徐麗雅，鄧小嵐，張 智

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創(chuàng)造性故事療法在老年輕度認知功能障礙病人中的應用

徐麗雅，鄧小嵐，張 智

[目的]探討創(chuàng)造性故事療法在老年輕度認知功能障礙(MCI)病人中的應用效果。[方法]選取2014年7月—2015年6月在我院治療的老年MCI病人72例，隨機分為兩組各36例，對照組給予吡拉西坦治療，觀察組在對照組藥物治療基礎上應用創(chuàng)造性故事療法進行干預；干預前后分別應用精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估病人認知功能，應用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估病人情緒狀態(tài)，應用世界衛(wèi)生組織生存質量量表中文版簡表(QOL-BREF)評估病人生存質量。[結果]干預前兩組MMSE、SAS、SDS、QOL-BREF評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組MMSE量表記憶力、注意與計算力、延遲回憶、語言維度以及總分高于對照組(P<0.05)；觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)；觀察組QOL-BREF量表中心理領域、社會關系領域維度評分高于對照組(P<0.05)。[結論]創(chuàng)造性故事療法能夠改善老年MCI病人的認知功能和不良情緒，提高病人生存質量。

認知功能障礙；創(chuàng)造性故事療法；情緒；生活質量

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)被認為是介于神經(jīng)系統(tǒng)正常老化與癡呆兩者之間的中間狀態(tài)。MCI病人以與年齡不相稱的記憶力受損為主要表現(xiàn)，可伴有視空間障礙、失認、失用等多種認知功能障礙癥狀，但病情較輕，達不到癡呆診斷標準[1]。相關資料指出，我國60歲以上老年人群中，MCI的發(fā)病率占12.7%[2]。MCI病人的阿爾茨海默癥(Alzheimer disease，AD)發(fā)病率比正常人群高10倍，8%～25%的MCI病人可以1年內進展為AD[3]。目前臨床上尚缺乏治療MCI的特效手段，藥物治療的長期療效尚不明確，而且無法避免藥物的毒副反應。因此，越來越多研究傾向于探索非藥物干預方法。已有研究表明，早期認知干預能夠延緩MCI的病程進展，改善病人認知功能[4]。創(chuàng)造性故事療法(creative storytelling project)是對老年癡呆病人實施認知干預的一種有效手段，具有操作簡單、經(jīng)濟實用的優(yōu)點，已在國外老年癡呆病人的臨床護理中得到廣泛應用[5]。本研究應用創(chuàng)造性故事療法對老年MCI病人進行干預，取得理想效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2014年7月—2015年6月在我院治療的MCI病人中選取研究對象。納入標準：①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)中MCI診斷標準[6]；②年齡≥60歲。排除標準：①存在嚴重軀體疾病；②視力、聽力嚴重減退，無法正常交流；③長期應用抗精神病藥物者。共納入病人72例，男31例，女41例；年齡60歲～73歲(64.62歲±6.78歲)；病程1年～4年(2.57年±1.24年)；文化程度：小學及以下17例，中學33例，?？萍耙陨?2例。將病人隨機分為兩組，每組36例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 MCI診斷標準 ①病人主觀感覺記憶力出現(xiàn)衰退；②全面衰退量表(Glohal Deteriolation Scale，GDS)、簡明精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)及日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)評估顯示，認知功能減退，但未達到癡呆的診斷標準；③生活與社會功能明顯下降；④缺血指數(shù)量表(Hachinski Inchemic Score，HIS)評估得分≤4分；⑤認知功能減退并非由特定原因引起；⑥病程>3個月。

1.2.2 干預方法 對照組病人給予口服吡拉西坦，每次0.8 g，每天3次，連服16周為1個療程。觀察組在對照組藥物治療基礎上應用創(chuàng)造性故事療法進行干預。

1.2.2.1 干預方式 采用團體干預方式，每組6人。干預頻率為每周1次，每次60 mim，共干預16周。

1.2.2.2 場地與用物 干預場所安排在安靜、無打擾的診療室，配備黑板、油性筆等工具以記錄病人講述的故事。6位病人座位按扇形排列，干預者座位位于扇形中心。每位病人之間保持適當距離，使他們能夠聽清他人講話。從創(chuàng)造性故事療法的專業(yè)網(wǎng)站(http://www.timeslips.org/)下載圖片，用于引導病人講述故事。

