劉 瑩,陳 霞,葉 斌,盧雅麗,殷麗萍,羅 寧

益肩操在腦卒中肩痛病人居家康復(fù)中的應(yīng)用效果

劉 瑩,陳 霞,葉 斌,盧雅麗,殷麗萍,羅 寧

[目的]觀察益肩操在腦卒中肩痛病人居家康復(fù)中的應(yīng)用效果。[方法]將60例腦卒中偏癱出院病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組病人按常規(guī)方法進(jìn)行康復(fù)鍛煉,觀察組進(jìn)行益肩操居家康復(fù)訓(xùn)練,每次15 min～25 min,每日2次,共8周。比較兩組治療前后上肢肩關(guān)節(jié)疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)、肌力、肌張力及肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)范圍和改良Barthel指數(shù)(MBI)。[結(jié)果]治療8周后兩組病人NRS評(píng)分、肌力、肌張力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及MBI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]益肩操在居家康復(fù)訓(xùn)練中可以恢復(fù)腦卒中偏癱病人的上肢功能,減少后遺癥,提高病人生存質(zhì)量,減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

腦卒中;益肩操;肩痛；居家康復(fù);康復(fù)護(hù)理

腦卒中偏癱病人上肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙是康復(fù)治療的難點(diǎn)[1]。相關(guān)研究表明,在經(jīng)過一定相關(guān)的檢查后,能夠區(qū)分開有潛在恢復(fù)能力的病人,指導(dǎo)醫(yī)生、病人進(jìn)行有針對(duì)性的治療[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道約有85%的腦卒中病人在急性期存在上肢功能障礙[3-4],即使經(jīng)康復(fù)治療后,也僅有5%～20%的病人可以不同程度地恢復(fù)上肢功能[5-6],但由于醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)因素、保險(xiǎn)額度等問題,病人不能長期住院康復(fù)。出院后,因目前國內(nèi)大部分社區(qū)沒有康復(fù)機(jī)構(gòu)或未開展家庭康復(fù)訓(xùn)練,病人及家屬缺乏住院期間訓(xùn)練的主動(dòng)性與積極性[7],同時(shí)缺少督促和指導(dǎo),病人難以準(zhǔn)確有計(jì)劃地完成家庭康復(fù)訓(xùn)練,易發(fā)生誤用綜合征,加重功能障礙和異常模式,阻礙病人的康復(fù)進(jìn)程[8-9],甚至使許多仍具有恢復(fù)潛力的病人殘疾加重。本課題是結(jié)合功能訓(xùn)練參照骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)、康復(fù)護(hù)理學(xué)等?？谱o(hù)理技術(shù),運(yùn)用神經(jīng)生理學(xué)療法中PNF技術(shù)(本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn))、Bobath療法及常規(guī)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)中肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及擠壓牽伸技術(shù),編制了一套針對(duì)腦卒中后肩痛的益肩操,能有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),提高病人上肢功能及日常生活活動(dòng)能力(ADL),效果滿意,并成功申請(qǐng)了著作專利權(quán)(滬作登字2015-A-00540064號(hào)),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年4月—2016年6月在我院康復(fù)出院的腦卒中偏癱病人60例作為研究對(duì)象,均符合第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有病人均經(jīng)臨床、頭顱CT或MRI確診為腦卒中;②上肢下垂時(shí)病人主觀感到肩部不適或疼痛,并進(jìn)行疼痛分級(jí)評(píng)定；③肌力評(píng)定為2級(jí)～4級(jí)的偏癱病人；④年齡40歲～75歲，病情穩(wěn)定,經(jīng)評(píng)估可以耐受康復(fù)操鍛煉;⑤居住在上海,便于后期上門隨訪;⑥受試者知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)不清、嚴(yán)重失語病人;②單側(cè)忽略癥病人;③有精神障礙的病人;④患病前有明顯關(guān)節(jié)疾病的病人;⑤心肺功能嚴(yán)重不足病人;⑥同時(shí)接受其他針對(duì)性治療,可能會(huì)干擾療效觀察者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各30例。觀察組：男16例，女14例；年齡58.1歲±13.8歲。對(duì)照組：男14例，女16例；年齡56.7歲±15.2歲。兩組病人性別、年齡、病程、偏癱側(cè)別、腦卒中類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 康復(fù)方法 針對(duì)腦卒中后肩痛的病因分析,兩組受試病人均給予正確的良肢位擺放，以防止因不良生活姿勢對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面影響,住院期間兩組病人給予同樣的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 對(duì)照組 出院后接受常規(guī)康復(fù)鍛煉方式,包括良肢位擺放、生活指導(dǎo)等,定期隨訪及功能評(píng)定。