勾善淼， 吳河水

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 胰腺外科， 武漢 430022)

胰腺癌根治術淋巴結清掃范圍的發(fā)展歷程

勾善淼， 吳河水

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 胰腺外科， 武漢 430022)

胰腺癌是所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤中患者預后情況最差的之一，總體5年生存率僅約5%，即使進行了根治性切除，患者5年生存率也僅為20%左右。復發(fā)和轉移是影響胰腺癌患者術后生存的最關鍵因素，其中易發(fā)生淋巴結轉移是胰腺癌的重要特點，因而淋巴結的清掃范圍一直是胰腺癌根治術的一個熱點問題。對胰腺癌根治術淋巴結清掃范圍的歷史與現(xiàn)狀進行了總結，認為規(guī)范化的淋巴結清掃是改善胰腺癌術后患者預后的關鍵因素之一。

胰腺腫瘤； 淋巴結切除術； 外科手術

胰腺癌發(fā)生率在全國范圍內位居所有惡性腫瘤的前10位。在美國，每年罹患胰腺癌的患者約45 000例，其發(fā)病率在男女惡性腫瘤患者中分別位居第10與第9位[1]；在我國，雖然胰腺癌發(fā)生率低于美國，但由于人口基數(shù)較大，每年罹患胰腺癌的患者仍高達90 000例，患病人數(shù)遠超美國，其發(fā)病率在男女惡性腫瘤患者中分別位居第10與第12位[2]。胰腺腫瘤惡性程度極高，盡管付出了諸多努力，但近年在治療效果方面所取得的進展卻微乎其微，總體5年生存率仍然徘徊在5%左右，目前已成為預后最差的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。迄今為止，外科手術仍是胰腺癌唯一有治愈可能的治療方式，但由于特殊的解剖部位及腫瘤自身的生物學行為特點，胰腺癌術后易復發(fā)或轉移，患者術后中位生存期僅為18～25個月[3-6]。由于復發(fā)和轉移是影響胰腺癌患者術后生存的最關鍵因素，且易發(fā)生淋巴結轉移是胰腺癌的重要特點，因而淋巴結清掃范圍一直是胰腺癌根治術的一個熱點問題。胰體尾癌因周圍解剖結構與淋巴回流相對簡單，爭議較少；但胰頭癌周圍解剖結構與淋巴回流均較復雜，故胰十二指腸切除術的淋巴結清掃范圍爭議較大[7]?？傮w而言，外科醫(yī)生對胰腺癌手術淋巴結清掃范圍的研究經歷了“探索性嘗試-經驗總結(回顧性研究)-結論驗證(前瞻性研究)-達成共識(胰腺癌根治術應實施標準的淋巴結清掃)”的過程，但目前仍存在一定爭議。本文就胰腺癌手術，特別是胰十二指腸切除術的淋巴結清掃范圍進行簡單的歷史回顧與現(xiàn)狀探討。

1 擴大淋巴結清掃的探索與經驗總結階段

盡管之前也有個別關于胰腺癌根治術淋巴結清掃范圍擴大的報道，但較大規(guī)模的研究主要始于20世紀80年代。在20世紀80年代至21世紀初的20余年間，日本、歐美以及我國的學者進行了多項回顧性及前瞻性的隊列研究，其中以日本學者所做的研究納入病例最多、影響最大。這些研究對淋巴結的分組多采用日本胰腺學會(Japanese Pancreas Society，JPS)第1版標準[8]，將幽門旁、胰頭上方、膽總管周圍、胰十二指腸前方、胰十二指腸后方、胰頭下方以及腸系膜上靜脈周圍淋巴結定義為第1站淋巴結；將胰體上方、胰體下方、結腸中動脈周圍、肝總管周圍、腹腔干周圍以及腹主動脈周圍淋巴結定義為第2站淋巴結。這些研究將清掃至第1站淋巴結定義為標準清掃，將清掃至第2站淋巴結定義為擴大清掃。其中以Ishikawa等[9]和Manabe等[10]的研究較具有代表性。Ishikawa等[9]研究數(shù)據(jù)顯示，標準淋巴結清掃組(37例)患者的3年生存率為13%，而擴大淋巴結清掃組(22例)患者的3年生存率為38%，其中存在周圍淋巴結侵犯的患者進行標準淋巴結清掃后3年生存率為0，而進行擴大淋巴結清掃后3年生存率為27%。Manabe等[10]研究結果顯示，進行擴大淋巴結清掃患者的5年生存率為33.4%，其中Ⅰ/Ⅱ期患者的5年生存率為46.4%，Ⅲ/Ⅳ期患者5年生存率為20.7%；而對照組2年生存率僅為5.4%，3年生存率為0，其中Ⅰ/Ⅱ期患者的2年生存率為16.7%，3年生存率為0，Ⅲ/Ⅳ期患者2年生存率為3.2%，3年生存率為0。在這些研究中，擴大淋巴結清掃較標準淋巴結清掃顯示出巨大的優(yōu)勢，因而擴大淋巴結清掃成為胰腺癌手術的熱點，越來越多的醫(yī)院開始嘗試擴大淋巴結清掃的胰腺癌手術。然而，此后的研究少有能重復上述行擴大淋巴結清掃者預后優(yōu)于標準淋巴結清掃者的結果[11-12]。

