吳艷輝,張有為

情緒管理輔以呼吸肌運(yùn)動(dòng)療法對(duì)慢性阻塞性肺疾病有創(chuàng)機(jī)械通氣病人肺功能的影響

吳艷輝,張有為

[目的]探究對(duì)于行有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病病人引入情緒管理輔以呼吸肌運(yùn)動(dòng)療法對(duì)其情緒、肺功能及并發(fā)癥的影響。[方法]將88例行有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病病人隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各44例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的照護(hù)模式，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入情緒管理輔以呼吸肌運(yùn)動(dòng)療法。記錄兩組病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率；記錄兩組病人干預(yù)前和干預(yù)后第8周末的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分及潮氣量、呼吸頻率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和心率；比較兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。[結(jié)果]研究組病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率(6.8%)低于對(duì)照組(20.5%)(P<0.05)；干預(yù)后研究組病人SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后研究組病人潮氣量高于對(duì)照組，呼吸頻率、PaCO2和心率均低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病病人應(yīng)用情緒管理輔以呼吸肌運(yùn)動(dòng)療法有助于改善其肺功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解焦慮、抑郁情緒。

慢性阻塞性肺疾病；有創(chuàng)機(jī)械通氣；情緒管理；呼吸肌運(yùn)動(dòng)療法；肺功能；并發(fā)癥

近年來(lái),由于大氣污染程度的加重和惡化,導(dǎo)致呼吸道相關(guān)的慢性病呈現(xiàn)出逐年攀升態(tài)勢(shì),慢性阻塞性肺疾病是臨床上較為常見(jiàn)的一類(lèi)病種。該病具有明顯的氣流阻塞特征,若任病情進(jìn)展,可發(fā)展為肺源性心臟病和呼吸衰竭[1]。由于該病病程較長(zhǎng),疾病通常呈現(xiàn)出慢性進(jìn)展態(tài)勢(shì),由于大多數(shù)病人需要經(jīng)歷缺氧等不適軀體癥狀體驗(yàn),這將不利于組織細(xì)胞對(duì)氧氣的正常攝取和利用,從而并發(fā)其他部位的疾病[2]。當(dāng)缺氧程度處于較為嚴(yán)重的程度時(shí),需對(duì)病人開(kāi)展機(jī)械性通氣治療,進(jìn)而使病人獲得充足的氧氣供給以維持正常的生命體征。但由于機(jī)械通氣設(shè)備對(duì)病人而言,屬于體外陌生設(shè)備,一方面病人對(duì)機(jī)器認(rèn)知度不佳會(huì)誘發(fā)負(fù)性情緒的出現(xiàn),另一方面出于對(duì)自身病情預(yù)后的擔(dān)憂(yōu),導(dǎo)致其精神心理狀況陷入明顯的焦慮狀態(tài)[3]。另外,持續(xù)性不佳的癥狀感知會(huì)對(duì)病人個(gè)體的精神情感狀況產(chǎn)生影響,使其出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒,進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)生理和心理應(yīng)激事件。