王 冠，鄭姣琳

Application of prospective nursing intervention in early nursing

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前瞻性護理干預(yù)在高血壓腦出血偏癱病人早期護理中的應(yīng)用

王 冠，鄭姣琳

Application of prospective nursing intervention in early nursing

[目的]探討前瞻性護理干預(yù)對高血壓腦出血偏癱病人早期護理中的應(yīng)用效果。[方法]選取我院2014年4月—2016年1月收治的高血壓腦出血伴偏癱病人92例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46例，對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上采用前瞻性護理干預(yù)，護理干預(yù)前后比較兩組病人Barthel指數(shù)評分、上下肢肌力變化和神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分。[結(jié)果]觀察組治療總有效率高于對照組(χ2=5.39,P=0.02)，護理4周和8周后觀察組NIHSS評分均低于對照組(P<0.01)，Barthel指數(shù)評分則高于對照組(P<0.01)，觀察組病人偏癱側(cè)肢體肌力恢復(fù)總有效率高于對照組(χ2=4.93,P=0.02)。[結(jié)論]早期應(yīng)用前瞻性護理干預(yù)能有效提高高血壓腦出血伴偏癱病人的治療效果，改善病人的生活質(zhì)量，提高病人肢體功能。

高血壓腦出血；偏癱；前瞻性護理；效果

高血壓腦出血是臨床常見疾病，同時也是高血壓引起的最嚴(yán)重并發(fā)癥，該病多發(fā)于50歲～70歲人群，以男性較為多見[1]。其主要病理機制是長期高血壓作用下，腦底小動脈管壁發(fā)生玻璃樣變或是纖維樣病理改變，降低了動脈管壁強度，出現(xiàn)局限性擴張[2]。病人常在情緒激動、過度勞累和用腦過度后引起血管緊張，導(dǎo)致血壓升高造成病變血管破裂出血，發(fā)病后病情進展急驟，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情達(dá)到高峰，其主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐伴有躁動、昏迷及嗜睡等癥狀。顱內(nèi)血腫初期常引起病人對側(cè)肢體出現(xiàn)偏癱、兩側(cè)瞳孔縮小等，隨著血腫面積增大引發(fā)嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓上升，如不及時控制將會出現(xiàn)呼吸衰竭、脈搏減慢和血壓增高等表現(xiàn)，從而造成中樞性衰竭致死。由于該病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的“4高”特征[3]，幸存病人常伴有不同程度肢體功能障礙，部分病人甚至?xí)适钅芰?，極大降低了病人的生活質(zhì)量，加重社會和家庭負(fù)擔(dān)。因此，如何有效改善病人肢體功能、提高生活質(zhì)量是臨床研究的重點[4]。大量臨床研究顯示：早期對肢體有效的康復(fù)護理可明顯提高肢體功能，在改善病人生活質(zhì)量方面具有重要的臨床價值[5]。筆者對高血壓腦出血偏癱肢體進行早期前瞻性干預(yù)，收到較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取我院2014年4月—2016年1月收治的高血壓腦出血伴肢體偏癱病人92例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①均滿足臨床高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT/MRI證實；②偏癱側(cè)肢體肌張力均在0級～Ⅲ級；③均首次發(fā)?。虎軣o意識障礙，可配合檢查及治療；⑤均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心肌梗死和腦梗死病人；②發(fā)病前存在肢體功能障礙；③合并肝、腎、肺等重要器官疾病。