謝 驍

研究發(fā)現(xiàn)在初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中，每12個(gè)患者中有1個(gè)因胃腸道癥狀就診，其中30%的患者伴有抑郁障礙或焦慮障礙［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項(xiàng)涉及14個(gè)國(guó)家多中心調(diào)查顯示，在綜合醫(yī)院就診的患者中符合情緒障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)為24%，醫(yī)生的平均識(shí)別率為48.9%，在我國(guó)的識(shí)別率僅為15.9%［2-3］。研究顯示，在綜合醫(yī)院就診的患者常見(jiàn)三大軀體主訴為：疼痛（52%），胃腸道癥狀（25%），疲勞和精力缺乏（17%）［4］。本文就以胃腸道癥狀為主訴抑郁焦慮患者和無(wú)胃腸道癥狀抑郁焦慮的患者特點(diǎn)和治療等進(jìn)行對(duì)照。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將就診于湖州市第三人民醫(yī)院心理科（簡(jiǎn)稱湖州三院），無(wú)胃腸道癥狀的抑郁焦慮者設(shè)為A組，以胃腸道癥狀為主訴，就診于本院消化內(nèi)科，并診斷為腸易激綜合征（IBS），療效不理想而轉(zhuǎn)診至湖州三院就診者設(shè)為B組。A組36例，男12例，女24例；年齡 35～56 歲，平均年齡（40.6±10.2）歲。病程 0.5～3.0年，平均（1.6±1.2）年。B組42例，男15例，女27例；年齡46～69歲，平均年齡（52.8±9.4）歲。病程3～12年，平均（5.3±4.8）年。兩組患者性別比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P＞0.05）。B 組年齡、病程均大于（長(zhǎng)于）A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.52，t=4.51，P＜0.01）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩組患者在湖州三院就診當(dāng)天漢密頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)定≥17分，且漢密頓焦慮量表（HAMA-14）評(píng)定≥14分［6］。（2）經(jīng)精神科副主任醫(yī)師以上檢查，認(rèn)為同時(shí)符合ICD-10抑郁癥或焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。（3）患者性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病者。（2）具有嚴(yán)重自殺、自傷意念或有行為者。（3）有藥物或精神活性物質(zhì)濫用史者。（4）既往無(wú)帕羅西汀過(guò)敏史。

1.2 方法 本研究為前瞻性開(kāi)放型臨床對(duì)照研究，全程為6周。研究期間禁止使用除帕羅西汀以外的抗抑郁、抗焦慮藥物，抗精神病藥及對(duì)抑郁焦慮有治療作用的心理治療，對(duì)胃腸道癥狀有治療作用的藥物。有睡眠障礙者允許使用唑吡坦5～10mg/d，時(shí)間＜1周。患者自愿參加本研究，簽署書(shū)面知情同意書(shū)，可隨時(shí)退出研究。兩組患者均在入院后次日口服帕羅西汀10mg。3d后根據(jù)患者個(gè)體情況逐漸將帕羅西汀增加至治療劑量，規(guī)定帕羅西汀在早餐后1次頓服。

1.3 療效及副反應(yīng)評(píng)定 兩組患者入組時(shí)進(jìn)行基線HAMD-17、HAMA-14評(píng)定，治療后第1、2、4、6周末復(fù)評(píng)HAMD-17、 HAMA-14評(píng)定。療效以HAMD-17、HAMA-14總分減分≥50%為有效、≤49%為無(wú)效，總分得分≤7為治愈［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組第6周末帕羅西汀劑量30～40mg/d，平均（32.8±8.3）mg/d。B組第6周末帕羅西汀劑量30～40mg/d，平均（34.6±7.7）mg/d。A組使用唑吡坦24 例，時(shí)間 3～7d，平均（4.6±2.1）d。劑量 5～10mg/d，平均（6.1±2.2）mg/d。B組使用唑吡坦30例，時(shí)間3～7d，平均（4.4±2.6）d，劑量 5～10mg/d，平均（6.2±2.5）mg/d。兩組患者使用帕羅西汀劑量、唑吡坦人數(shù)、時(shí)間、劑量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 兩組治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較（

