李洪艷，胡智艷，鞏尊科，王金鳳，王慶紅

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認(rèn)知訓(xùn)練在腦卒中認(rèn)知障礙偏癱病人運(yùn)動功能恢復(fù)中的應(yīng)用

李洪艷，胡智艷，鞏尊科，王金鳳，王慶紅

[目的]評價認(rèn)知訓(xùn)練對腦卒中認(rèn)知障礙偏癱病人運(yùn)動功能的影響，為腦卒中病人的康復(fù)提供理論依據(jù)。[方法]選取2015年1月—2015年10月在徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科或神經(jīng)內(nèi)科住院治療的96例腦卒中病人為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，對照組病人進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入認(rèn)知訓(xùn)練，干預(yù)前后運(yùn)用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(FAM)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估病人的運(yùn)動和認(rèn)知情況。[結(jié)果]經(jīng)60 d的治療后，觀察組和對照組病人FMA評分和MoCA評分均明顯提高，觀察組優(yōu)于對照組。[結(jié)論]在腦卒中病人的康復(fù)訓(xùn)練中加入認(rèn)知訓(xùn)練可明顯改善病人的運(yùn)動功能和認(rèn)知功能。

腦卒中；認(rèn)知障礙；認(rèn)知訓(xùn)練；康復(fù)治療；運(yùn)動功能；認(rèn)知功能

流行病學(xué)調(diào)查表明，每年我國新發(fā)腦卒中120萬人～150萬人，死于腦卒中的有80萬人～100萬人，存活者中約75%致殘[1]，其中記憶障礙占43.5%。50%～70%腦卒中病人會在卒中發(fā)生后的12個月內(nèi)發(fā)生認(rèn)知障礙，少數(shù)病人可能會在卒中數(shù)年后發(fā)生[2-3]。認(rèn)知障礙發(fā)生后的腦卒中偏癱病人生活質(zhì)量會進(jìn)一步降低，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，在卒中發(fā)生后的前3個月對病人認(rèn)知障礙早期診斷、早期干預(yù)、積極的康復(fù)治療可以有效降低病人功能障礙，提高病人的生活質(zhì)量[5]。目前通過運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦卒中病人偏癱側(cè)肢體功能已得到認(rèn)同，但關(guān)于認(rèn)知訓(xùn)練是否能促進(jìn)腦卒中認(rèn)知障礙病人運(yùn)動功能恢復(fù)還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。因此，本研究通過認(rèn)知訓(xùn)練的康復(fù)學(xué)方法對腦卒中認(rèn)知障礙病人進(jìn)行干預(yù)，評價干預(yù)后的運(yùn)動功能恢復(fù)情況，為腦卒中病人的運(yùn)動功能康復(fù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2015年10月在徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科或神經(jīng)內(nèi)科住院治療的96例腦卒中病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病會議制定的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)顱腦MRI或CT檢查確診; ②均為首次發(fā)病，單側(cè)病灶，病情穩(wěn)定；③年齡30歲～70歲，無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病，發(fā)病前無認(rèn)知障礙，無精神病史，無藥物濫用和酗酒史；④入院后及家中均有家屬(兒女或伴侶)照顧。入選病人對本研究均知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為觀察組及對照組。兩組一般資料見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均予以常規(guī)藥物治療(如脫水降顱壓、穩(wěn)定血壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物)和康復(fù)治療?？祻?fù)治療師及護(hù)理人員按計劃實施一對一的康復(fù)訓(xùn)練，分3個階段進(jìn)行。①初期或軟癱期康復(fù)：病人取良肢臥位，對其偏癱肢體進(jìn)行從遠(yuǎn)端至近端的按摩；在無痛范周內(nèi)對偏癱肢體各關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動。②中期或痙攣期康復(fù)：練習(xí)偏癱肢體的分離運(yùn)動；進(jìn)行膝手爬行訓(xùn)練；采用神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)(抑制性)降低肌張力；進(jìn)行偏癱下肢單腿搭橋練習(xí)，同時訓(xùn)練健側(cè)肢體功能，并逐步進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換、坐和立位平衡等訓(xùn)練。③恢復(fù)期康復(fù)：包括四肢精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練、實用步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練以及騎固定自行車訓(xùn)練等。上述康復(fù)治療每天約40 min，每周訓(xùn)練6 d。觀察組在此基礎(chǔ)上加入認(rèn)知訓(xùn)練，認(rèn)知訓(xùn)練的內(nèi)容包括注意力、記憶力、計算力、思維推理訓(xùn)練及針對失認(rèn)癥的訓(xùn)練。①圖形的填充：準(zhǔn)備一些簡單但色彩艷麗的圖片，讓病人仔細(xì)觀察，找出缺失的部分，并說明如何發(fā)現(xiàn)的。②圖形的拼湊：準(zhǔn)備簡單的可以拼湊的圖片，如人物肖像、動物模型等，打亂后讓病人拼湊。③實物圖片的分類：準(zhǔn)備各種不同實物的圖片，讓病人進(jìn)行分類，并說出分類的理由。④故事圖片的排列：將隨意混亂的故事圖片擺放在桌面上，讓病人將它們擺成應(yīng)有的次序，然后描述這個故事。⑤模擬外出購物：虛擬一個外出購物場景，讓病人參與購物活動，進(jìn)行問路、采購、計算、交錢和回家等問題處理的訓(xùn)練。上述訓(xùn)練每次持續(xù)60 min，每周治療5 d。

