王麗娟，陳 皎，鄒 敏

Influence of infusion of gastric fluid retention on gastric

?

回輸胃潴留液對(duì)ICU危重病人胃殘余量及并發(fā)癥的影響

王麗娟，陳 皎，鄒 敏

Influence of infusion of gastric fluid retention on gastric

[目的]探討回輸胃潴留液對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)危重病人胃殘余量及并發(fā)癥的影響。[方法]便利抽樣選擇本院外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)危重病人130例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為回輸組和丟棄組各65例?；剌斀M回輸<200 mL的胃潴留液，丟棄組棄除所有抽出的胃潴留液，連續(xù)干預(yù)7 d后評(píng)價(jià)效果。[結(jié)果]兩組病人胃潴留發(fā)生頻率分別為2.28% (54/2 370)和3.63%(86/2 370)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組胃殘余量、腹瀉、誤吸、低血鉀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]回輸胃潴留液能降低胃潴留發(fā)生頻率，但不增加胃殘余量及并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。

胃潴留；胃潴留液；回輸；危重病人；并發(fā)癥

胃潴留又稱為胃排空延遲或胃輕癱，是指胃內(nèi)容物積聚而未及時(shí)排空的一種常見(jiàn)胃腸道癥狀，易出現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持早期[1]。在重癥病人中，胃潴留的發(fā)生率可達(dá)3%～58%[2-4]。發(fā)生胃潴留會(huì)使病人被動(dòng)停止鼻飼，達(dá)不到應(yīng)有的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，也會(huì)增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率，從而導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用和病人病死率等[5]。目前臨床對(duì)危重病人鼻飼胃潴留液的處理存在較大爭(zhēng)議[6]，本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，探討回輸胃潴留液對(duì)危重病人胃殘余量及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 病例來(lái)源于我院外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)2014年10月—2016年1月符合入選標(biāo)準(zhǔn)病人共130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)鼻胃管進(jìn)食全部或部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)胃潴留(用注射器抽吸發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物多于200 mL)病人。經(jīng)病人家屬同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸道外傷者或者消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；研究期間未給予24 h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者；家屬拒絕參與者。根據(jù)病人入選順序，按照隨機(jī)數(shù)字表分為回輸組和丟棄組，每組65例，所患疾病為高血壓、腦卒中、顱腦外傷、慢性阻塞性肺疾病等。回輸組：男33例，女32例，年齡38歲～68歲(41.42歲±8.04歲)；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3分～5分(3.60分±1.34分)。丟棄組：男29例，女36例，年齡40歲～72歲(38．96歲±6.59歲)；GCS評(píng)分3分～4.5分(3.62分±1.78分)。兩組性別、年齡、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、GCS評(píng)分等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組機(jī)械通氣模式均為同步間歇指令性通氣(SIMV)，使用的胃管均為荷蘭紐迪希亞出口有限公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱胃管。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人均是早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，留置胃管成功后B超判斷胃管放置于同一部位，避免由于胃管位置不同導(dǎo)致對(duì)胃內(nèi)殘余量判斷的差異。由醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病情和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程，所有病人均是24 h持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液，均保持床頭抬高30°～45°,在喂養(yǎng)管末端有加溫器。根據(jù)指南建議4 h評(píng)估并記錄1次胃殘余量[7]。如果沒(méi)有出現(xiàn)胃潴留則兩組都按原速度繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，回輸組立即用60 mL注射器緩慢回輸少于150 mL的胃潴留液至胃內(nèi)，超過(guò)150 mL的部分棄除；丟棄組棄去所有抽吸出來(lái)的胃潴留液；如果出現(xiàn)胃潴留，兩組病人均暫停鼻飼，其中回輸組回輸胃殘余液150 mL，其余棄去；丟棄組仍是棄去所有的胃潴留液。4 h后再次評(píng)估胃內(nèi)殘留量,根據(jù)情況由醫(yī)生決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的量與速度。抽吸出來(lái)的胃液若有絮狀物則用無(wú)菌紗布過(guò)濾后進(jìn)行回輸?；剌敽髴?yīng)用20 mL溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管，防止發(fā)生人為堵管。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)兩組病人7 d內(nèi)胃潴留發(fā)生次數(shù)；實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括血糖、血鉀、血鈉、血?dú)夥治?、血常?guī)等；統(tǒng)計(jì)鼻飼并發(fā)癥如胃潴留、堵管、腹瀉、誤吸等的發(fā)生率。胃潴留的判斷標(biāo)準(zhǔn)：4 h抽吸胃液，胃殘余量≥200 mL為出現(xiàn)胃潴留[8]。必要時(shí)行B超檢查[9]。腹瀉：按照估計(jì)的糞便容量及其形態(tài)以半定量計(jì)分法進(jìn)行評(píng)定，將24 h內(nèi)每次糞便評(píng)分值相加即為當(dāng)天的總分值，總分≥12分即為腹瀉[10]。高血糖：空腹血糖>6.1 mmol/L，餐后2 h血糖>7.8 mmol/L。低血鉀：血鉀<3.5 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d后胃殘余量及胃潴留發(fā)生率比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d后胃殘余量及胃潴留發(fā)生率比較(±s)

