張曉靜，李 靜*，林 英

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室，重慶 402160）

1 背景分析

婦產(chǎn)科學(xué)是一門應(yīng)用性、實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科，既要求學(xué)生全面掌握《婦產(chǎn)科學(xué)》的基本理論知識(shí)[1]，還要求學(xué)生掌握婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病的診斷思路和基本操作技能，這對(duì)醫(yī)學(xué)院校臨床課教學(xué)提出了更高的要求[2]。眾所周知，全面培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力、自主學(xué)習(xí)能力，一直是高等醫(yī)學(xué)院校努力實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，故課題組成員積極探索、反復(fù)實(shí)踐，初次將網(wǎng)絡(luò)教學(xué)結(jié)合案例教學(xué)運(yùn)用于《婦產(chǎn)科學(xué)》理論大課教學(xué)中，并取得了良好的效果。所謂基于Bb平臺(tái)下的研究性教學(xué)模式，即是以重慶醫(yī)科大學(xué)先進(jìn)的Bb網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)為載體，在課前1周將需要討論的教學(xué)內(nèi)容發(fā)布在Bb在線學(xué)堂（課程討論論壇欄里），學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間可以完成授課內(nèi)容的預(yù)習(xí)、文獻(xiàn)的查閱、同學(xué)之間相互的討論等一系列課前準(zhǔn)備工作，課堂上授課教師以課前發(fā)布的案例進(jìn)行討論式教學(xué)，整個(gè)教學(xué)過程老師重在引導(dǎo)、啟發(fā)，學(xué)生成為教學(xué)的主角。

2 實(shí)施方法

課題組成員將基于Bb在線學(xué)堂的案例教學(xué)法應(yīng)用在2014級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》“異位妊娠、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、子宮膜癌、宮頸癌”等5個(gè)章節(jié)的理論大課授課內(nèi)容中，通過學(xué)生訪談、期末成績(jī)、問卷調(diào)查等方式，了解到學(xué)生非常認(rèn)可此種教學(xué)方法。本文將圍繞“宮頸癌”對(duì)該教學(xué)方法進(jìn)行詳細(xì)描述。

首先，課前1周教學(xué)秘書在學(xué)校Bb在線學(xué)堂發(fā)布該次授課內(nèi)容的案例和問題設(shè)置；

其次，學(xué)生以小組為單位，利用業(yè)余時(shí)間對(duì)案例進(jìn)行教材預(yù)習(xí)、文獻(xiàn)查閱、集體討論等一系列課前準(zhǔn)備工作；

再次，正式授課時(shí)學(xué)生圍繞帶教老師設(shè)置的案例和問題在課堂上進(jìn)行討論式教學(xué)；

最后，授課老師針對(duì)學(xué)生課堂上討論的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、補(bǔ)充與總結(jié)，并給于學(xué)生在課前的準(zhǔn)備、課堂上的發(fā)言情況等進(jìn)行評(píng)分，此項(xiàng)分值納入期末考試形成性評(píng)價(jià)方案中。

“宮頸癌”案例的具體描述與討論要點(diǎn)（本文以宮頸癌案例進(jìn)行闡述）

場(chǎng)景一：

王女士，38歲，G3P1，平時(shí)工作比較忙，不太注意身體，3年來一直沒有做常規(guī)體檢。近1年來和老公性生活后有少量陰道流血，陰道分泌物也有增多，王女士自認(rèn)為是陰道炎癥，未引起重視。最近1月因性生活后陰道流血量增多，白帶多并有異味，到醫(yī)院來就診。

北宋末年論者吳可曾認(rèn)為：“晚唐詩(shī)失之太巧，只務(wù)外華，而氣弱格卑，流為詞體耳。”〔6〕331所謂“氣弱格卑，流為詞體”即說詞體本身托體亦卑。陸游對(duì)詞體的態(tài)度則遠(yuǎn)較此微妙而復(fù)雜。

討論問題：

（1）你作為一名門診醫(yī)生，需要考慮以下內(nèi)容：陰道流血可能由哪些原因引起？白帶增多可能由哪些原因引起？

（2）根據(jù)病史，你首先需要做哪些檢查來明確診斷以及鑒別診斷？

場(chǎng)景二：

門診醫(yī)生仔細(xì)詢問王女士的病情，給她進(jìn)行了檢查。婦科檢查發(fā)現(xiàn)：宮頸上、下唇直徑3 cm占位，表面潰瘍。陰道壁及穹隆未見異常，宮旁組織軟，無異常，雙附件區(qū)未觸及包塊（婦科檢查陽(yáng)性情況見圖一）。B超提示宮頸前唇占位，約3×3×2 cm3大小，血供豐富。行TCT檢查提示HSIL（高度鱗狀上皮內(nèi)病變）。HPV16型陽(yáng)性。

