王 穎，陸麗娟，尹世玉，曾鐵英，汪 暉

護理專案改善在預防住院病人跌倒中的應用

王 穎，陸麗娟，尹世玉，曾鐵英，汪 暉

[目的]研究護理專案改善在降低住院病人跌倒發(fā)生率中的應用效果。[方法]實施預防跌倒護理專案改善,比較2016年2月—5月(實施后)與2015年9月—12月(實施前)全院住院病人跌倒發(fā)生率、住院病人跌倒高風險比例、預防跌倒質(zhì)量監(jiān)測關鍵指標落實率。[結果]實施護理專案改善后,住院病人跌倒發(fā)生率明顯下降(P<0.05),預防跌倒關鍵監(jiān)測指標落實率明顯提升(P<0.05)。[結論]預防跌倒護理專案改善有利于針對跌倒高風險因素進行過程控制,實施有效干預措施,實現(xiàn)住院病人預防跌倒高效管理,降低住院病人跌倒發(fā)生率,保障病人安全。

住院病人；護理專案改善；預防跌倒；護理安全；跌倒

原衛(wèi)生部公布的《老年人跌倒干預技術指南》中提出：跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變,倒在地上或更低的平面上。住院病人跌倒是病人生理、病理、藥物、心理、環(huán)境、文化等多種因素綜合作用的結果[1]。跌倒是醫(yī)院發(fā)生率較高的護理不良事件,防范和減少病人跌倒是目前廣大護理人員面臨的重要課題。護理專案是指針對特定的問題或困難,應用科學的方法,有系統(tǒng)地加以分析控制,以達成特定目標的活動。護理專案改善是提高護理質(zhì)量的科學手段,近年來在臺灣得到廣泛重視和運用[2]。我院自2016年1月開始,應用護理專案改善對住院病人進行預防跌倒管理,取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所集醫(yī)療、教學與科研為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院,開放床位4 000張,實際每日收治病人4 000例～4 400例,設53個?？谱o理單元和106個護理病區(qū)。2015年入院病人192202例,總占床日數(shù)為1 745 004床日,其中重危病人為334 252例次(19.15%)。

1.2 管理方法

1.2.1 確定改善主題 回溯性分析2015年全院護理不良事件,根據(jù)不良事件的發(fā)生頻率、重要性、嚴重程度,運用評價法系統(tǒng)評價,確定“降低住院病人跌倒發(fā)生率”作為護理專案改善主題,活動時間為2016年1月—2016年5月。

1.2.2 成立預防跌倒護理專案改善組 成立預防跌倒護理專案改善組,由護理部分管質(zhì)量與安全的副主任擔任組長,跌倒發(fā)生率較高的?？瓶傋o士長、護士長及護理骨干9人為組員。明確成員主要職責：①回顧性分析跌倒案例,進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與根因分析；②制定預防跌倒集束化管理策略及實施細則；③定期開展預防跌倒專項督查,發(fā)現(xiàn)臨床工作中的突出問題,提出改進措施；④組織預防跌倒專題培訓及考核；⑤確定病人跌倒發(fā)生后追蹤流程,及時追蹤反饋,提出改進措施；⑥定期召開工作會議,進行工作匯報。

1.2.3 設定目標 結合我院2016年醫(yī)療工作計劃,設定目標:干預后(2016年2月—5月)與干預前(2015年9月—12月)比較,住院病人跌倒發(fā)生率由0.002 6%下降至0.001 3%,進步率達50%。衡量指標及計算公式:住院病人跌倒發(fā)生率=住院病人跌倒發(fā)生例次/住院病人總床日×100%。