2 擴大淋巴結清掃的療效驗證階段

一方面由于胰腺癌根治術擴大淋巴結清掃的研究均為回顧性研究，從方法學角度來講研究質量較差，循證等級低，作為指導臨床治療的證據(jù)效力不足；另一方面由于各項研究的結果也存在顯著差異，故外科醫(yī)生在20世紀末開始嘗試開展前瞻性研究，其中有多項為隨機對照研究，以期驗證前期研究的結果。這些研究主要在歐美國家開展，尤以美國霍普金斯醫(yī)院Yeo等[13-14]開展的研究納入患者最多，影響最大。Yeo等[13-14]分別于1999年、2002年在外科學年鑒發(fā)表了其研究結果。該研究始于1996年，將標準淋巴結清掃范圍定義為胰十二指腸前方淋巴結、胰十二指腸后方淋巴結、肝十二指腸韌帶近側淋巴結與腸系膜上靜脈右側淋巴結，而擴大淋巴結清掃則切除更多的胃(30%～40%)、清除沿胃右動脈和胃網膜右動脈的大小網膜內淋巴結、清除右腎門至腹主動脈左側淋巴結、清除門靜脈-腸系膜上靜脈周圍淋巴結至腸系膜下動脈發(fā)出平面的淋巴結。該研究共納入294例患者，其中148例進行了擴大淋巴結清掃，146例進行了標準淋巴結清掃。研究結果顯示，擴大淋巴結清掃組患者較標準淋巴結清掃組在術后生存方面并無優(yōu)勢，反而手術相關并發(fā)癥發(fā)生率更高，生活質量更差。其他隨機對照研究[15-17]包括一項日本的研究結果與該研究一致，均不支持擴大淋巴結清掃在長期生存方面優(yōu)于標準淋巴結清掃的結論。因此，2003年JPS對胰頭癌淋巴結分組進行了修訂[18]，將原定義為第1站的腸系膜上動脈周圍淋巴結、部分肝十二指腸韌帶周圍淋巴結定義為第2站淋巴結，將原定義為第2站的腹腔干及主動脈旁淋巴結定義為第3站淋巴結。根據(jù)新的JPS淋巴結分組標準，原第1站淋巴結切除即已達到第2站淋巴結切除，而原第2站淋巴結切除已達第3站淋巴結切除。該標準的修訂反映了日本學者對擴大淋巴結清掃的反思與改進。在這個階段，胰腺癌根治術的淋巴結清掃理念開始由“擴大”向“標準”轉變。

3 淋巴結清掃范圍共識達成階段

經歷了對胰腺癌根治術淋巴結清掃擴大化的探索過程，盡管對于某些具體的淋巴結是否應該清掃仍存在爭議，但外科學界基本上達成了胰腺癌根治術應進行“標準”而非“擴大”淋巴結清掃的共識，這也在近年發(fā)表或修訂的臨床指南與共識中有所體現(xiàn)。

美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)胰腺癌指南[19]定義的胰十二指腸切除術標準淋巴結清掃范圍包括胰十二指腸前后、肝十二指腸韌帶右側及腸系膜上動脈右側的淋巴結，而擴大清掃還包括右側腎門至主動脈左側緣、左腎靜脈至腸系膜下動脈起始部的后腹膜組織。NCCN 指南[19]建議，除臨床研究外，建議僅行標準范圍的淋巴結清掃。