傳統(tǒng)的護(hù)理措施在照護(hù)住院病人期間,護(hù)士的側(cè)重點(diǎn)更多的是為病人提供軀體癥狀層面的管理,而忽視了其在精神情感方面的舒適度管理,這不僅無(wú)法使病人在診療期間獲得良好的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià),更不利于病情的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[4]。當(dāng)前新型的護(hù)理模式倡導(dǎo)將病人視為一個(gè)整體,不僅從其生理層面予以干預(yù),更是要從其心理和社會(huì)角度給以同等護(hù)理,從而使其在生理與心理層面獲得滿(mǎn)意的舒適度體驗(yàn)[5]。有學(xué)者提出了情緒管理舉措,該項(xiàng)措施是優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的具體表現(xiàn)形式,要求護(hù)士從換位思考的立場(chǎng)上出發(fā),突破了傳統(tǒng)護(hù)理模式中情感照護(hù)的缺陷。另外,在呼吸道管理方面,通過(guò)正確的呼吸功能訓(xùn)練,能使病人逐步脫離呼吸機(jī)依賴(lài),避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月—2016年2月我院呼吸科收治的進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病病人88例,其中男53例,女35例；年齡24歲～72歲(52.6歲±4.9歲)。所有來(lái)院就診病人均經(jīng)胸部CT和肺功能檢查,再聯(lián)合其癥狀、體征,確診為慢性阻塞性肺疾病,診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人無(wú)心臟、肝臟及腎臟等重要軀體功能臟器疾?。粺o(wú)原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；無(wú)言語(yǔ)交流障礙；無(wú)認(rèn)知功能異常；無(wú)胸部惡性癌腫者；病情尚未發(fā)展為肺心病和呼吸功能衰竭；無(wú)其他惡性轉(zhuǎn)移性癌灶；通氣時(shí)間超過(guò)14 d；不存在腦血管相關(guān)不良事件,意識(shí)清醒,且軀體活動(dòng)水平正常；對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知悉并簽訂同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各44例。研究組：男27例，女17例；年齡52.3歲±4.5歲；嚴(yán)重程度：Ⅱ度16例，Ⅲ度19例，Ⅳ度9例；小學(xué)18例，中學(xué)13例，大學(xué)13例。對(duì)照組：男26例，女18例；年齡52.9歲±5.2歲；嚴(yán)重程度：Ⅱ度14例，Ⅲ度20例，Ⅳ度10例；小學(xué)19例，中學(xué)11例，大學(xué)14例。兩組性別、年齡、嚴(yán)重程度及學(xué)歷層次等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 兩組病人均開(kāi)展氣管切開(kāi)輔以呼吸機(jī)治療,具體劃分為3個(gè)階段。在機(jī)械通氣時(shí)間的第3天～第15天為機(jī)械通氣的第1階段,應(yīng)將機(jī)械通氣模式調(diào)為壓力控制通氣模式,其標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)為：壓力控制在12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～20 cmH2O,呼吸頻率為(10～12)/min,供氧水平為30%～35%,觸發(fā)靈敏度為1.5 L/min～3.0 L/min,呼氣末正壓為5 cmH2O～10 cmH2O。在機(jī)械通氣時(shí)間的第16天～第25天為機(jī)械通氣的第2階段,應(yīng)將機(jī)械通氣模式調(diào)為日間壓力支持通氣模式,其標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)為：壓力控制在8 cmH2O～15 cmH2O,供氧水平為20%～31%,呼氣末正壓為5 cmH2O～10 cmH2O,觸發(fā)靈敏度為1.5 L/min～3.0 L/min。在機(jī)械通氣第26天為機(jī)械通氣的第3階段,機(jī)械通氣模式與第2階段相同,其具體的標(biāo)準(zhǔn)通氣參數(shù)亦與第2階段相同。