表1 兩組治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較（

注：與A組HAMD（t1）、HAMA（t2）得分比較，*P＜0.05；兩組組內(nèi)與入組基線時(shí)HAMD、HAMA 得分比較，#P＜0.05

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2.2 療效 A組治愈21例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效5例，A組有效率86.11%。B組治愈15例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效15例，B組有效率64.29%。A組治愈率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng) A組患者治療過(guò)程中發(fā)生惡心、厭食13例次，便秘5例次，頭痛（頭暈）10例次。B組患者治療過(guò)程中發(fā)生惡心、厭食16例次，便秘9例次頭痛（頭暈）14例次。兩組惡心、厭食、便秘、頭痛（頭暈）的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.04、0.24、1.00，P＞0.05）。無(wú)因副反應(yīng)而退出研究者。

3 討論

本資料中兩組患者在治療第1周末，A組HAMD、HAMA降分比B組快，而且這種趨勢(shì)一直持續(xù)至研究結(jié)束。組內(nèi)比較，A組患者治療后第1周末HAMD、HAMA評(píng)分比入組時(shí)基線得分有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而B(niǎo)組患者治療后第1周末HAMD、HAMA評(píng)分與入組時(shí)基線得分比較下降不明顯（P＞0.05），在治療后第2周末HAMD、HAMA評(píng)分差異明顯，這種趨勢(shì)一直持續(xù)至研究結(jié)束（P＜0.01，P＜0.05）。提示無(wú)胃腸道癥狀的抑郁焦慮患者不但癥狀好轉(zhuǎn)快于有胃腸道癥狀的抑郁焦慮患者，而且起效也快于有胃腸道癥狀的抑郁焦慮者。另外，A組治愈率高于B組（P＜0.05）。兩組常見(jiàn)的副反應(yīng)均為惡心、厭食、便秘、頭痛（頭暈），且輕微。

作者認(rèn)為，有胃腸道癥狀的抑郁焦慮者癥狀好轉(zhuǎn)慢于無(wú)胃腸道癥狀的抑郁焦慮者，而且療效相對(duì)較差?？赡芎鸵韵乱蛩赜嘘P(guān)：（1）因胃腸道癥狀明顯而影響患者的就醫(yī)行為，反復(fù)多處就診于綜合醫(yī)院的各個(gè)科室，久治無(wú)效，從某程度上使患者的心理負(fù)擔(dān)加重，病情變的復(fù)雜，治療難度增加。（2）綜合醫(yī)院醫(yī)生（消化科醫(yī)生）對(duì)于抑郁和焦慮障礙的正確識(shí)別率較低，當(dāng)然這也和此類(lèi)患者的疾病行為特點(diǎn)有關(guān)，患者得不到及時(shí)正確的診斷和有效的治療，從而增加治療難度影響了療效。

如何提高消化內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁和焦慮障礙的正確識(shí)別，作者認(rèn)為：（1）在診療過(guò)程中不但應(yīng)重視患者的軀體癥狀，同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者的心理（情緒）癥狀。（2）如果發(fā)現(xiàn)臨床癥狀和體征不相符時(shí)，應(yīng)高度懷疑患者是否存在心理（情緒）問(wèn)題。（3）發(fā)現(xiàn)患者存在心理（情緒）問(wèn)題，可使用綜合醫(yī)院抑郁焦慮量表（HAD）對(duì)患者進(jìn)行自評(píng)，如果HAD＞9分，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至專(zhuān)業(yè)心理科或精神科醫(yī)生使用HAMD和（或）HAMA進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)。（4）對(duì)那些經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間正規(guī)治療而療效不理想的IBS患者，有必要請(qǐng)專(zhuān)業(yè)心理科或精神科醫(yī)生會(huì)診，以排除是否存在抑郁和焦慮障礙的可能，使患者能夠得到及時(shí)有效的治療。

［1］ 張玲,張嵐,何燕玲,等．綜合醫(yī)院消化科門(mén)診抑郁焦慮障礙患者的主訴特點(diǎn)．中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2012,21(5):414-416．

［2］ Mussell M,Kroenke K,Spitzer R,et al．Gastrointestinal symptoms in primary care:Prevalence and association with depression and anxiety．Psychosom Res,2008,64(6):605-612．

［3］ 肖世富,嚴(yán)和駿,陸余芬,等．世界衛(wèi)生組織初級(jí)保健病人心理障礙合作研究的上海樣本結(jié)果．中華精神科雜志,1997,30(2):90-94．

［4］ 季建林,趙梅,王崇順．抑郁門(mén)診患者軀體主訴及療效比較．中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005,14(10):892-896．

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)編．中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)．第三版．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:87-88．