1.2.4 專案改善措施

1.2.4.1 編寫《預防跌倒規(guī)范化管理指引》 實現(xiàn)預防跌倒項目管理,運用PDCA循環(huán)理念,從管理制度、風險評估、健康教育、防范措施、工作流程、緊急處置、跌倒事件報告與記錄等方面對臨床預防跌倒工作進行全面梳理和完善,編寫《預防跌倒規(guī)范化管理指引》,幫助護理人員在臨床實踐工作中做到有章可循,將指引作為輔助支持工具,有效開展預防跌倒工作。內(nèi)容包括:①跌倒的定義、分類、高風險因素；②預防住院病人跌倒管理制度；③Morse跌倒評估量表及填寫說明；④預防跌倒分級護理措施(高風險、中風險、低風險護理措施)；⑤預防跌倒集束化管理策略；⑥預防跌倒質(zhì)量追蹤表；⑦病人跌倒緊急處置預案；⑧病人跌倒上報記錄表。護理部統(tǒng)一下發(fā)預防跌倒規(guī)范化指引的紙質(zhì)版,同時在OA平臺上傳電子版。各科室根據(jù)指引內(nèi)容開展預防跌倒專題培訓,要求人人參與、人人考核、人人掌握。

1.2.4.2 制定電子化預防跌倒質(zhì)量追蹤表,提取關鍵監(jiān)測指標 建立電子化預防跌倒質(zhì)量追蹤表,內(nèi)容包括準確評估病人跌倒風險、提高預防跌倒防范意識、做好交接班、保證環(huán)境安全、落實預防跌倒知識培訓、指導正確使用行動輔助用具等。結合跌倒不良事件回溯性分析結果,組織專家討論論證,提取預防跌倒質(zhì)量管理關鍵監(jiān)測指標,如跌倒風險Morse評估準確率、預防跌倒健康教育落實率、交接班落實率和環(huán)境安全落實率等。同時,通過質(zhì)控IPAD移動終端對預防跌倒措施落實情況進行結構式點查,指導各級質(zhì)控人員對預防跌倒開展針對性督查。完成質(zhì)量督查后,信息平臺自動計算關鍵監(jiān)測指標的落實率,進行數(shù)據(jù)分析、匯總和反饋,通過監(jiān)控預防跌倒關鍵指標的落實率,發(fā)現(xiàn)問題,及時改進。

1.2.4.3 建立護理風險預警信息平臺,實施過程監(jiān)測與動態(tài)反饋 應用電子化入院評估單對所有入院病人進行護理風險評估,對有跌倒風險的病人運用Morse評估量表進行評估,篩選跌倒高、中、低風險病人。所有評估的結果與數(shù)據(jù),通過后臺直接上傳至護理風險預警信息平臺,實現(xiàn)全院護理信息共享。對不同跌倒風險級別的病人實行顏色標注:高風險病人為紅色標注，中風險病人為黃色標注，低風險病人為綠色標注。同時,護理風險預警信息平臺以圖表形式全面顯示全院每日跌倒高風險人數(shù)、跌倒高中低風險人群占比、科室分布、具體床位、Morse評分等信息。建立病區(qū)、?？?、護理部三級質(zhì)控網(wǎng)絡,各層級護理管理者通過平臺可迅速鎖定跌倒高風險人群,開展有針對性的目標管理與質(zhì)量追蹤。

1.2.4.4 建立住院病人預防跌倒告知單及宣教圖冊 住院病人跌倒與病人及其陪護對跌倒危險因素、防范知識的知曉度與依從性不高等因素密切相關。護理部健康教育部制定規(guī)范、圖文并茂的住院病人預防跌倒宣教圖冊,主動發(fā)放并教育入院病人。同時,為提高高風險跌倒病人的防范意識,與醫(yī)務處合作制定住院病人預防跌倒告知單,內(nèi)容包括跌倒高風險的人群、預防跌倒注意事項(病人住院期間在衣、食、臥、行及環(huán)境等方面的注意要點)、跌倒發(fā)生后的緊急處置等。在病人入院時,由醫(yī)護人員共同對跌倒高風險病人進行詳細告知,醫(yī)患雙方簽字,一式兩份,一份留存于病人病歷,一份懸掛于病人床頭,方便病人隨時閱讀、學習,提高其知曉率和參與度,從而有效防范跌倒事件的發(fā)生。

1.2.4.5 開展全員參與型規(guī)范化培訓 開展病區(qū)、護理部各層級預防跌倒專題培訓,應用案例警示教育、床邊模擬評估、經(jīng)驗交流分享、專題講座等培訓方式,全面落實《預防跌倒規(guī)范化管理指引》的相關內(nèi)容。將預防跌倒模擬案例融入臨床護士技能考核、教學督導崗位考核、護士長考核、職稱晉升等考核中,全面考核護理人員對指引的知曉程度與跌倒的應急處理能力。病區(qū)護士培訓率與考核效果納入病區(qū)護士長績效管理項目,實現(xiàn)從管理層到執(zhí)行層,全員參與、全方位培訓、全面考核的預防跌倒規(guī)范化培訓。