1.2.2 評價指標(biāo) 兩組病人治療觀察期均為60 d，治療前后均由同一位康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行療效評定；偏癱側(cè)上肢運(yùn)動功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer Assesment，F(xiàn)MA)評定；采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估病人認(rèn)知情況。

2 結(jié)果(見表2)

表2 治療前后兩組病人FMA評分和MoCA評分比較(±s)

3 討論

腦卒中的社會問題歸根于家庭問題[7]，而伴有認(rèn)知障礙的腦卒中偏癱病人由于生活無法自理，且失去思考能力，家屬會承擔(dān)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和思想負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)顯示，癡呆照顧者多伴有情緒抑郁和焦慮[8]。病人本人也因為腦卒中后認(rèn)知障礙的原因，其記憶力、注意力、語言理解能力相對較差，不能很好地理解康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，無法在康復(fù)訓(xùn)練時集中注意力及配合康復(fù)訓(xùn)練，直接影響病人自身運(yùn)動功能及生活自理能力的恢復(fù)。研究表明，腦的可塑性和功能重組是腦卒中康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)[9]。諸多的臨床研究已證實早期康復(fù)治療能夠促進(jìn)偏癱病人肢體功能的恢復(fù)[10]，且已成為腦卒中臨床治療的一項常規(guī)措施。但仍有許多病人的肢體功能恢復(fù)欠佳，影響了病人的預(yù)后。

本研究表明，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予腦卒中認(rèn)知障礙偏癱病人認(rèn)知訓(xùn)練，病人的運(yùn)動功能恢復(fù)和認(rèn)知功能恢復(fù)優(yōu)于單純接受康復(fù)訓(xùn)練的病人。目前，國內(nèi)外均有學(xué)者證明，認(rèn)知訓(xùn)練能促進(jìn)腦卒中病人認(rèn)知及運(yùn)動功能的恢復(fù)。Nair等[11-12]研究表明，認(rèn)知訓(xùn)練在腦卒中病人和Alzheimer’s disease病人中均可進(jìn)行，對病人運(yùn)動功能的恢復(fù)顯著。國內(nèi)學(xué)者張芳等[13]開展的研究顯示，認(rèn)知訓(xùn)練能進(jìn)一步增強(qiáng)腦卒中病人康復(fù)效益，在提高病人肢體運(yùn)動功能同時還能改善病人獨立生活能力。王玉中等[14]也發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練有利于病人認(rèn)知功能、運(yùn)動功能和日常生活活動能力的改善,有助于病人的全面康復(fù)。認(rèn)知訓(xùn)練是一項長期的過程，其效果也是隨著時間的延長而逐步顯現(xiàn)[15]，但如果病人的年齡較大(>80歲)，由于身體機(jī)能的原因，認(rèn)知訓(xùn)練會收效甚微。