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46例，對照組男27例，女19例；年齡(61.83±5.36)歲；腦出血發(fā)病時間為(8.83±1.28)h；偏癱側(cè)肢體肌力分級：0級3例，Ⅰ級12例，Ⅱ級17例，Ⅲ級14例。對照組男28例，女18例；年齡(60.85±5.47)歲，腦出血發(fā)病時間(8.59±1.17)h；偏癱側(cè)肢體肌力分級：0級4例，Ⅰ級10例，Ⅱ級18例，Ⅲ級14例。兩組病人性別、年齡、發(fā)病時間及病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 常規(guī)護理 兩組病人均采用常規(guī)護理干預(yù)，包括密切監(jiān)測病人血壓、心率、呼吸等生命體征，同時結(jié)合藥物治療預(yù)防感染，加強與病人交流，輔助病人吸氧、引流等管道護理，加強營養(yǎng)支持，保持室內(nèi)溫度和衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)交叉感染，定期更換床單和調(diào)整病人體位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。1.2.1.2 前瞻性護理 ①心理護理：由于該病發(fā)展迅速，病人常在短時間內(nèi)發(fā)生肢體功能障礙，因此易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼甚至抑郁，此時病人常對自身失去信心，護理人員需耐心與病人溝通，講解疾病相關(guān)知識和目前預(yù)后情況，同時叮囑家屬對病人多關(guān)心和溝通，促進其心理健康，對于心理嚴(yán)重障礙病人則請心理專家進行干預(yù)，以幫助病人樹立治療和康復(fù)信心，提高護理配合度。②社會支持：病人入院后給予建立良好的社會交流圈，使病人與朋友和家屬建立良好的溝通，使病人獲得較為廣泛的社會關(guān)注和支持，有效提高病人的康復(fù)信心，定期組織患友進行康復(fù)心得交流，同時選出勵志個案進行演講以提高病人對自身康復(fù)的信心，盡力營造健康舒適的康復(fù)環(huán)境，有利于提高病人康復(fù)效果。③肌力訓(xùn)練：準(zhǔn)確評估病人偏癱側(cè)上下肢肌力情況，針對性制訂科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練計劃，主要包括輔助性肌肉運動、肌肉收縮鍛煉及病人主動運動，依次對偏癱側(cè)肢體進行康復(fù)訓(xùn)練，通過對上下肢體多軸位、多關(guān)節(jié)及各肌肉組織進行綜合性康復(fù)訓(xùn)練。對健側(cè)肢體進行肌肉功能訓(xùn)練，有效提高雙肢協(xié)調(diào)性。④關(guān)節(jié)訓(xùn)練：根據(jù)病人偏癱程度，對于偏癱程度較低病人應(yīng)鼓勵其多進行自主性關(guān)節(jié)運動練習(xí)，對于無法主動活動病人應(yīng)輔助其進行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中應(yīng)遵守由遠(yuǎn)到近、由小到大、由簡單到復(fù)雜的訓(xùn)練模式，通過循序漸進的康復(fù)模式，既不讓病人感受高強度訓(xùn)練帶來的不適感和關(guān)節(jié)肌肉損傷，又可達(dá)到高效的康復(fù)效果。⑤體位訓(xùn)練：首選病人功能位進行臥位練習(xí)，練習(xí)過程中需要維持肢體自然伸展和足自然下垂，同時下肢不可向外旋轉(zhuǎn)，定期變換病人體位，包括側(cè)臥位、仰臥位和俯臥位3種，側(cè)臥訓(xùn)練可將健側(cè)肢體處于下端，同時保護病人的足跟和肘關(guān)節(jié)，在坐位訓(xùn)練過程中病人可通過對照鏡子了解自身坐位姿勢并鼓勵病人自行進行調(diào)整，如出現(xiàn)惡心、頭暈等不良反應(yīng)時可通過逐漸提高坐位角度和延長病人坐位時間進行緩解，在病人病情出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)后鼓勵病人下床行走和上下樓梯等功能性訓(xùn)練，從而提高病人日常生活能力。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組病人護理前、護理4周和8周NIHSS評分和Barthel指數(shù)。病人NIHSS評分和Barthel指數(shù)采用相應(yīng)量表進行評定。