①健側(cè)臥位時(shí)的擺放法:病人的頭下給予舒適的軟枕,胸前放一軟枕，患肩充分前伸,患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展,腕、指關(guān)節(jié)伸展放在枕上,掌心向下。②患側(cè)臥位擺放法:病人的頭下給予合適高度的軟枕,軀干稍向后旋轉(zhuǎn),后背用枕頭支撐?；急矍吧?前臂外旋,將患肩拉出以避免受壓和后縮。手指伸展,掌心向上,手中不應(yīng)放置任何東西,以免誘發(fā)抓握反射而強(qiáng)化患側(cè)手的屈曲痙攣。健側(cè)上肢放在身上或后邊的軟枕上,避免放在身前,以免因帶動(dòng)整個(gè)軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮。③仰臥位擺放法:患側(cè)的肩關(guān)節(jié)下方要墊一個(gè)厚軟墊,使肩部上抬前挺,以防肩胛骨向后攣縮,患側(cè)上臂外旋稍外展,肘、腕關(guān)節(jié)伸直,掌心朝上,手指伸直并分開,整個(gè)患側(cè)上肢放置于枕頭上。④坐位擺放法:病人坐位時(shí),背后給予多個(gè)軟枕墊實(shí),使脊柱伸展,達(dá)到直立坐位的姿勢,患側(cè)上肢抬高,放置于軟枕上,有條件的可給予一個(gè)橫過床的可調(diào)節(jié)桌子,桌上放一軟枕,讓病人的上肢放在上面。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上于出院前對(duì)病人及家屬進(jìn)行一對(duì)一益肩操鍛煉指導(dǎo)并能掌握。出院后益肩操鍛煉每日2次,每次15 min～25 min。先由病人家屬固定1名在旁觀看,護(hù)士邊操作邊講解,再逐漸過渡到由家屬協(xié)助或病人自主鍛煉,課題組成員在旁觀看,直至病人或家屬完全掌握為止。肌力1級(jí)～2級(jí)的病人由健手協(xié)助患肢完成,3級(jí)～4級(jí)者用患肢主動(dòng)完成。活動(dòng)范圍及程度循序漸進(jìn),但不做超越病人關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的強(qiáng)制性活動(dòng)。①取站立位或坐位,患側(cè)肩肘關(guān)節(jié)屈曲,盡力觸摸患側(cè)肩胛岡?；紓?cè)上臂盡可能地貼近耳朵,肱骨的后面指向前方(可用健手抓住患肢肘部),最大限度地屈曲肩關(guān)節(jié),持續(xù)1 min。②取站立位,雙腿分開與肩同寬,雙手下壓桌面或健手固定患肢,肘關(guān)節(jié)單點(diǎn)支撐,身體前傾,擠壓腕、肘、肩3個(gè)關(guān)節(jié)。此動(dòng)作持續(xù)3 min～5 min(等長收縮訓(xùn)練)，能緩解疼痛,增強(qiáng)肌力,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③取站立位,病人身體面對(duì)墻壁并保持一定距離,雙腿分開與肩同寬站立,用健手固定患手手掌或肘關(guān)節(jié),整個(gè)身體向墻靠壓,達(dá)到擠壓肩關(guān)節(jié)、牽伸軀干的效果。此動(dòng)作持續(xù)3 min～5 min。④對(duì)角線練習(xí):取坐位,健手握住患手往健側(cè)上方緩慢牽拉到病人能忍受的程度;健手握住患手往患側(cè)下方方向伸展,健手盡可能伸直;健手握住患手往患側(cè)上方方向牽伸;健手握住患手往健側(cè)下方方向牽拉。以上練習(xí)患手最后到達(dá)的位置都必須要越過身體正中線,每個(gè)動(dòng)作持續(xù)1 min～2 min,可以起到牽拉、誘發(fā)并增強(qiáng)肌力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度作用。⑤病人雙手交叉緊握,上臂舉過頭,先取自然仰臥位牽拉肩關(guān)節(jié)周圍韌帶,繼而轉(zhuǎn)為患側(cè)臥位、俯臥位,擠壓患側(cè)關(guān)節(jié),加深關(guān)節(jié)牽拉。此動(dòng)作持續(xù)3 min～5 min,鍛煉病人自行翻身能力,同時(shí)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3 療效評(píng)定 兩組病人于干預(yù)前、出院后每周進(jìn)行復(fù)診功能評(píng)定,持續(xù)8周。①采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，0分～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇痛。②通過肌力檢查法測定病人肌力，0級(jí)為肌肉無收縮，5級(jí)為正常。③采用改良Ashworth量表測定病人肌張力，0級(jí)～4級(jí)代表不同程度的肌張力，0級(jí)表示肌張力不增加，4級(jí)表示僵直。④上肢活動(dòng)范圍(ROM)的測量：通過肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)旋、外旋進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍的測量。⑤采用Barthel指數(shù)表(MBI)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力比較，包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、上廁所、洗澡、穿脫衣服、大便控制、小便控制、平地行走、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移。0分～100分代表不同程度的病人自理能力。由同一位康復(fù)醫(yī)師完成所有評(píng)定。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