1.3 評價方法 比較2016年2月—5月(實施后)與2015年9月—12月(實施前)全院住院病人跌倒發(fā)生率、住院病人跌倒高風險比例、預防跌倒質(zhì)量監(jiān)測關鍵指標落實率。護理部質(zhì)控組每日查看護理風險預警信息化平臺,確定跌倒高風險人群所在科室,安排質(zhì)控組督導人員4人分為兩組,使用預防跌倒質(zhì)量追蹤表電子表,對跌倒高風險人群的護理單元進行質(zhì)量督查。同時,質(zhì)控組督導人員隨機同病區(qū)護士長進行訪談,了解其對預防跌倒護理專案改善的意見與建議。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施護理專案改善前后住院病人跌倒高風險預報及跌倒發(fā)生情況比較(見表1)

表1 實施護理專案改善前后住院病人跌倒高風險預報及跌倒發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 實施護理專案改善前后預防跌倒質(zhì)量監(jiān)測關鍵指標落實率比較(見表2)

表2 實施護理專案改善前后預防跌倒質(zhì)量監(jiān)測關鍵指標落實率比較 例(%)

2.3 護士長對預防跌倒護理專案改善的意見 隨機訪談45名護士長,44名(97.8%)護士長對護理專案改善表示支持。反映預防跌倒護理專案改善不僅可以提高病人預防跌倒健康教育知識的掌握程度,增強其參與預防跌倒管理的意識,同時使護士長在日常預防跌倒過程控制中做到有的放矢,可提高護士預防跌倒工作的落實率,便于收集關鍵指標的落實情況,為改進跌倒管理工作提供數(shù)據(jù)支持。在訪談過程中,護士長也對預防跌倒管理的護理專案改善提出合理化的建議,如探索使用針對兒童的專用跌倒評估量表；病區(qū)應歸納整理可引起眩暈、跌倒的藥物目錄；制訂規(guī)范化跌倒高風險病人交接班流程等。

3 討論

3.1 護理專案改善可降低住院病人跌倒發(fā)生率,保障病人安全 住院病人跌倒是多種因素交互作用的結果,雖然病人跌倒后果輕重不一,但都在一定程度上威脅病人安全,增加了醫(yī)療成本,甚至導致醫(yī)療糾紛,影響醫(yī)患關系和諧[3]。2011年初,衛(wèi)生部下發(fā)了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(2011年版)》,其中將醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度作為病人安全類指標之一,以此來促進規(guī)范化、專業(yè)化、標準化和精細化的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。住院病人跌倒是主要的護理不良事件之一,作為保障病人安全方面的重要角色,護士承擔的責任最大,如何事前預防跌倒是廣大護理人員的重點工作。護理專案改善的核心在于組織一個團隊,采取可行的措施,實現(xiàn)特定的目標,其方法包括選定主題、現(xiàn)況分析、確定問題與目標、確定計劃和方案、過程控制、結果評價和撰寫報告[4]。我院2016年提出醫(yī)療工作計劃,初步確定住院病人跌倒發(fā)生率同比下降50%管理目標。為實現(xiàn)這一目標,我院全面實施護理專案改善,降低住院病人跌倒發(fā)生率。本研究結果顯示：2016年實施護理專案改善以來,住院病人跌倒發(fā)生率明顯下降；跌倒風險Morse評估準確率、健康教育落實率、交接班落實率、環(huán)境安全落實率等關鍵指標落實率明顯上升。護理專案改善不僅改善了護理質(zhì)量管理結果質(zhì)量，即降低住院病人跌倒發(fā)生率,同時也改善護理質(zhì)量管理過程質(zhì)量,即提高預防跌倒策略的落實率。本研究中護理專案改善措施充分運用過程質(zhì)量與結果質(zhì)量的關系,全面統(tǒng)籌住院病人跌倒的影響因素,并建立質(zhì)量改善追蹤表和護理風險預警信息平臺,實現(xiàn)了有效預測、主動預防、監(jiān)控、預警,確保了護理質(zhì)量的持續(xù)改進。另外,本研究中護理專案組編寫《預防跌倒規(guī)范化管理指引》,多部門合作建立住院病人預防跌倒告知單及健康教育單,使護理人員在臨床實踐工作中有章可循、有輔助支持工具、有醫(yī)生配合等,從而更有效地開展預防跌倒工作。同時,本次護理專案改善注重全員規(guī)范化培訓,將預防跌倒臨床案例融入低年資護士臨床技能考核、教學督導崗位考核、護士長考核、職稱晉升等考核中,實現(xiàn)從管理層到執(zhí)行層,全員參與、全方位培訓、全面考核的預防跌倒規(guī)范化培訓,從而保證護理專案改善的持續(xù)有效運行,降低住院病人跌倒發(fā)生率,提高護理質(zhì)量,保障病人安全。

