趙小紅

延伸護(hù)理服務(wù)改善持續(xù)非臥床腹膜透析病人營養(yǎng)不良狀況的應(yīng)用效果

趙小紅

[目的]探討延伸護(hù)理服務(wù)改善持續(xù)非臥床腹膜透析病人營養(yǎng)不良狀況的效果。[方法]將77例持續(xù)非臥床腹膜透析營養(yǎng)不良住院病人在出院前分為家訪組27例、門診組24例和對照組26例。對照組實(shí)施常規(guī)電話隨訪,家訪組在常規(guī)電話隨訪基礎(chǔ)上實(shí)施6個月的家庭訪視,門診組在常規(guī)電話隨訪基礎(chǔ)上實(shí)施6個月的腹膜透析門診隨訪。在出院前1 d、出院后3個月及6個月時采用主觀全面營養(yǎng)評估法(SGA)對3組病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行測評,同時測定白蛋白及血紅蛋白值。[結(jié)果]干預(yù)6個月后家訪組SGA評分、白蛋白及血紅蛋白值高于出院前(P<0.05)，且均優(yōu)于門診組與對照組(P<0.05)。[結(jié)論]延伸護(hù)理服務(wù)可改善持續(xù)非臥床腹膜透析病人營養(yǎng)不良狀況,以家庭訪視延伸護(hù)理服務(wù)的效果較佳。

腹膜透析;延伸護(hù)理;營養(yǎng)不良;社區(qū)護(hù)理

營養(yǎng)不良是腹膜透析病人重要的合并癥之一,發(fā)生率隨著病人年齡的增大、透析時間的延長呈上升趨勢[1],國外報道發(fā)生率為18%～70%[2],國內(nèi)報道49.6%左右[3]。營養(yǎng)不良導(dǎo)致腹膜透析病人腹膜炎等并發(fā)癥增加,病死率上升,生活質(zhì)量下降[4]。延伸護(hù)理服務(wù)指護(hù)理從醫(yī)院到家庭的延伸,包括出院前由醫(yī)院制訂轉(zhuǎn)診、隨訪計劃,出院回歸社會和家庭后,接受專業(yè)指導(dǎo)和持續(xù)隨訪[5]。國內(nèi)腹膜透析病人營養(yǎng)干預(yù)多集中在飲食中能量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素供給量研究方面,出院后隨訪管理包括持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[6]。但對延伸護(hù)理服務(wù)在腹膜透析病人營養(yǎng)不良方面報道少,本研究將延伸護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于腹膜透析營養(yǎng)不良病人的出院隨訪管理中,取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年10月—2015年10月在某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科住院且在腹膜透析中心定期隨診的持續(xù)非臥床腹膜透析病人80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)腹膜透析≥3個月;②近1個月未發(fā)生腹膜炎、肺部感染等急性感染疾?。虎畚靼驳貐^(qū)病人。排除標(biāo)準(zhǔn):①在研究期間改行血液透析或接受腎移植病人；②西安地區(qū)以外的病人；③精神異常、認(rèn)知障礙的病人。按照病情分級分為家訪組27例、門診組26例、對照組27例,其中門診組轉(zhuǎn)為腎移植2例(失訪率為7.69%),對照組因反復(fù)發(fā)生腹膜炎轉(zhuǎn)為血液透析1例(失訪率為3.70%),3組失訪率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。最后共77例完成研究，其中家訪組27例,門診組24例,對照組26例。家訪組年齡58.47歲±15.98歲,門診組年齡58.19歲±17.21歲,對照組年齡59.41歲±16.33歲。3組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 3組病人一般資料比較 例(%)

1.2 護(hù)理方法 3組病人均給予統(tǒng)一的治療方案，使用美國百特公司生產(chǎn)的乳酸鹽透析液。住院期間均接受健康教育、常規(guī)護(hù)理、出院指導(dǎo)等,包括腹膜透析相關(guān)知識、藥物知識、預(yù)防感染、飲食指導(dǎo)、腹膜透析換液。出院前1 d～2 d考核腹膜透析換液、導(dǎo)管及出口處護(hù)理，發(fā)放腹膜透析手冊。對照組出院1周左右腹膜透析護(hù)士給予電話隨訪,了解病人腹膜透析、飲食、運(yùn)動、服藥等情況，如病人無不適,后期將不主動電話聯(lián)系,病人有問題時打電話咨詢腹膜透析護(hù)士。門診組和家訪組實(shí)施延伸護(hù)理服務(wù)。