1.2.1 對(duì)照組 開(kāi)展傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù),即遵照醫(yī)囑予以支氣管擴(kuò)張藥物、抗生素、炎癥介質(zhì)抑制劑以及抗蛋白酶等藥物；予以呼吸機(jī)濕化器持續(xù)濕化處理,每隔2 h給予1次吸痰處理；保證氣囊內(nèi)的壓力處于負(fù)壓狀態(tài)；若病人的痰液較為黏稠,應(yīng)遵醫(yī)囑給予異丙托溴銨溶液4 mg和布地奈德4 mg,開(kāi)展霧化治療。其治療頻率為每日2次,每次10 min。

1.2.2 研究組 ①情緒管理：護(hù)士為病人安置好舒適的平臥位,將床簾拉起,為病人營(yíng)造一個(gè)安靜、舒適的休養(yǎng)氛圍。將隨身聽(tīng)的耳機(jī)置于病人的雙側(cè)耳孔,播放貝多芬命運(yùn)交響曲,將音量調(diào)至最低檔。此時(shí),護(hù)士則坐在病人床旁,握住病人的雙手,并輕柔地按摩其指端末梢關(guān)節(jié),每個(gè)關(guān)節(jié)按照順時(shí)針的方向進(jìn)行按揉,每個(gè)部位的按揉時(shí)間控制在1 min。護(hù)士以旁白者的角色向病人開(kāi)展冥想式導(dǎo)入情景,具體的口徑為“現(xiàn)在,你感到自己的身體愈發(fā)疲軟,你覺(jué)得自己全人都輕飄飄的,慢慢地,你覺(jué)得自己整個(gè)身體開(kāi)始離開(kāi)床面,向上開(kāi)始飄升,你看到眼前的日光變得越來(lái)越亮,最后這束光線(xiàn)將整個(gè)人都緊緊地環(huán)繞在一起。此刻,你發(fā)覺(jué)自己步入到了一個(gè)全新的世界,在這里,你感受著春風(fēng)吹拂著臉龐；細(xì)雨滋潤(rùn)著大地；嗅聞著芬芳的花香；聆聽(tīng)著羊群的鳴叫聲……你感覺(jué)周邊的一切都是如此的安靜、美好,仿佛這里的一切都是為你準(zhǔn)備的,你靜靜地享受著周遭的一切。此刻,你的內(nèi)心是舒坦和滿(mǎn)足的,你開(kāi)始調(diào)整自己的呼吸,你用鼻子呼吸著清新的空氣,用嘴巴吐出氣體,在一呼一吸之間,你將這個(gè)世界的精華吸入自己的體內(nèi),仿佛融為一體”。情緒管理的時(shí)間控制在30 min,每日1次。②呼吸肌運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)病人的體力狀況及病情水平循序漸進(jìn)地開(kāi)展呼吸運(yùn)動(dòng)管理。病人在氣管切開(kāi)前,由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行被動(dòng)式運(yùn)動(dòng),讓其進(jìn)行雙上肢抬舉和握拳訓(xùn)練,雙側(cè)下肢應(yīng)先進(jìn)行90°屈曲,將腿部抬高30°,開(kāi)展雙腿輪換式運(yùn)動(dòng),每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在10 min內(nèi),每天進(jìn)行3次,要求其每次間隔2 h進(jìn)行1次翻身側(cè)翻。病人于氣管切開(kāi)后次日,待其意識(shí)恢復(fù)正常后,由責(zé)任護(hù)士告知病人該項(xiàng)訓(xùn)練的基本理論、基本意義和基本目的,待其知情同意后,予以必要的被動(dòng)式運(yùn)動(dòng),具體的鍛煉操作與上述相同。待氣管切開(kāi)后第4天,病人應(yīng)配合基本的治療操作,并病情穩(wěn)定后,將床頭抬高30°。鼓勵(lì)病人開(kāi)展主動(dòng)式運(yùn)動(dòng),具體的操作方法與上述相同,并指導(dǎo)病人維持該姿勢(shì)的時(shí)間在20 min,每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在3次。待病人氣管切開(kāi)后第10天,指導(dǎo)病人自覺(jué)完成有關(guān)軀體功能鍛煉，在病情允許的條件下將其床單位的床頭抬高以使病人處于半坐位,指導(dǎo)病人進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法,從而使其姿勢(shì)維持在20 min,每天鍛煉3次。指導(dǎo)病人按照自己的身體功能狀況進(jìn)行床旁鍛煉,鍛煉時(shí)間沒(méi)有做固定要求。待氣管切開(kāi)后第20天,指導(dǎo)病人維持該姿勢(shì)的時(shí)間在20 min,每天訓(xùn)練時(shí)間控制在3次,鼓勵(lì)病人盡可能地在床旁進(jìn)行功能鍛煉。具體的鍛煉方式：指導(dǎo)病人在床邊椅子上取半坐位,在病人體能狀況允許的條件下,開(kāi)展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。鍛煉時(shí)間集中于08:00～20:00。若病人在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)病情不穩(wěn)定或平均動(dòng)脈壓小于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或超過(guò)120 mmHg時(shí),則應(yīng)及時(shí)停止鍛煉或延長(zhǎng)鍛煉休息時(shí)間。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目 ①記錄兩組病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。②兩組病人于干預(yù)前和干預(yù)后第8周末接受焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)測(cè)評(píng)。③記錄兩組病人在干預(yù)前和干預(yù)后第8周末的潮氣量(VT)、呼吸頻率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和心率。④記錄兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況 例(%)