3.2 護理專案改善促進管理創(chuàng)新,提升護理管理水平 住院病人跌倒發(fā)生率是反映護理質(zhì)量的重要指標之一,如何降低住院病人跌倒發(fā)生率是護理管理的核心工作。預防住院病人跌倒措施存在于護理服務的過程之中,在工作中做到正確評估病人的跌倒風險、針對病人進行個性化的健康教育、提供病人安全的護理環(huán)境和保證每班延續(xù)的護理質(zhì)量,是預防病人跌倒的重要保證。傳統(tǒng)的護理質(zhì)量管理模式著重于對護理行為的最終結果進行評價,在一定的時間內(nèi)以傳統(tǒng)的考核指標組織一次檢查、歸納、通報,而忽略對護理工作過程培訓和督導,對存在的問題沒有及時跟蹤和改進[5]。護理專案改善相比于傳統(tǒng)的護理質(zhì)量管理模式,可將傳統(tǒng)的關注跌倒不良事件發(fā)生事后的原因追蹤分析與改進轉向關注事前預防,能及時地獲取偏差信息,隨時發(fā)現(xiàn)問題,找出薄弱環(huán)節(jié),不斷改進[6]。不僅使跌倒預防管理更加規(guī)范、科學、系統(tǒng)、嚴謹,而且使護理管理者及時、有效、全面、動態(tài)地了解跌倒風險與隱患,能真正有效地降低住院病人跌倒發(fā)生率,并降低由跌倒導致的意外傷害及醫(yī)療費用負擔,從而提升護理管理水平。

3.3 借助信息化平臺,護理專案改善有助于實施導向性過程控制,提高管理效率 本研究結果顯示：住院病人中跌倒高風險病人比例明顯增加。護理風險預警信息化平臺從跌倒風險評估、高危跌倒篩查、預報及監(jiān)控等方面提供了簡單、直觀、可操作性強的預警模式,使跌倒管理程序化、規(guī)范化、制度化,護理人員預防跌倒由被動變?yōu)橹鲃?減少了高危跌倒的漏報,提高了高危跌倒的預報率[7]。同時,借助護理風險預警信息化平臺,建立了跌倒預防病區(qū)、?？萍白o理部三級質(zhì)控,各級質(zhì)控能快速鎖定跌倒高風險目標人群,避免了傳統(tǒng)質(zhì)控的盲目性。各級質(zhì)控還可利用移動終端每日甚至持續(xù)24 h對高危病人進行追蹤,對預防跌倒策略的落實情況進行結構式點查,平臺自動進行數(shù)據(jù)分析、匯總和反饋。信息化的平臺建設一方面將管理從繁重的數(shù)據(jù)處理工作中解放,更多精力進行管理思考和總結；另一方面提高預防跌倒管理過程指標的完整性和數(shù)據(jù)統(tǒng)計的及時性,從而真正降低了管理成本,提高管理效率[8]。

