李偉煊+莫迪威+雷露雯+曾旺煥

[摘要]目的為基層醫(yī)院干預(yù)門(mén)診過(guò)度輸液提供策略參考。方法以我院成功通過(guò)MTP（監(jiān)測(cè)一培訓(xùn)一計(jì)劃）模式干預(yù)兒科門(mén)診和急診科過(guò)度輸液為例，分析各項(xiàng)干預(yù)策略和干預(yù)前后輸液指標(biāo)的變化并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果通過(guò)實(shí)施輸液知識(shí)宣傳教育、輸液使用申請(qǐng)制度、患者使用輸液知情同意書(shū)、用藥指南和處方點(diǎn)評(píng)等策略，兒科門(mén)診、急診科過(guò)度輸液現(xiàn)象得到明顯改善，干預(yù)實(shí)施前后差異有統(tǒng)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論通過(guò)MTP模式實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)策略能有效減少門(mén)診過(guò)度輸液現(xiàn)象，值得基層醫(yī)院推廣使用。

[關(guān)鍵詞]MTP（監(jiān)測(cè)一培訓(xùn)一計(jì)劃）；門(mén)診輸液；醫(yī)療機(jī)構(gòu)

近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理輸液已成為國(guó)內(nèi)關(guān)注和研究的熱點(diǎn)，如國(guó)家衛(wèi)計(jì)委倡導(dǎo)“能口服不肌注，能肌注不輸液”原則；安徽省規(guī)定不需要輸液的53種疾病等。然而，在當(dāng)前國(guó)內(nèi)民眾對(duì)常見(jiàn)疾病使用輸液普遍認(rèn)同且醫(yī)生輸液處方缺乏有效監(jiān)管機(jī)制的情況下，過(guò)度輸液在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常普遍。過(guò)度輸液造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療成本提高以及不良反應(yīng)增多等問(wèn)題。因此，需要探索一個(gè)成本低、易操作、覆蓋面廣、特別適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)過(guò)度輸液用藥的策略。

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的改善用藥策略包括教育、管理和監(jiān)督三個(gè)方面。（1）教育：對(duì)醫(yī)生、藥師及患者提供正確的信息及勸導(dǎo)，改變?nèi)卟涣加盟幍牧?xí)慣；（2）管理：使用特定的路徑、形式、詳細(xì)的計(jì)劃或經(jīng)濟(jì)激勵(lì)手段，組織或引導(dǎo)干預(yù)措施的實(shí)施；（3）監(jiān)督：通過(guò)制定限制性藥品目錄和限制醫(yī)生處方藥物品種等改變醫(yī)生處方行為等。同時(shí)，以上策略聯(lián)合使用更能夠顯著而持久地改善處方行為，而MTP（monitoring-training-planing）就是一種以監(jiān)測(cè)（M）、培訓(xùn)（T）、計(jì)劃（P）聯(lián)用，去實(shí)施以上三種策略的促進(jìn)合理用藥質(zhì)量管理循環(huán)干預(yù)模式。本文旨在總結(jié)分析我院通過(guò)MTP模式實(shí)施教育一管理一監(jiān)督三種策略干預(yù)過(guò)度輸液的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為基層醫(yī)院干預(yù)門(mén)診過(guò)度輸液提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取本院2013年7～9月兒科門(mén)診、急診各302份處方作為基線調(diào)研，經(jīng)過(guò)4輪MTP循環(huán)干預(yù)后，抽取2014年7～9月兒科門(mén)診、急診處方作為干預(yù)后的觀察樣本，計(jì)算各觀察指標(biāo)的數(shù)值。

1.2觀察指標(biāo)

靜脈輸液率（%）=輸液總處方/抽查處方數(shù)；抗菌藥物輸液使用率（%）=抗菌藥物針劑處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù)；平均處方總費(fèi)用（元）=總費(fèi)用/處方數(shù)。

1.3教育方法

舉辦《靜脈輸液的安全使用》的培訓(xùn)會(huì)，全院?jiǎn)T工集體學(xué)習(xí)輸液使用安全知識(shí)，藥學(xué)科對(duì)靜脈用藥方面的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，如輸液的制造過(guò)程、輸液配置注意事項(xiàng)、輸注時(shí)間、輸注速度、輸液風(fēng)險(xiǎn)、輸液保存等。通過(guò)培訓(xùn)讓醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到合理選擇輸液的重要性，提高對(duì)靜脈輸液安全使用的關(guān)注，重新認(rèn)識(shí)靜脈輸液的利弊，讓大家逐步關(guān)注過(guò)度輸液和相關(guān)治理的意義。