上肢在日常生活中起著非常重要的作用,它的功能恢復(fù)直接關(guān)系到病人能否回歸社會(huì)。國外有臨床研究表明腦卒中后肩痛與不恰當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)肩關(guān)節(jié)造成局部損傷和肌肉拉傷有一定的關(guān)系,并指出正確的康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作對(duì)肩痛的預(yù)防十分必要[11]。因此,出院后的居家康復(fù)是腦卒中病人康復(fù)乃至回歸社會(huì)過程中的另一個(gè)重要階段[12],是提高腦卒中病人上肢功能及能力的重要途徑。但目前肩痛病人居家康復(fù)知識(shí)嚴(yán)重缺乏,并且如果活動(dòng)不當(dāng)或不徹底,其殘疾率高達(dá)70%～80%[13],給病人及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān),因此積極開展新的治療措施應(yīng)用研究十分迫切。國外有關(guān)報(bào)道顯示：2003年美國在腦卒中方面的花費(fèi)高達(dá)510億美元,其中120多億花在了家庭護(hù)理[14]。目前,國內(nèi)康復(fù)病人最終的目的是恢復(fù)生活能力,實(shí)現(xiàn)自我照顧、回歸社會(huì)。但在腦卒中家庭康復(fù)治療中,能得到比較規(guī)范和系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練者僅占7.3%,想訓(xùn)練又不知如何去做的病人占71.1%[15]。通過對(duì)腦卒中肩痛病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)干預(yù),能預(yù)防、糾正肩痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高生活自理能力，使病人偏癱側(cè)逐漸康復(fù),盡量減少繼發(fā)性功能障礙,使殘余的機(jī)能得到維持和強(qiáng)化,提高病人生活質(zhì)量。盡管康復(fù)醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步,但對(duì)居家病人的康復(fù)還不是很重視。因此,發(fā)揮康復(fù)護(hù)理的優(yōu)勢,設(shè)計(jì)一套適合病人居家訓(xùn)練的康復(fù)操是目前應(yīng)當(dāng)去探索的一條新思路[16]。益肩操?zèng)]有時(shí)間、地點(diǎn)、器械的要求,具有操作簡單、易掌握、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn),更重要的是不增加病人任何經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),具有廣泛的適應(yīng)性。將益肩操訓(xùn)練技術(shù)用于出院后居家的腦卒中肩痛病人，可以提供可持續(xù)、安全、簡單、有效的康復(fù)治療。

4 小結(jié)

經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)益肩操在防治腦卒中后肩痛方面確有獨(dú)到之處。訓(xùn)練患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)病人盡可能地使用患手,應(yīng)充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性,病人應(yīng)以自身主動(dòng)活動(dòng)為主,指導(dǎo)病人及家屬回歸家庭后要堅(jiān)持鍛煉,定期進(jìn)行隨訪，使出院居家康復(fù)的腦卒中肩痛病人能繼續(xù)得到及時(shí)、有效的鍛煉,為病人的康復(fù)起到事半功倍的效果，對(duì)降低致殘率和復(fù)發(fā)率,減少后遺癥,提高病人生存質(zhì)量,減少家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)具有積極作用。

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(本文編輯蘇琳)

Application effect of shoulder-benifit exercises in home rehabilitation of stroke patients with shoulder pain

Liu Ying,Chen Xia,Ye Bin,etal

(Third Rehabilitation Hospital of Shanghai City,Shanghai 200436 China)

上海市閘北區(qū)衛(wèi)生科研課題，編號(hào)：2015HL04。

劉瑩,主管護(hù)師，本科，單位：200436，上海市第三康復(fù)醫(yī)院；陳霞、葉斌、盧雅麗、殷麗萍、羅寧單位：200436，上海市第三康復(fù)醫(yī)院。

R473.2

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.037

1009-6493(2017)03-0372-03

2016-08-01;

2017-01-04)

引用信息 劉瑩,陳霞,葉斌,等.益肩操在腦卒中肩痛病人居家康復(fù)中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2017，31(3)：372-374.