1.2.1 成立延伸護(hù)理服務(wù)小組 包括腹膜透析醫(yī)生2名、護(hù)士長1名、腹膜透析護(hù)士4名。醫(yī)生負(fù)責(zé)治療方案的制訂和調(diào)整;護(hù)士長負(fù)責(zé)制訂延伸護(hù)理服務(wù)方案,督促隨訪措施的落實(shí);腹膜透析護(hù)士負(fù)責(zé)建立檔案、數(shù)據(jù)錄入、電話隨訪、腹膜透析門診、家庭訪視、營養(yǎng)指導(dǎo)等。課題組成員接受統(tǒng)一的培訓(xùn),具有良好的溝通技巧和專業(yè)技能。

1.2.2 實(shí)施延伸護(hù)理服務(wù)方案

1.2.2.1 家訪組 在出院后3個月、6個月家訪。①家訪前準(zhǔn)備:腹膜透析護(hù)士于家訪前1 d電話預(yù)約,交代病人需準(zhǔn)備飲食記錄、尿量、出超量、血壓記錄等；查閱病人病歷資料、化驗(yàn)檢查結(jié)果、電話隨訪記錄等,全面了解病人病情、治療、護(hù)理、心理。準(zhǔn)備量表、食物模具、隨訪記錄單等物品,計劃出行線路,聯(lián)系車輛。②實(shí)施家訪:通過“視、觸、叩、聽”實(shí)施家訪?！耙暋奔床榭醇彝キh(huán)境、病人臥室物品擺放、有無寵物、腹膜透析液存放等,考核腹膜透析換液、導(dǎo)管及出口處護(hù)理是否規(guī)范,給予評價與指導(dǎo)?！坝|”即查看竇道口愈合情況、按壓腳踝部有無水腫、聽診肺部、心臟有無異常;檢查飲食記錄,了解進(jìn)食及攝水情況,粗略算出營養(yǎng)素攝入是否合理,水?dāng)z入是否做到量出為入?！斑怠奔催翟\病人腹部、胸部有無胸腹水,便于全面了解水鹽平衡情況。“聽”即傾聽病人及家屬主訴,了解他們需求、心理困惑,適時給予認(rèn)同、肯定、沉默等方法,使其不良情緒得以宣泄。通過視和聽觀察家庭成員對病人的態(tài)度,評估家庭功能。③評價并反饋:家訪結(jié)束后,腹膜透析護(hù)士及時歸類相關(guān)記錄、錄入數(shù)據(jù),進(jìn)行效果評價。召開隨訪小組反饋會,隨訪護(hù)士匯報此次家訪的情況,重點(diǎn)是存在問題及指導(dǎo)。小組成員進(jìn)行討論,腹膜透析醫(yī)師調(diào)整治療方案,腹膜透析護(hù)士提出個性化健康指導(dǎo)計劃并逐步實(shí)施,整理后記錄在案。并將結(jié)果于當(dāng)日電話反饋給病人及家屬,并于2周后電話隨訪追蹤,評價實(shí)施效果。

1.2.2.2 門診組 出院后第4周預(yù)約病人第1次腹膜透析門診,以后2個月1次。預(yù)約:腹膜透析護(hù)士提前3 d電話預(yù)約病人,確定門診時間,病人需要準(zhǔn)備3日的飲食記錄、有問題的腹膜透析液等。實(shí)施:腹膜透析護(hù)士首先詢問病人有無不適、腹膜透析過程是否順利、食欲有無改善、運(yùn)動量等;進(jìn)行護(hù)理查體,查看有無腳踝水腫;查看飲食記錄,評估病人營養(yǎng)素攝入是否平衡;更換外接短管等。同時,腹膜透析醫(yī)生綜合病人各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)整治療方案。反饋:護(hù)士根據(jù)存在的問題,與病人及家屬一起分析原因,并有針對性進(jìn)行健康教育、?？浦笇?dǎo)、操作培訓(xùn)。