2.2 兩組病人鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

臨床上胃潴留的發(fā)生會(huì)迫使病人停止鼻飼，從而達(dá)不到應(yīng)有的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，此時(shí)病人也易發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。ICU病人中常見(jiàn)的意識(shí)障礙、機(jī)械通氣治療、高血糖狀態(tài)等均是胃潴留高危因素[6]。臨床上常見(jiàn)的是出現(xiàn)胃潴留就暫停鼻飼，或者減少鼻飼量，容易導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)攝入不達(dá)標(biāo)[11]，將延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，甚至增加病人病死率[12]。本研究結(jié)果顯示，回輸150 mL的胃抽吸物可降低胃潴留發(fā)生率，但不會(huì)增加或者加重并發(fā)癥如腹瀉、嘔吐、低血鉀、誤吸等(P>0.05)。McClave等[13]多年前就把胃潴留標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為200 mL，世界各國(guó)很多ICU均采用此標(biāo)準(zhǔn)，但是后續(xù)也有很多學(xué)者認(rèn)為胃潴留的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該不是統(tǒng)一的，文獻(xiàn)上也能查到各種不同數(shù)值(50 mL～500 mL)[1，14-15]。本研究在與醫(yī)生溝通的基礎(chǔ)上設(shè)定的胃潴留閾值為150 mL，符合特定的國(guó)情及現(xiàn)實(shí)條件。

3.1 回輸胃殘余量可減少胃潴留的發(fā)生率 人體每日分泌胃液約1.5 L～2.5 L，胃液中含有豐富的消化酶和電解質(zhì)，主要功能是消化食物，刺激胰液、腸液分泌，是任何腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和促消化藥無(wú)法可比的。本研究通過(guò)評(píng)估后適度回輸胃潴留液，兩組胃殘余量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但胃潴留的發(fā)生率降低(P<0.05)。本研究中抽出胃內(nèi)容物后回輸組立即就地回輸，減少了污染的可能性，同時(shí)把半消化狀態(tài)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液緩慢輸回胃內(nèi)，減少了水、電解質(zhì)和消化液的丟失。和已有研究[16]結(jié)果類似，說(shuō)明胃潴留液回輸，有效維持了水、電解質(zhì)及酸堿平衡，有利于胃腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。胃液的回輸還促進(jìn)胃泌素和消化系統(tǒng)其他分泌物的釋放，促進(jìn)消化道運(yùn)動(dòng)功能和吸收功能的恢復(fù)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收[16]。

3.2 回輸胃殘余量不會(huì)增加重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間并發(fā)癥的發(fā)生率 堵管、腹瀉、誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究顯示，胃液回輸可以降低食管癌術(shù)后病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率[17]。規(guī)范回抽胃液后用20 mL溫開(kāi)水沖洗胃管不會(huì)造成堵管，反而能夠減少堵管發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。危娟等[10]進(jìn)行回顧性研究顯示：實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU病人中腹瀉發(fā)生率為55.56%,其中87.14%病人腹瀉發(fā)生于實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1周，本研究中回輸組和丟棄組分別有12例和16例發(fā)生腹瀉，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明注意無(wú)菌操作，規(guī)范抽吸胃液及回輸并不會(huì)增加病人腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果支持應(yīng)用腸內(nèi)護(hù)理的危重病人回輸胃抽吸液的推薦意見(jiàn)(每次少于250 mL)，因其在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下能夠協(xié)助維持胃內(nèi)容物管理。本研究結(jié)果與Booker等[18-19]研究結(jié)果相似。本研究把研究對(duì)象限制在完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的病人上，更有助于減少腸外喂養(yǎng)可能導(dǎo)致的偏倚。本研究觀察時(shí)間較短，長(zhǎng)期腸內(nèi)喂養(yǎng)的并發(fā)癥還不能得到明確的結(jié)論。

[1] Kattelmann KK，Hise M，Russell M，etal.Preliminary evidence for a medical nutrition therapy protocol：enteral feedings for critically ill patients[J].J Am Diet Assoc，2006，106(8)：1226-1241.