相比于NCCN胰腺癌指南[19]，形成于2013年的國際胰腺外科研究組(International Study Group for Pancreatic Surgery，ISGPS)共識[20]對胰腺癌根治術的淋巴結清掃范圍作了更為詳細的描述。在該共識中，對淋巴結的分組采用JPS第2版分組辦法(圖1)。對于胰十二指腸切除術的淋巴結標準清掃范圍達成以下共識：僅腸系膜上動脈右側淋巴結(No.14a，14b)應該清掃，不建議對腸系膜上動脈進行360°清掃，不建議清掃腹腔干周圍淋巴結(No.9)；應清掃胃十二指腸韌帶淋巴結至胃右動脈平面(No.5，6，8a，12)，對肝總動脈后淋巴結(No.8p)清掃不進行常規(guī)推薦；不建議清掃脾動脈(No.11)與胃左動脈(No.7)淋巴結；不建議清掃腹主動脈淋巴結(No.16)，盡管部分學者將左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(No.16b1)納入其切除平面，但ISGPS共識[20]對其清掃不進行常規(guī)推薦。綜上，將標準的淋巴結清掃范圍界定為幽門上及下淋巴結(No.5，6)、肝總動脈前上淋巴結(No.8a)、肝十二指腸韌帶淋巴結(No.12b1，12b2，12c)、胰頭后上及下淋巴結(No.13a～b)右側的腸系膜上動脈上方及右側淋巴結(No.14a～b)、胰頭前上及下淋巴結(No.17a～b)，而是否包括左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(No.16b1)、肝總動脈后淋巴結(No.8p)以及腹主動脈后方淋巴結未達成共識[21]。胰體尾切除淋巴結清掃歷來爭議較少，該共識將遠端胰腺切除術淋巴結清掃范圍定義為脾門淋巴結(No.10)、脾動脈(No.11) 和胰下淋巴結(No.18)。當腫瘤局限在胰體部時，可考慮清掃腹腔干周圍淋巴結(No.9)。對于超出上述清掃范圍者定義為擴大淋巴結清掃。基于循證醫(yī)學證據(jù)，共識不推薦擴大淋巴結清掃，僅建議專業(yè)化的研究中心嚴格按照標準，慎重選擇患者行擴大的切除手術進行臨床研究。

2014年，中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組發(fā)布了《胰腺癌診治指南(2014)》[22]，其中關于淋巴結清掃范圍的闡述基本與NCCN胰腺癌指南[19]和ISGPS共識[20]一致。

4 后共識階段的胰腺癌根治術淋巴結清掃

盡管胰腺癌根治術淋巴結清掃范圍已經初步達成共識，但并不意味著所有的胰腺癌根治術必須遵循共識所確定的淋巴結清掃范圍。第一，是否應常規(guī)清除肝總動脈后淋巴結(No.8p)與左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(No.16b1)尚無定論。本中心在進行胰頭癌根治術時選擇常規(guī)清掃二者，但從臨床證據(jù)上講，切除二者是否能使患者獲益的證據(jù)并不充足[23]，而從解剖學上肝總動脈后淋巴結(No.8p)與左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(No.16b1)是胰頭區(qū)域重要的回流淋巴結。從手術方式上來講，本中心在實施胰腺癌根治術時遵循整塊切除(en-bloc切除)與解剖性切除原則。在實施胃十二指腸韌帶解剖時，本中心先打開胃十二指腸前方結締組織，向上分離肝總動脈前上淋巴結(No.8a)，繼而從肝總動脈后方將其牽向下方，此時切除肝總動脈后淋巴結(No.8p)較之在肝總動脈后淋巴結(No.8p)與肝總動脈前上淋巴結(No.8a)間切斷更符合解剖性切除與整塊切除原則。與此類似的，在切除過程中翻起十二指腸與胰頭腫塊時，本中心一并切除腹膜后結締組織與左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(No.16b1)。第二，同一個亞解剖部位(胰頭、胰體、胰尾)的腫瘤仍然存在解剖位置的差異，從而發(fā)生轉移的淋巴結也存在差異，比如位于鉤突的胰頭癌更容易發(fā)生腹主動脈周圍淋巴結(No.16)轉移，而同一亞解剖部位的不同亞型的胰腺癌是否應執(zhí)行同一淋巴結清掃標準也尚無定論。第三，按共識所確定的淋巴結清掃范圍進行胰腺癌根治術，患者預后依然很差?？紤]到上述問題，在較大的醫(yī)學中心仍需探索更佳的胰腺癌根治術淋巴結清掃范圍。必須要指出的是，整塊切除是胰腺癌根治術首先要遵循的原則，淋巴結清掃最好在整塊切除的過程中同時完成，而不建議在切除腫瘤后再實施淋巴結清掃。近年有學者[24]提出胰十二指腸全系膜切除的概念，其核心內容即為整塊切除。