3.4 護理專案改善有助于提高護士參與安全管理的積極性 本研究結果還顯示：護士對預防跌倒關鍵監(jiān)測指標的落實率均明顯提高。2010年版美國老年人跌倒預防指南[9]及成磊[10]提出的《住院病人跌倒預防臨床實踐指南》均指出對病人進行準確的評估是預防跌倒干預的前提，指出跌倒史、疾病史、步態(tài)及活動能力等可通過Morse評分準確評估,進行精準的跌倒風險控制；有效的干預措施還包括環(huán)境的改善、健康教育的落實及交接班保證照護的延續(xù)性等。本研究中跌倒預防策略集合了一系列有循證基礎的治療及護理措施,每個預防跌倒措施都是具體的、可操作的和被廣泛認可的,而且干預實施具有明確的時間性、目標性和序貫性,護士在日常護理工作中容易理解并實施。通過與病區(qū)護士長的訪談,97.8%護士長對護理專案改善表示不僅可以提高病人預防跌倒健康教育知識的掌握程度,增強其參與預防跌倒管理的意識,同時使護士長在日常預防跌倒過程控制質(zhì)控中做到有的放矢,提高護士預防跌倒工作的落實率,便于收集關鍵指標的落實情況,為改進跌倒管理工作提供數(shù)據(jù)支持。同時也提出合理化的建議被不斷地采用和優(yōu)化。全員對預防跌倒護理專案改善的共識和護理安全文化的建立是保證專案成功的重要因素。本研究中護理專案改善策略可操作性強,便于護士理解,便于管理者控制,獲得了廣大護理人員的共識。

4 小結

成立預防跌倒護理專案改善組,明確工作職責和目標，通過編寫《預防跌倒規(guī)范化管理指引》，制訂電子化預防跌倒質(zhì)量追蹤表，建立護理風險預警信息平臺,實施過程監(jiān)測與動態(tài)反饋，建立住院病人預防跌倒告知單及健康教育單，開展全員參與型規(guī)范化培訓等方法,能有效提高護理人員參與護理安全管理的積極性,提高預防跌倒策略的落實率,降低住院病人跌倒發(fā)生率,實現(xiàn)住院病人預防跌倒的高效管理,保障病人安全。

[1] 王惠芬,李字紅.住院患者發(fā)生跌倒的相關因素分析及對策[J].解放軍護理雜志,2010,27(1A):29-30.

[2] 王慶富.專案管理[M].臺北:聯(lián)經(jīng)出版社,2005:1.

[3] Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC).Prevention falls and harm from falls in older people[M].Melbourne:Common Wealth of Australia,2009:1.

[4] 陳冰.護理專案提高0～5歲患兒半坐臥位正確率的效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2015,21(28):3420-3422.

[5] 陳巧玲.預防住院患者跌倒的護理質(zhì)量控制[J].護理學雜志,2010,25(17):44-46.

[6] 張財香,陶勝茹,蔣妮軍.專案改善在提高呼吸科醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性中的應用[J].護理研究,2015,29(7C):2623-2624.

[7] 張泓,代勇,劉曉霞.流程管理在老年患者跌倒預防中的應用[J].護理管理雜志,2011,11(1):59-60.

[8] 姚瑛.護理質(zhì)量結果評價指標信息化建設與應用[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2015,10(8):44-46.

[9] Panel on Prevention of Falls in Older Persons,American Geriatrics Society and British Geriatrics Society.Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons[J].J Am Geriatr Soc,2011,59:148-157.

[10] 成磊.《住院病人跌倒預防臨床實踐指南》的設計和初步應用[J].中華護理雜志,2011,46(3):267-270.

(本文編輯蘇琳)

Application of nursing project improvement in prevention of inpatients’falls

Wang Ying,Lu Lijuan,Yin Shiyu,etal(Tongji Hospital，Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

華中科技大學自主創(chuàng)新研究基金資助項目，編號:2015TS084；中華護理學會2016—2017年度科研課題立項項目，編號：ZHKY201604。

王穎,副主任護師,碩士研究生,單位：430030,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院；陸麗娟、尹世玉、曾鐵英、汪暉(通訊作者)單位:430030,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.022

1009-6493(2017)03-0332-04

2016-05-24;

2016-12-20)

引用信息 王穎，陸麗娟，尹世玉，等.護理專案改善在預防住院病人跌倒中的應用 [J].護理研究，2017，31(3)：332-335.