圖一

討論問題：

（2）如何進(jìn)行規(guī)范的宮頸病變“三階梯”診斷？

（3）現(xiàn)在還需做哪些檢查來制定后續(xù)治療方案？

場(chǎng)景三：

醫(yī)生擬行陰道鏡檢查。在碘不染色區(qū)活檢，活檢報(bào)告提示：宮頸浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌。（見圖二、圖三）

圖二

圖三

討論問題：

（1）從陰道鏡圖像中如何判斷宮頸浸潤(rùn)癌，有哪些特征？

（2）從CIN到宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)展時(shí)間約為多少，這一過程是可逆的還是不可逆的？

（3）患者還需要做哪些進(jìn)一步的檢查？

場(chǎng)景四：

患者收治入院，入院后行MRI檢查和雙腎輸卵管彩超，磁共振（MRI）提示宮頸占位，3.1×3.0×2.3 cm3，宮頸癌可能。淋巴結(jié)未見明顯增大。雙腎、輸卵管彩超未見異常。入院后一天患者突然自行離開醫(yī)院，不愿回來，打電話聯(lián)系后了解到患者恐懼手術(shù)，害怕失去生育能力，害怕切除子宮和卵巢，擔(dān)心自己不再是“女人”而不愿接受治療。

討論問題：

（1）根據(jù)目前檢查，你考慮患者宮頸腫瘤FIGO分期是？

（2）根據(jù)NCCN指南王女士應(yīng)該接受的治療方式？能否保留子宮？能否保留卵巢？

（3）如何和患者解釋生育與治療間的關(guān)系

場(chǎng)景五：

通過和患者充分溝通，患者行腹腔鏡下廣泛全子宮切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃＋雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，留置導(dǎo)尿管。病理報(bào)告提示宮頸浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌，非角化型，病灶大小3.0×3.0×2.5 cm3，浸潤(rùn)宮頸2/3纖維肌層，脈管內(nèi)見癌栓。病灶向上未累及宮頸內(nèi)口，向下未累及陰道穹隆，陰道壁切緣及雙側(cè)宮旁組織均未見癌累及。淋巴結(jié)共28枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK7（+）、Ck-h（+）、P16（-）、P53（1%+）、ki-67（30%+）、CD31及D240（內(nèi)皮細(xì)胞+，脈管內(nèi)見癌栓）。

問題：

（1）手術(shù)方式選擇的依據(jù)？

（2）該患者術(shù)后是否需要后續(xù)治療？

（3）你如何安排患者術(shù)后隨訪？

3 實(shí)施結(jié)果

通過對(duì)教師和學(xué)生分別進(jìn)行問卷調(diào)查和集中訪談（見表1，表2）。學(xué)生非常喜歡此種教學(xué)方法的改革，課堂氣氛活躍，學(xué)生積極主動(dòng)發(fā)言，主觀能動(dòng)性明顯提高；同時(shí)，此種教學(xué)方法也深受教師喜歡，授課教師感覺學(xué)生課前充分預(yù)習(xí)查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)資料，然后課堂上學(xué)生圍繞案例積極討論，老師適當(dāng)給予引導(dǎo)、補(bǔ)充，學(xué)生真正成為了教學(xué)的主角，也符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的目標(biāo)[3]，經(jīng)過前面三年的反復(fù)實(shí)踐、不斷優(yōu)化方案，證明這是一種值得在全院乃至全校推廣的教學(xué)方法。

表1 實(shí)施新教學(xué)法的授課內(nèi)容在線測(cè)試成績(jī)比較

表2 學(xué)生的該教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)

[1] 胡延芳.基于網(wǎng)絡(luò)的協(xié)作式研究性學(xué)習(xí)模式研究[M].北京郵電大學(xué).

[2] 劉 霞.研究性教學(xué)在《運(yùn)動(dòng)生理學(xué)》課程教學(xué)中的應(yīng)用初探[J].體育世界(下旬刊):2013,(1):60-64.

[3] 王水英.探究式教學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].健康研究,2011,(2):48-53.