虞曉瀟 沈維維

前置胎盤是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的重要原因，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，易危及母嬰生命［1］。目前剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤最有效的手段，但因子宮下段肌肉組織較薄，收縮力較差，使得附著在該處的胎盤無法完全剝離，導(dǎo)致子宮下段組織無法有效收縮，故難以對(duì)胎盤剝離面的血竇進(jìn)行壓迫止血，產(chǎn)后出血發(fā)生率高，且出血多難以控制［2］。產(chǎn)后出血是引發(fā)產(chǎn)婦死亡的主要原因，因此積極有效地采取合理的措施預(yù)防與及時(shí)處理產(chǎn)后出血有助于改善母嬰結(jié)局。研究證實(shí)，卡前列素氨丁三醇在治療產(chǎn)后出血方面效果明顯［3］。Bakri球囊是專為宮腔形狀設(shè)計(jì)的雙球囊結(jié)構(gòu)，能對(duì)宮腔進(jìn)行廣泛壓迫，從而起到有效止血的作用［4］。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的情況下對(duì)本院收治的前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分別給予了Bakri球囊填塞聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療以及胎盤剝離面子宮局部縫合聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月在本院分娩的62例前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表將其分成兩組，每組各31例。觀察組年齡26～34歲，平均（28.5±4.7）歲；孕周33～41周，平均（37.4±1.5）周；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；中央型21例，部分性6例，邊緣性4例。對(duì)照組年齡24～35歲，平均（28.1±5.2）歲；孕周34～41周，平均（37.6±1.3）周；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；中央型24例，部分性5例，邊緣性2例。兩組資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，并擬行剖宮產(chǎn)。（2）非兇險(xiǎn)性前置胎盤。（3）產(chǎn)前血凝正常，血紅蛋白（Hb）＞8.0g/L。（4）無妊娠合并癥或并發(fā)癥。（5）對(duì)此次研究知情，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胃潰瘍、哮喘、青光眼及嚴(yán)重過敏體質(zhì)等前列醇用藥禁忌癥。（2）存在妊娠合并癥或并發(fā)癥。

1.3 方法 兩組均給予剖宮產(chǎn)終止妊娠，在胎兒娩出后于子宮體部注射20U縮宮素，并給予10U縮宮素靜脈滴注。在此基礎(chǔ)上觀察組給予Bakri球囊填塞聯(lián)合卡前列素氨丁三醇（廠家：Pharmacia & Upjohn Company）治療，對(duì)照組給予胎盤剝離面子宮局部縫合聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療。（1）Bakri球囊填塞：剖宮產(chǎn)術(shù)中部分縫合切口后，將Bakri球囊引流管自宮腔塞入陰道內(nèi)，將球囊置于宮腔內(nèi)，由助手將球囊引流管牽至陰道外，并往球囊中注入100～300ml生理鹽水，最高≤500ml。于術(shù)后8～24h將球囊取出。（2）卡前列素氨丁三醇：在胎盤娩出后給予250μg卡前列素氨丁三醇肌肉注射，若剝離面持續(xù)出血，觀察15min后再次使用，但卡前列素氨丁三醇總劑量應(yīng)＜2mg。兩組患者若在采取上述治療措施后仍不能有效止血的，考慮行子宮切除術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、住院時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。出血量統(tǒng)計(jì)采用稱重法+容積法，即失血量（ml）=［胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）］/1.05（血液比重g/ml）+使用吸引器吸引入吸引瓶的血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。

表1 兩組治療效果比較（

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2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組患者都有輕微腹脹感，但均能耐受，Bakri球囊取出后腹脹癥狀隨之緩解，無需進(jìn)行特殊處理。對(duì)照組患者則出現(xiàn)10例消化道反應(yīng)，6例惡心嘔吐，3例腹瀉，但癥狀均較輕微，無需特殊處理可自行緩解。