1.3 評價方法與工具 ①于出院前及出院后3個月、6個月應(yīng)用主觀綜合性營養(yǎng)評估法(Subjective Global Assessment,SGA)[7]進(jìn)行評價。SGA是根據(jù)病史和體格檢查評價腹膜透析病人營養(yǎng)狀況的一種主觀評價方法,具有可重復(fù)性、簡便、易行、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。包括既往體重變化、飲食情況、胃腸道癥狀、活動能力、并發(fā)癥、水腫、皮下脂肪和肌肉消耗程度等。采用1分～7分進(jìn)行評分，得分越低,說明營養(yǎng)越差。6分～7分為營養(yǎng)正常，3分～5分為輕中度營養(yǎng)不良，1分～2分為重度營養(yǎng)不良。②出院前、出院后3個月及6個月采集靜脈血檢測血白蛋白及血紅蛋白。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組病人干預(yù)前后SGA評分比較(見表2)

表2 3組干預(yù)前后SGA評分比較(±s) 分

2.2 3組病人干預(yù)前后白蛋白及血紅蛋白值比較(見表3、表4)

表3 3組病人干預(yù)前后血紅蛋白值比較 g/L

表4 3組病人隨訪前后白蛋白值比較 g/L

3 討論

營養(yǎng)不良是腹膜透析病人的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生營養(yǎng)不良的原因是多方面的,僅靠增加飲食中蛋白質(zhì)和能量并不能完全糾正。對于腹膜透析病人營養(yǎng)不良的治療與干預(yù)可采取多種措施,逐步實(shí)施,包括預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、采取最佳透析方案、保持容量平衡、飲食教育和指導(dǎo)、技能培訓(xùn)和考核[8]；如效果不佳,可給予食物添加劑、腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)。同時常規(guī)的電話隨訪簡便快捷，易于實(shí)施,省時省力。在腹膜透析門診,護(hù)士詢問病情、護(hù)理查體、面對面健康指導(dǎo),便捷高效，節(jié)省人力。但是常規(guī)電話隨訪通過電話詢問，僅聽病人主訴和查體,并沒有實(shí)地查看和現(xiàn)場指導(dǎo)。腹膜透析是居家治療,除了規(guī)范的治療和透析方案,更多依賴于病人自我管理水平和專業(yè)人員的隨訪管理[8]。

家庭訪視指在家庭環(huán)境中,訪視人員與病人及家庭之間的互動過程,其功能是促進(jìn)病人健康,協(xié)助其更好掌握社區(qū)衛(wèi)生資源、增強(qiáng)自理能力[9]。由?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士實(shí)施家庭訪視,內(nèi)容包括臨床癥狀評估、用藥管理、技能支持、危險因素監(jiān)測、轉(zhuǎn)診等,并與病人和照顧者溝通,進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo),將訪視結(jié)果告知病人的家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生,共同制訂服務(wù)計劃[10]。家庭訪視時腹膜透析護(hù)士實(shí)地查看家庭環(huán)境,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,面對面指導(dǎo)飲食,考核換腹膜透析液操作,與病人及家屬談話,傾聽病人主訴,使病人及家屬不良情緒得到宣泄,心理壓力得到緩解。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)6個月后家訪組SGA評分、白蛋白及血紅蛋白值明顯改善，且均優(yōu)于門診組與對照組(P<0.05)。說明家庭訪視對改善持續(xù)非臥床腹膜透析病人營養(yǎng)不良狀況具有明顯效果。由于本研究隨訪時間短,僅限于西安地區(qū),樣本量較少;家庭訪視僅腹膜透析護(hù)士入戶訪視,腹膜透析醫(yī)生和社區(qū)人員未參加，將是以后可以進(jìn)一步研究的課題。

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(本文編輯蘇琳)

Application effect of extended care services to improve nutritional status in patients with persistent ambulatory peritoneal dialysis

Zhao Xiaohong

(Shaanxi Provincial People’s Hospital,Shaanxi 710068 China)

陜西省科技廳社會發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目,編號：2016SF-142；陜西省人民醫(yī)院第二屆護(hù)理科研資助項(xiàng)目,編號：2014HL-7。

趙小紅,副主任護(hù)師,碩士研究生,單位：710068,陜西省人民醫(yī)院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.031

1009-6493(2017)03-0356-04

2016-07-15;

2016-12-31)

引用信息 趙小紅.延伸護(hù)理服務(wù)改善持續(xù)非臥床腹膜透析病人營養(yǎng)不良狀況的應(yīng)用效果 [J].護(hù)理研究，2017，31(3)：356-359.