1.2.2.1 臨床療效及判斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病腦出血偏癱病人療效分為3級。①基本治愈：病人NIHSS評分減少90.0%以上，同時病人患肢肌力Brunnstrom分級在Ⅲ級以上，臨床癥狀完全消失；②有效：病人NIHSS評分減少50.0%以上，同時病人患肢肌力Brunnstrom分級改善1級以上，臨床癥狀基本消失；③無效：病人NIHSS評分減少小于50.0%或增加，同時患肢肌力無明顯改善[7]。采用NIHSS評分量表對護理前后神經(jīng)功能缺損情況進行評分，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、失語、構(gòu)音障礙、忽視癥等11個指標(biāo)，總分為42分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)評定，包括大小便、如廁、穿衣、洗澡、轉(zhuǎn)移、行走、吃飯、修飾及上下樓梯9個指標(biāo)進行評分，滿分為100分，0分～20分為極嚴(yán)重功能障礙，20分～45分為嚴(yán)重功能障礙，50分～70分為中度功能障礙，75分～95分為輕度功能障礙，100分為日常生活自理。病人肌力采用Brunnstrom分級進行評價，共分為6級，分級越高表示肌力越好。

1.2.2.2 病人肌力康復(fù)效果 ①治愈：治療后病人肌力Brunnstrom分級達(dá)到Ⅳ級；②顯效：治療后病人肌力Brunnstrom分級恢復(fù)在1級以上；③有效：病人治療后肌力Brunnstrom分級恢復(fù)1個等級；④無效：治療后病人肌力Brunnstrom分級未改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組病人臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較(見表2)

表2 兩組NIHSS評分和Barthel指數(shù)比較(±s) 分

2.3 兩組干預(yù)后偏癱側(cè)上下肢肌力康復(fù)效果比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)后偏癱側(cè)上下肢肌力康復(fù)效果比較 例(%)

3 討論

3.1 早期前瞻性護理可提高病人臨床療效 高血壓腦出血是臨床高發(fā)疾病，病人常在情緒激動、過度勞累等情況下發(fā)病[8]。一旦病情進展迅速，短時間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)高壓可對病人腦組織造成損傷，可出現(xiàn)躁動、嗜睡及昏迷等癥狀[9]。引起血腫對側(cè)肢體出現(xiàn)偏癱、瞳孔變小等癥狀，如未得到及時降壓處理，后期引發(fā)腦水腫可出現(xiàn)呼吸衰竭、脈搏變慢、血壓升高等，嚴(yán)重危及病人生命。因此，臨床對于高血壓腦出血治療早期應(yīng)及時行手術(shù)降壓處理。臨床研究顯示：病人常在血腫取出后癥狀即可得到明顯改善，但由于高血壓腦出血的4高特征，幸存者常伴有不同程度的肢體功能障礙[10]。國內(nèi)外文獻報道：早期康復(fù)護理在臨床中的效果顯著，人類中樞神經(jīng)在受損后短時間內(nèi)還具有良好的可塑性，早期康復(fù)干預(yù)可有效刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)重新建立正常系統(tǒng)[11-12]。我院通過早期前瞻性護理干預(yù)觀察組總有效率高于對照組，提示早期前瞻性護理干預(yù)可提高病人治療效果。

3.2 早期前瞻性護理干預(yù)可改善病人NIHSS評分和Barthel指數(shù) 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：在高血壓腦出血發(fā)生后24 h～72 h進行康復(fù)訓(xùn)練效果最為理想，通過訓(xùn)練可明顯提高病人偏癱側(cè)肢體代償和重塑。近年來，對早期康復(fù)護理干預(yù)的研究報道較多，通過分析發(fā)現(xiàn)，早期肢體功能康復(fù)主要通過促進大腦已發(fā)生休眠的組織重新激活其突觸活性，從而促進大腦組織功能重新建立[13]。同時還可通過訓(xùn)練提高病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，有效預(yù)防病人住院后長期臥床導(dǎo)致的肢體功能障礙加重和各種生理機能衰退，通過康復(fù)訓(xùn)練促進病人局部組織血液流動，使病人神經(jīng)功能得到充分營養(yǎng)從而提高康復(fù)效果[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人護理干預(yù)后4周和8周NIHSS評分顯著降低，Barthel指數(shù)明顯提高。

3.3 早期前瞻性護理干預(yù)可改善病人患肢肌力 肌力降低是高血壓腦出血后偏癱病人的主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人正常生活。因此，如何提高病人肌力、促進肢體功能恢復(fù)也是臨床康復(fù)的重點之一。病人入院后對其肌力缺損程度進行評估，根據(jù)結(jié)果采取針對性的康復(fù)訓(xùn)練，使病人肌力得到顯著改善。臨床研究顯示，早期科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善患肢肌力，觀察組病人肌力康復(fù)情況優(yōu)于對照組，結(jié)果與相關(guān)文獻報道基本一致[15]。

綜上所述，早期應(yīng)用前瞻性護理干預(yù)能有效提高高血壓腦出血伴肢體偏癱病人的治療效果，促進病人上下肢功能恢復(fù)，改善病人生活質(zhì)量。

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(本文編輯范秋霞)

of hypertensive cerebral hemorrhage patients with hemiplegia

Wang Guan,Zheng Jiaolin

(Qunli Hospital Area of Affiliated First Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150070 China)

黑龍江省博士后資助課題，編號：LBH-Z14158。

王冠，護師，本科，單位：150070，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院群力院區(qū)；鄭姣琳單位：150081，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

R473.52

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.028

1009-6493(2017)02-0223-03

2016-06-03；

2016-11-20)

引用信息 王冠，鄭姣琳.前瞻性護理干預(yù)在高血壓腦出血偏癱病人早期護理中的應(yīng)用[J].護理研究,2017,31(2):223-225.