2.2 兩組病人干預(yù)前后SAS及SDS評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后SAS及SDS評(píng)分比較 分

2.3 兩組病人干預(yù)前后的肺功能水平比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后肺功能水平比較

2.4 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較 d

3 討論

對(duì)于行機(jī)械通氣治療的慢性阻塞性肺疾病病人,由于這類(lèi)病人需要絕對(duì)臥床休息,導(dǎo)致其肌肉活動(dòng)度減弱,進(jìn)而誘發(fā)呼吸肌發(fā)生萎縮[7]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)指出：絕對(duì)臥床病人每隔1周的肌肉張力減弱至15%～30%,這類(lèi)萎縮不僅呈現(xiàn)在肌肉形態(tài)方面,更是會(huì)導(dǎo)致其肌肉強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)功能和耐受力出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的狀況[8]。當(dāng)上述肌肉出現(xiàn)萎縮時(shí),病人在肺通氣階段將無(wú)法借著肋間肌、膈肌和腹肌共同收縮完成有效呼吸,這將引起病人需長(zhǎng)期依靠輔助呼吸機(jī)的狀況[9]。由于缺氧癥狀的持續(xù)性存在以及呼吸機(jī)輔助設(shè)備的使用,對(duì)病人的情感狀況將產(chǎn)生極為不舒適的情緒感知,甚至?xí)鹁駨埩o張,導(dǎo)致支氣管痙攣程度進(jìn)一步加重,不利于肺通氣的進(jìn)行,使病情惡化[10]。因此,如何提高病人的呼吸肌功能,改善病人的消極情感狀態(tài),有助于促進(jìn)其病情全方位的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。情緒管理是心理學(xué)角度上較為重要的干預(yù)措施,是從病人內(nèi)在的心理反應(yīng)作為著手點(diǎn),為其提供身心舒適化的放松干預(yù),從而促進(jìn)其病情的預(yù)后及康復(fù)。另外,在保證病人獲得舒適情感的基礎(chǔ)上,為其提供呼吸肌運(yùn)動(dòng)鍛煉,能使病人的呼吸肌功能得到改善,從而脫離呼吸機(jī)輔助支持治療,最終促進(jìn)病情的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。本研究引入了情緒管理聯(lián)合呼吸肌運(yùn)動(dòng)鍛煉,使病人的情緒趨向于平穩(wěn)化,肺功能有所改善,利于病情向著正性方向轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果顯示：兩組病人干預(yù)前SAS和SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這表明兩組在情感層面的評(píng)分具有可比性,這為后續(xù)隨訪(fǎng)結(jié)果的擬定奠定了前提條件。而兩組干預(yù)前的情緒評(píng)分均高于對(duì)應(yīng)量表常模值,表明不佳的軀體癥狀感受以及呼吸機(jī)設(shè)備的輔助支持將會(huì)誘發(fā)其產(chǎn)生明顯的焦慮和抑郁情緒。對(duì)于這類(lèi)病人,應(yīng)予以必要的情感支持和精神鼓勵(lì)幫助提高其心理安全感,避免消極情感事件的持續(xù)性疊加。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后第8周，研究組病人SAS和SDS評(píng)分均小于對(duì)照組(P<0.05),這表明情緒管理聯(lián)合呼吸肌運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于緩解病人的焦慮、抑郁情緒。分析導(dǎo)致該結(jié)果的原因,與如下幾方面因素關(guān)聯(lián)密切：①通過(guò)情緒管理,護(hù)士利用冥想技巧,借助引人入勝的旁白語(yǔ)錄,引導(dǎo)病人步入冥想世界,讓其利用自身的專(zhuān)注度,想象整個(gè)世界中美好的事物,從而使其能產(chǎn)生新的代入感,沉淀內(nèi)心焦灼的心態(tài),避免消極情緒的滋生,同時(shí)亦能實(shí)現(xiàn)情緒的自我管理[11]。當(dāng)病人情感得到平復(fù)后,通過(guò)指導(dǎo)病人用力深吸氣和深呼氣,能促使其將潴留于肺部的二氧化碳排出體外,同時(shí)盡可能地吸入外界高濃度氧氣,利于肺功能的有效鍛煉。在這個(gè)過(guò)程中,病人的神經(jīng)元細(xì)胞能合成和釋放一定量的組胺類(lèi)物質(zhì),這類(lèi)生物活性成分能使人體保持在一個(gè)相對(duì)興奮的愉悅狀態(tài)[12]。