綜上所述，在腦卒中病人的康復(fù)訓(xùn)練中加入認(rèn)知訓(xùn)練能充分喚醒病人的心理防御功能，改善認(rèn)知功能，對腦卒中病人的早期神經(jīng)運(yùn)動功能康復(fù)、使其早日回歸社會和恢復(fù)正常的社會功能有著重要的現(xiàn)實意義。

[1] 趙冬.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2003，24(3)：236-239.

[2] 王穎，齊曉飛.我國各地腦卒中流行病學(xué)調(diào)查近況[J].包頭醫(yī)學(xué)，2010，34(1)：1-3.

[3] 王薇，趙冬.我國心血管病及其主要危險因素的流行病學(xué)研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，26(2)：143-146.

[4] 王梅，劉克軍，王德江，等.中國腦出血疾病的直接費(fèi)用負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀及其問題[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，24(7)：43-46.

[5] 黃如訓(xùn).腦卒中康復(fù)治療的基本觀點和實施[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(6)：543-544.

[6] 翟宏偉，鞏尊科，陳偉，等.肌電生物反饋訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32(7)：535-536.

[7] 劉紅香.社區(qū)腦卒中患者社會支持狀況調(diào)查與分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(1)：14-15.

[8] 劉彩華，魯謹(jǐn)，魯旖.腦卒中后抑郁患者的心理護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14(21)：37-39.

[9] 尚翠俠，李強(qiáng)，劉珊珊，等.急性腦卒中患者早期康復(fù)的臨床研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25(10)：619-621．

[10] 朱鏞連.腦卒中康復(fù)與神經(jīng)康復(fù)機(jī)制[J].中國康復(fù)理論與實踐，2003，9(3)：129-132.

[11] Nair RD，Lincoln NB.Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，18(3):CD002293.

[12] Bahar-Fuchs A，Clare L，Woods B.Cognitive training and cognitive rehabilitation for mild to moderate Alzheimer’s disease and vascular dementia[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，5(4)：35.

[13] 張芳，程曉榮.認(rèn)知訓(xùn)練對腦卒中后認(rèn)知障礙患者運(yùn)動功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36(9)：722-723.

[14] 王玉中，王秀霞.認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦卒中后認(rèn)知障礙患者康復(fù)療效的研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37(5)：957-958.

[15] 龍瑞芳，楊萍，賀敬義.認(rèn)知強(qiáng)化訓(xùn)練對住院精神分裂癥患者記憶功能的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(23)：31-32.

(本文編輯范秋霞)

Application of cognitive training in motor function recovery

of stroke patients with cognitive impairment and hemiplegia

Li Hongyan,Hu Zhiyan,Gong Zunke,etal(Xuzhou Central Hospital，Jiangsu 221009 China)

臨床醫(yī)學(xué)科技專項——新型臨床診療技術(shù)攻關(guān)項目，編號：BL2013007。

李洪艷，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：221009，徐州市中心醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 徐州市康復(fù)醫(yī)院)；胡智艷、鞏尊科(通訊作者)、王金鳳、王慶紅單位：221009，徐州市中心醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 徐州市康復(fù)醫(yī)院)。

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.032

1009-6493(2017)02-0232-03

2016-05-13；

2016-10-17)

引用信息 李洪艷，胡智艷，鞏尊科，等.認(rèn)知訓(xùn)練在腦卒中認(rèn)知障礙偏癱病人運(yùn)動功能恢復(fù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2017,31(2):232-234.