圖1 JPS第2版胰腺周圍淋巴結分組示意圖[18]No.5：幽門上淋巴結；No.6：幽門下淋巴結；No.7：胃左動脈旁淋巴結；No.8a：肝總動脈前上淋巴結；No.8p：肝總動脈后淋巴結；No.9：腹腔干周圍淋巴結；No.10：脾門淋巴結；No.11p：脾動脈近端淋巴結；No.11d：脾動脈遠端淋巴結；No.12a：肝固有、肝總動脈旁淋巴結；No.12b：膽總管旁淋巴結；No.12p：門靜脈后方淋巴結；No.12c：膽囊管旁淋巴結；No.13a：胰頭后上淋巴結；No.13b：胰頭后下淋巴結；No.14a：腸系膜上動脈上方淋巴結；No.14b：腸系膜上動脈右側淋巴結；No.14c：腸系膜上動脈下方淋巴結；No.14p：腸系膜上動脈近端淋巴結；No.14d：腸系膜上動脈遠端淋巴結；No.15：結腸中動脈旁淋巴結；No.16：腹主動脈旁淋巴結；No.17a：胰頭前上淋巴結；No.17b：胰頭前下淋巴結；No.18：胰下淋巴結

5 結語

胰腺癌根治術淋巴結清掃范圍由“擴大”到“標準”的歷史反映了外科醫(yī)生對胰腺癌生物學行為認識與追求療效進步的過程與努力，共識的達成也有賴于外科醫(yī)生的不懈探索。在前指南與共識時代，由于缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)與指南共識指導，胰腺癌根治術的淋巴結清掃范圍往往以個人經驗為主導，經常以源于個案的成功或失敗的經驗作為取舍標準，從而導致了治療效果差異極大。指南與共識的達成使得外科醫(yī)生在面對胰腺癌淋巴結清掃范圍時有章可循，從而提高胰腺癌的治療效果。但迄今為止在現(xiàn)有指南和共識指導下的療效尚不能令人滿意，關于淋巴結清掃范圍的共識仍需進一步發(fā)展與完善。

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引證本文：GOU SM, WU HS. Developmental history of the extent of lymph node dissection in pancreatic cancer surgery[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 57-60. (in Chinese) 勾善淼， 吳河水. 胰腺癌根治術淋巴結清掃范圍的發(fā)展歷程[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 57-60.

(本文編輯：葛 俊)

Developmental history of the extent of lymph node dissection in pancreatic cancer surgery

GOUShanmiao,WUHeshui.

(DepartmentofPancreaticSurgery,UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

Pancreatic cancer is one of the digestive malignant tumors with the worst prognosis and has an overall 5-year survival rate as low as 5%. Even though radical resection is performed, the 5-year survival rate is only about 20%. Recurrence and metastasis are the most important influencing factors for the postoperative survival of patients with pancreatic cancer. Lymph node metastasis is an important feature of pancreatic cancer, and the extent of lymph node dissection has always been a hot topic in radical surgery for pancreatic cancer. This article summarizes the history and current status of the extent of lymph node dissection in pancreatic cancer and points out that standardized lymph node dissection is a key factor for improving patients′ prognosis after pancreatic cancer surgery.

pancreatic neoplasms； lymph node excision； surgical procedures， operative

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.012

2016-09-19；

2016-10-21。

勾善淼(1981-)，男，副教授，副主任醫(yī)師，博士，主要從事胰腺疾病的基礎與臨床研究。

吳河水，電子信箱：heshuiwu@163.com。

R735.9

A

1001-5256(2017)01-0057-04