1.2.2.3 實施步驟 ①通過合適的開場白對病人參與活動表示歡迎。首次活動時，還需進行自我介紹。②回顧上一次的活動，引導病人回憶上一次干預的情況。③出示2張或3張圖片，要求病人選擇一張新的圖片，作為創(chuàng)作故事的依據(jù)。④詢問開放式的問題，引導病人創(chuàng)作和講述故事。問題主要為何人、何地、何時、何事、為何、如何等故事要素。例如：“您認為這個故事是什么時候發(fā)生的？在什么地方發(fā)生的？”⑤記錄病人的回答，并對他們有意義的手勢、聲音進行強調，使病人感受到大家正在聽他說故事。⑥每隔一段時間對病人所講述的故事進行復述和歸納，并盡量引導病人進一步地想象。⑦總結出最終的故事并予以命名，并對講述故事的病人進行表揚。⑧感謝病人的參與，鼓勵病人繼續(xù)參加下一次活動。

1.2.2.4 注意事項 ①獲得病人的信任是保證干預順利開展的前提，在干預過程中，護理人員應積極維護護患之間的信任。②創(chuàng)造性故事療法中，病人的回答沒有對錯之分，應使用直接、簡單、語速與語調適當?shù)恼Z言，鼓勵病人多說話，耐心傾聽，及時給予積極強化，使病人提升興趣，打開話題，充分進行自我表達。③愛與歸屬是人類的基本需要，在干預中除了關注病人所講的故事外，也要重視他們的情感表達。通過鼓勵使病人融入團體，促進人際交往與互動，使病人暢所欲言，享受活動的樂趣，保持良好的情緒狀態(tài)，緩解孤獨與寂寞感。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 認知功能評價 應用精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)。該量表由Folstein等[7]于1975年編制，中文版由張明園[8]修訂。共19個項目，包括定向力、記憶力、語言、注意與計算力、延遲回憶5個維度，總分0分～30分。得分越高表示認知功能越好。

1.2.3.2 情緒評估 應用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[9]評估。SAS、SDS量表均含20個條目，4級評分，用于評估病人焦慮、抑郁情緒，Cronbach’s α系數(shù)分別為0.91，0.73，得分越高表示焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.2.3.3 生存質量評價 應用世界衛(wèi)生組織生存質量量表中文版簡表(Quality of Life Assessment-Bref，QOL-BREF)[10]，量表共26個條目，分為生理領域、心理領域、社會關系領域、環(huán)境領域4個維度，5級評分。得分越高表示生活質量越好。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。組間計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組MMSE評分比較(見表1)

表1 干預前后兩組MMSE評分比較(±s) 分

2.2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(見表2)

表2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(±s) 分

2.3 干預前后兩組QOL-BREF評分比較(見表3)

表3 干預前后兩組QOL-BREF評分比較(±s) 分

3 討論

MCI是AD的前期狀態(tài)。美國2011年制定的AD治療新指南認為，MCI病人腦組織已經(jīng)出現(xiàn)AD的特征性病理變化，從而導致認知功能逐漸降低[11]。早期診斷并實施有效干預對于延緩MCI發(fā)展為AD起到十分重要的作用。1997年，Basting[12]首次證實創(chuàng)造性故事療法能夠激發(fā)AD病人的創(chuàng)造性思維，引起廣泛關注。目前創(chuàng)造性故事療法已成為AD病人護理干預的重要手段。本研究將創(chuàng)造性故事療法應用于老年MCI病人，取得較好效果。

3.1 創(chuàng)造性故事療法能夠提高老年MCI病人的認知功能 本研究結果顯示，觀察組干預后MMSE量表中記憶力、注意與計算力、延遲回憶、語言維度以及總分均高于對照組。已有研究表明，老年MCI病人仍然具有神經(jīng)系統(tǒng)可塑性與認知功能可塑性，雖然MCI病人的認知功能已經(jīng)受損，但仍然具有一定水平的學習新信息與適應新行為的能力[13]。對MCI病人進行早期認知干預，通過加強記憶力、注意力、計算力等訓練，以及與病人積極交流，促進其語言能力的保持，能夠有效提高MCI病人的認知功能[14]。劉風蘭等[15]研究報道，采用照片辨認、看圖說話等認知訓練方法，能夠刺激老年MCI病人的閑置神經(jīng)網(wǎng)絡，促進新的神經(jīng)通路的形成，從而緩解大腦組織的衰退進程，增強病人的記憶能力。創(chuàng)造性故事療法鼓勵病人根據(jù)圖片資料展開想象，創(chuàng)作、講述故事，訓練病人注意力、觀察能力與思維能力，練習語言組織與表達，有助于刺激大腦皮質活動，提高記憶力，在一定程度上恢復損傷的認知功能。這也提示，與老年MCI病人進行交流具有積極作用，應成為老年MCI病人早期干預的重要內容。