舉辦以科室為單位的輸液使用研討會(huì)，深入講解輸液的利弊和使用的原則，并以輸液濫用的病例開(kāi)展討論。對(duì)醫(yī)生比較薄弱的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行宣教，如通過(guò)學(xué)習(xí)中國(guó)藥典，讓醫(yī)生知道原來(lái)合格輸液也有不溶微粒，不溶性微粒會(huì)導(dǎo)致肉芽腫及大量微血管塞堵；再者，鼓勵(lì)醫(yī)生要努力優(yōu)化最優(yōu)治療方案，特別是非輸液治療方案，并向區(qū)內(nèi)其他醫(yī)院展示。

通過(guò)發(fā)放合理輸液小冊(cè)子、張貼海報(bào)等方式對(duì)患者進(jìn)行如常見(jiàn)疾病的治療原則和輸液利弊等合理用藥的宣傳；對(duì)部分主動(dòng)要求輸液的患者耐心講解疾病發(fā)生、發(fā)展及防治的知識(shí)，解釋非輸液臨床用藥方案的利弊，特別是告知有關(guān)日常非藥物治療的護(hù)理常識(shí)和注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)靜脈輸液選擇的正確認(rèn)識(shí)。

1.4管理

1.4.1設(shè)定輸液使用的指征根據(jù)《醫(yī)院輸液使用原則》《中國(guó)藥典臨床用藥須知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說(shuō)明書(shū)為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定醫(yī)院門(mén)診輸液四個(gè)指征：（1）用于補(bǔ)充血容量，營(yíng)養(yǎng)以及水和電解質(zhì)；（2）由于各種原因不能經(jīng)口服途徑補(bǔ)液/給藥者；（3）中重度感染需靜脈途徑給藥；（4）需用藥物只有針劑無(wú)其他劑型或經(jīng)口服/肌注給藥無(wú)效的疾病。要求醫(yī)生對(duì)門(mén)急診患者使用輸液處方必須符合四個(gè)使用指征之一。

1.4.2實(shí)施門(mén)診靜脈輸液使用申請(qǐng)制度規(guī)定門(mén)診醫(yī)生開(kāi)具靜脈輸液處方時(shí)，必須填寫(xiě)《門(mén)診靜脈輸液使用申請(qǐng)書(shū)》（表1），藥房發(fā)藥時(shí)把申請(qǐng)單和針劑處方一并存放，無(wú)填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的處方由藥師退回醫(yī)生。

要求主動(dòng)提出輸液的患者或家屬簽訂《門(mén)診輸液使用知情同意書(shū)》（表2），讓患者和家屬在輸液前對(duì)輸液有個(gè)正確認(rèn)識(shí)，減少患者在不了解病情和輸液利弊的情況下盲目要求輸液，以及主動(dòng)要求輸液導(dǎo)致醫(yī)生在非病情需要的情況下選擇輸液等的現(xiàn)象發(fā)生。

藥學(xué)科定期抽查處方，對(duì)不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，及時(shí)糾正無(wú)指征輸液行為，并做出相應(yīng)教育和處罰。MTP管理小組定期巡查，及時(shí)處理執(zhí)行期間出現(xiàn)的問(wèn)題，如遇醫(yī)生不執(zhí)行靜脈輸液使用申請(qǐng)制度或者執(zhí)行時(shí)未如實(shí)填寫(xiě)患者使用輸液的適用指征的進(jìn)行針對(duì)性教育、個(gè)別患者不理解的進(jìn)行必要解釋工作等。

1.5監(jiān)督方法

通過(guò)電腦信息系統(tǒng)落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，設(shè)置抗菌藥物的使用權(quán)限；限制部分針劑如特殊級(jí)抗菌藥物和中成藥針劑等在門(mén)診的使用；參考上呼吸道感染用藥指南等限制激素的使用范圍等指南，規(guī)范和限制醫(yī)生處方行為。開(kāi)展各類學(xué)術(shù)講座，如舉辦廣東省繼續(xù)教育項(xiàng)目《干預(yù)門(mén)診過(guò)度輸液學(xué)習(xí)班》，邀請(qǐng)省內(nèi)知名專家共同研討，進(jìn)一步完善干預(yù)手段。