3 討論

前置胎盤是孕晚期較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是引起產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的主要原因。產(chǎn)后出血可引發(fā)感染、休克乃至死亡，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全［5］。因此采取有效的措施積極預(yù)防及治療前置胎盤產(chǎn)后出血對(duì)改善母嬰預(yù)后具有重要意義?？s宮素、局部縫合、動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等是目前常用的治療產(chǎn)后出血的方法，危急時(shí)刻則可通過子宮切除有效止血，但子宮切除術(shù)由于切除了生殖器官，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的心理及生理功能，并使產(chǎn)婦喪失生育功能。縮宮素在收縮子宮平滑肌方面效果明顯，但半衰期較短，代謝迅速，對(duì)于子宮下段及宮頸的作用弱。局部縫扎存在止血不徹底的風(fēng)險(xiǎn)。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)產(chǎn)后出血的止血效果并不理想，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎盡管能止血，但費(fèi)用較高，且對(duì)操作技術(shù)要求較高。本研究采用的是宮腔球囊填塞聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療，內(nèi)外同時(shí)加壓促使子宮收縮，促進(jìn)血竇閉合，減少甚至阻斷出血，該聯(lián)合治療方案對(duì)于子宮下段收縮差的前置胎盤患者尤為適用，止血效果明顯。

Bakri球囊是一種特殊的球囊填塞方法，其用于產(chǎn)后出血中的原理在于Bakri球囊在輸入生理鹽水膨脹后能填塞壓迫宮腔，增加宮腔內(nèi)壓力，使子宮內(nèi)壁受壓，并壓迫子宮螺旋動(dòng)脈［6］。膨脹后的球囊還可壓迫并擴(kuò)張子宮內(nèi)腔，從而刺激子宮內(nèi)壁，同時(shí)反射性誘發(fā)子宮收縮。此外，該球囊填塞法中雙球囊設(shè)計(jì)可避免球囊由于過度充盈導(dǎo)致破裂，導(dǎo)管排水孔的設(shè)計(jì)也可減少血塊堵塞導(dǎo)管的可能。Bakri球囊引流管能對(duì)宮腔內(nèi)液體進(jìn)行引流，可監(jiān)測(cè)球囊放置后可能出現(xiàn)的繼續(xù)出血的情況。球囊填塞目前被認(rèn)為是創(chuàng)傷最小、止血最為迅速的止血方法。為提高Bakri球囊使用的安全性及有效性，在使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：剖宮產(chǎn)術(shù)中使用Bakri球囊時(shí)患者可取膀胱截石位，以便于操作；成功放置球囊后，陰道后穹窿宜填塞碘伏紗布，尤其是有陰道分娩史的產(chǎn)婦，紗布的填塞能避免球囊脫落；放置球囊后仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，注意宮底位置，避免發(fā)生引流管堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致積血存留在宮腔內(nèi)而出現(xiàn)陰道流血顯著減少的假象；一旦發(fā)現(xiàn)出血增多需立即進(jìn)行處理，避免發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，危及生命。

卡前列素氨丁三醇是強(qiáng)有力的宮縮劑，注射后約3min即可起效，30min可達(dá)高峰，且作用時(shí)間維持可達(dá)2h。但在使用卡前列素氨丁三醇時(shí)需注意使用劑量應(yīng)控制在2mg以內(nèi)，合并嚴(yán)重心肝腎、癲癇、哮喘的患者須禁用?？ㄇ傲兴匕倍∪加捎跁?huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生一定的刺激，故會(huì)引發(fā)嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，也會(huì)造成血管平滑肌收縮，引發(fā)一過性血壓升高等。本資料中采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合Bakri球囊宮腔填塞后，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后2h出血量、術(shù)后24h出血量、住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著降低。

［1］ 周月華．卡前列素氨丁三醇聯(lián)合宮腔紗條填塞法治療兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床療效．中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(8):41-43．

［2］ 諶雯麗．子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)孕婦前置胎盤中晚孕引產(chǎn)時(shí)出血的影響．浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(9):1686-1688．

［3］ Sahhaf F, Abbasalizadeh S, Ghojazadeh M, et al． Comparison effect of intravenous tranexamic acid and misoprostol for postpartum haemorrhage． Niger Med J, 2014, 55(4): 348-353．

［4］ 趙得雄,張建青,謝玲,等．止血帶聯(lián)合子宮填塞球囊導(dǎo)管壓迫止血在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用觀察．山東醫(yī)藥,2015,55(24):43-44．

［5］ Makino S, Tanaka T, Yorifuji T, et al． Double vertical compression sutures: A novel conservative approach to managing post-partum haemorrhage due to placenta praevia and atonic bleeding． Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2012,52(3): 290-292．

［6］ 金海英,梁敏洪,馮惠慶,等．Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管聯(lián)合卡貝縮宮素及卡前列素氨丁三醇預(yù)防前置胎盤產(chǎn)后出血療效的評(píng)價(jià)．中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2016,8(6):38-40．