②呼吸肌運(yùn)動(dòng)鍛煉是提高病人有效呼吸肌的重要訓(xùn)練方法。該項(xiàng)措施能擴(kuò)充萎縮的肺組織,保證肺通氣量有所增加,并能強(qiáng)化呼吸肌的有效做功量,減少肺泡內(nèi)呼氣后殘氣量,使肺泡的膨脹程度減輕。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后第8周研究組病人潮氣量高于對(duì)照組(P<0.05),呼吸頻率、PaCO2和心率均低于對(duì)照組(P<0.05),這也表明研究組病人的肺通氣功能有所好轉(zhuǎn)。由于上肢主動(dòng)及被動(dòng)式運(yùn)動(dòng),能使呼吸肌產(chǎn)生更加協(xié)調(diào)的呼吸運(yùn)動(dòng)。伴隨著病人肩部肌肉力量的改善,能強(qiáng)化其在上臂不動(dòng)時(shí)的輔助吸氣效能,從而改善其呼吸類(lèi)型,進(jìn)而提高其呼吸效率。而通過(guò)呼吸肌運(yùn)動(dòng)療法,能促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán),提升人體的氧合水平,促進(jìn)心臟和肺臟功能的恢復(fù),這對(duì)其運(yùn)動(dòng)耐受力的提高大有助益[13]。有關(guān)文獻(xiàn)指出,適度的呼吸肌運(yùn)動(dòng)鍛煉,能改善機(jī)體對(duì)缺氧程度的耐受限度,從而使抬腿試驗(yàn)時(shí)間得以延長(zhǎng),增強(qiáng)機(jī)體耐受力[14]。另外,借助循序漸進(jìn)的呼吸肌運(yùn)動(dòng)療法,能提高呼吸肌的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和幅度,從而使膈肌的活動(dòng)幅度得以提升,若膈肌活動(dòng)幅度每增加1 cm,則其肺部通氣量將達(dá)到250 mL～350 mL[15]；病人呼吸運(yùn)動(dòng)功能的強(qiáng)化,能提高其肺通氣量,且能促進(jìn)機(jī)體早日脫機(jī),這能縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。因?yàn)橥ㄟ^(guò)最初的四肢被動(dòng)化運(yùn)動(dòng),緩慢地過(guò)渡至床上與床旁坐立位運(yùn)動(dòng),能有效緩解病人萎縮的肌肉狀態(tài),并能保持一定的肌肉張力,從而提高病人的心臟與肺功能,利于病情的早日康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述,對(duì)于行有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病病人,引入情緒管理聯(lián)合呼吸肌運(yùn)動(dòng)療法,有助于緩解其焦慮、抑郁情緒,能降低其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率,且能改善其肺功能,促進(jìn)病人康復(fù)及轉(zhuǎn)歸。

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(本文編輯蘇琳)

Influence of emotion management assisted with respiratory muscle exercise therapy on pulmonary function of patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing invasive mechanical ventilation

Wu Yanhui,Zhang Youwei

(People’s Hospital of Jintan District Changzhou City Jiangsu Province,Jiangsu 213200 China)

國(guó)家自然科學(xué)基金(面上項(xiàng)目),編號(hào)：81472615。

吳艷輝,副主任護(hù)師,本科,單位：213200,江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院；張有為單位：221009，徐州市中心醫(yī)院。

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.027

1009-6493(2017)03-0346-04

2016-01-15;

2016-12-29)

引用信息 吳艷輝,張有為.情緒管理輔以呼吸肌運(yùn)動(dòng)療法對(duì)慢性阻塞性肺疾病有創(chuàng)機(jī)械通氣病人肺功能的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(3)：346-349.