3.2 創(chuàng)造性故事療法能夠改善老年MCI病人的情緒狀態(tài) 本研究結果顯示，干預后觀察組SAS、SDS評分低于對照組。負性情緒是MCI病人的常見癥狀。老年MCI病人由于認知功能衰退，影響其正常生活與社會活動，容易產(chǎn)生情緒困擾。而且研究還表明，抑郁、焦慮等不良情緒是導致認知功能障礙的高危因素，可加劇老年病人認知功能衰退的嚴重程度，是導致MCI向AD進展的獨立危險因素[16]。而社交活動是改善老年人認知功能的保護因素。社交活動能夠刺激個體的思維，有助于維持和改善老年人的判斷力、記憶力、表達能力，而且能夠增進情感交流，使老年人保持良好的情緒狀態(tài)[17]。創(chuàng)造性故事療法采用團體干預的方式，通過護理人員與病人、病人與病人之間的交流，促進老年MCI病人融入團體，鼓勵人際交往與互動，對于改善老年MCI病人的溝通能力與情緒狀態(tài)有著積極的作用。Phillips等[18]研究報道，對老年癡呆病人實施創(chuàng)造性故事療法干預，可使病人社會溝通能力明顯提高，并體驗到更多的快樂情緒。

3.3 創(chuàng)造性故事療法能夠提高老年MCI病人的生活質量 本研究結果顯示，觀察組干預后QOL-BREF量表中心理領域、社會關系領域評分明顯高于對照組。老年MCI病人隨著認知功能受損程度的加重，在日常生活中不斷經(jīng)歷各種挫折，其生活質量越來越低。創(chuàng)造性故事療法的實施，一方面使病人的認知、行為癥狀得到改善，能夠更好地發(fā)揮殘存的認知功能以應付日常生活和社會交往，從而有助于提高病人的生活質量。另一方面，創(chuàng)造性故事療法的干預過程還為老年MCI病人建立了積極的人際聯(lián)系[19]。通過加強護患之間、病人之間的相互支持，使病人能夠體驗到社會交往的樂趣，獲得情感慰藉，提高了心理健康水平，有助于促進生活質量的提高。

綜上所述，創(chuàng)造性故事療法對老年MCI病人具有多方面的積極作用，能夠改善病人認知功能、緩解負性情緒、提高病人生活質量。在護理領域開展創(chuàng)造性故事療法，能夠為MCI病人提供一種低成本、無風險的有效干預手段。但目前創(chuàng)造性故事療法在我國臨床護理中的應用還剛剛起步，與國外差距較大，而且該療法對實施者的要求較高。為提高干預效果，還必須加強相關理論與技能的培訓，并在干預程序的制訂、干預效果的評估等方面進行更多的深入研究。

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(本文編輯范秋霞)

Application of creative storytelling project for elderly patients with mild cognitive impairment

Xu Liya，Deng Xiaolan，Zhang Zhi

(Drum Tower Hospital of Nanjing，Jiangsu 210008 China)

Objective:To probe into the application effect of creative storytelling project for elderly patients with mild cognitive impairment (MCI).Methods:A total of 72 elderly patients with MCI who had treated in our hospital from July 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into two groups,36 cases in each.Patients in control group were given piracetam treatment.Patients in observation group were intervened with creative storytelling project on the basis of medication therapy.Cognitive function of all patients was assessed by adopting the mini-mental state examination scale(MMSE) before and after the intervention respectively.The emotional state of all patients was evaluated by adopting the self-rating anxiety scale(SAS) and the self-rating depression scale(SDS) respectively.The quality of life of all patients was assessed by adopting the Chinese version of the QOL-BREF before and after the intervention respectively.Results:There was no statistically significant difference in terms of MMSE，SAS，SDS and QOL-BREF scores of patients between both groups before the intervention(P>0.05).The memory，attention and computing power，delayed memory，language dimension and total score of the MMSE scale in observation group patients after the intervention were higher than these of control group patients(P<0.05).The SAS and SDS scores in observation group were lower than those in control group(P<0.05).In QOL-BREF scale,scores of psychological field and social relationship in observation group were higher than those in control group(P<0.05).Conclusion:creative storytelling project could improve the cognitive function and bad mood of elderly patients with MCI，and enhance their quality of life.

cognitive impairment;creative storytelling project;elderly;the quality of life

徐麗雅，護師，碩士研究生在讀，單位：210008，南京鼓樓醫(yī)院；鄧小嵐(通訊作者)、張智單位：210008，南京鼓樓醫(yī)院。

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.018

1009-6493(2017)02-0197-04

2016-01-08；

2016-08-10)

引用信息 徐麗雅，鄧小嵐，張智.創(chuàng)造性故事療法在老年輕度認知功能障礙病人中的應用[J].護理研究，2017，31(2)：197-200.