[2] 朱惠莉，周伊南，符禮剛.老年人肺部感染合并胃潴留的臨床分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2006，12(3)：156-159.

[3] 王軍，吳瑛，鮑月紅，等.神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合并胃潴留的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2011，11(4)：63-66.

[4] Ravasco P，Camilo ME.Tube feeding in mechanically ventilated critically ill patients：a prospective clinical audit[J].Nutr Clin Pract，2003，18(5)：427-433.

[5] Kim YI.To feed or not to feed：tube feeding in patients with advanced dementia[J].Nutr Rev，2001，59(3 Pt 1)：86-88.

[6] 王麗娟，程云.鼻飼患者胃潴留研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(10)：94-97.

[7] Mcclave SA，Martindale RG，Vanek VW，etal.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：society of critical care medicine(SCCM) and American society for parenteral and enteral nutrition(A.S.P.E.N.)[J].J Parenter Enteral Nutr，2009，33(3)：277-316.

[8] 劉曉崗.胃潴留的臨床表現(xiàn)及診斷處理思路[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)(醫(yī)生讀者版)，2012，15(6)：43-45.

[9] 王慶紅.B超監(jiān)測(cè)胃殘余量在老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(22)：2095-2096.

[10] 危娟，林鳳英，莫紅平，等.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(8)：954-959.

[11] Mcclave SA，Lukan JK，Stefater JA，etal.Poor validity of residual volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients[J].Crit Care Med，2005，33(2)：324-330.

[12] Cereda E，Pedrolli C.A.S.P.E.N.recommendations for enteral nutrition：practice is the result of potential benefits，harms，clinical judgment，and ethical issues[J].J Parenter Enteral Nutr，2010，34(1)：103-104.

[13] McClave SA，Snider HL.Clinical use of gastric residual volumes as a monitor for patients on enteral tube feeding[J].J Parenter Enteral Nutr，2002，26(6 Suppl)：S43-S50.

[14] Montejo JC，Miambres E，Bordejé L，etal.Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients：the REGANE study[J].Intensive Care Medicine，2010，36(8)：1386-1393.

[15] Metheny NA，Schallom ME，Edwards SJ.Effect of gastrointestinal motility and feeding tube site on aspiration risk in critically ill patients：a review[J].Heart Lung，2004，33(3)：131-145.

[16] 魯朝敏，韓廣森，趙玉洲，等.經(jīng)鼻飼管回輸胃液對(duì)腹部術(shù)后胃癱恢復(fù)的促進(jìn)作用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(5)：504-506.

[17] 郭敏，陳雪梅，歐陽(yáng)惠燕，等.胃液回輸對(duì)食管癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(24)：2255-2257.

[18] Booker KJ，Niedringhaus L，Eden B，etal.Comparison of 2 methods of managing gastric residual volumes from feeding tubes[J].Am J Crit Care，2000，9(5)：318-324.

[19] Juve-Udina ME，Valls-Miro C，Carreno-Granero A，etal.To return or to discard? Randomised trial on gastric residual volume management[J].Intensive Crit Care Nurs，2009，25(5)：258-267.

(本文編輯范秋霞)

remnant and its complications in critical ICU patients

Wang Lijuan,Chen Jiao,Zou Min

(Afliliated Xinhua Hospital of Medical School of Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200092 China)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科技基金項(xiàng)目，編號(hào)：JYH1408。

王麗娟，護(hù)士，碩士研究生，單位：200092，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；陳皎、鄒敏單位：200092，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院。

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.029

1009-6493(2017)02-0226-03

2016-04-08；

2016-10-17)

引用信息 王麗娟，陳皎，鄒敏.回輸胃潴留液對(duì)ICU危重病人胃殘余量及并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理研究,2017,31(2):226-228.