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)4輪MTP干預(yù)后，我院兒科門(mén)診靜脈輸液率從干預(yù)前的55.30%下降到29.50%，有顯著性差異（P<0.05）；抗菌藥物輸液使用率從38.10%下降至20.20%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；人均總費(fèi)用從干預(yù)前72.29元減少到56.08元，比較兒科干預(yù)前后的平均處方費(fèi)用，t=8.105，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急診科的靜脈輸液率也顯著降低從干預(yù)前的74%下降到51%，有顯著性差異（P<0.05）；抗菌藥物輸液使用率變化不大（P>0.05）；急診干預(yù)前后的平均處方費(fèi)用沒(méi)有顯著性差異，但干預(yù)后的平均處方總費(fèi)用也是有所降低。見(jiàn)表3。

3討論

通過(guò)本次干預(yù)結(jié)果，可見(jiàn)我院采取的MTP模式能顯著降低兒科門(mén)診和急診科的輸液率，減少門(mén)診不合理輸液的使用，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也得到了減輕。急診科的抗菌藥物輸液使用率變化不大（P>0.05），可能與其看病患者發(fā)病緊急、嚴(yán)重需要及時(shí)控制病情，所以抗菌輸液使用率前后變化不大有關(guān)。

通過(guò)MTP聯(lián)合實(shí)施三種策略后，一方面，醫(yī)生對(duì)靜脈輸液的優(yōu)缺點(diǎn)有了更深認(rèn)識(shí)，在開(kāi)出靜脈輸液處方時(shí)更注重評(píng)估靜脈輸液臨床適用指征和輸液、非輸液治療的利弊。總的來(lái)說(shuō)，改變了醫(yī)生只考慮靜脈輸液效果，忽略其不良反應(yīng)而隨意選擇靜脈輸液治療普通疾病的錯(cuò)誤行為。另外，門(mén)診輸液使用申請(qǐng)制度讓醫(yī)生在選擇給藥途徑時(shí)有了參考依據(jù)，醫(yī)生也開(kāi)始對(duì)患者個(gè)體情況展開(kāi)有針對(duì)性的輸液評(píng)估。由于商定了靜脈輸液使用指征、細(xì)化了患者評(píng)估指標(biāo)、制定和落實(shí)靜脈輸液專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作，醫(yī)生的錯(cuò)誤行為得到了及時(shí)有效的糾正。同時(shí)，醫(yī)生能直接參與干預(yù)策略的商討和制定，在整個(gè)過(guò)程中，我們主要強(qiáng)調(diào)是問(wèn)題出現(xiàn)的根本原因，針對(duì)特定的問(wèn)題，和臨床醫(yī)生一起商議討論，找出問(wèn)題出現(xiàn)的根本原因，制定解決問(wèn)題的方法，主觀能動(dòng)性得到了大大的提高；另一方面，患者和家屬開(kāi)始警惕輸液的危害，不在一味崇拜靜脈輸液治療，同時(shí)通過(guò)患者及家屬簽訂《門(mén)診輸液使用知情同意書(shū)》，明顯減少了患者主動(dòng)要求輸液的意愿，同時(shí)也相應(yīng)減少了影響醫(yī)生輸液處方行為的客觀因素。

綜上，我院MTP策略主要特點(diǎn)有：（1）針對(duì)醫(yī)生存在的輸液使用認(rèn)知誤區(qū)，注重輸液潛在風(fēng)險(xiǎn)的教育，喚醒醫(yī)生對(duì)輸液使用臨床適用指征的重新思考；在患者宣教方面，不但提醒他們注意輸液的缺點(diǎn)，更注重和患者分享知道他們最關(guān)心的發(fā)熱、咳嗽等常見(jiàn)癥狀的非輸液治療方案和案例，讓患者減少對(duì)輸液治療的崇拜感；（2）實(shí)施門(mén)診輸液使用申請(qǐng)制度，建立了長(zhǎng)效管理機(jī)制約束醫(yī)生的輸液行為；（3）與患者簽訂輸液知情同意書(shū)，患者有更多的主動(dòng)權(quán)；（4）醫(yī)生直接參與干預(yù)策略的商討和制定。

減少過(guò)度輸液是公立醫(yī)院內(nèi)部提高醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)主動(dòng)改革，能保證醫(yī)療安全，減少資源浪費(fèi)，符合醫(yī)改需要。MTP模式以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，影響著目標(biāo)處方者，減少處方者對(duì)干預(yù)的抵制，能獲得患者的理解與支持。通過(guò)MTP聯(lián)合實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)策略，我們可以有效約束醫(yī)生過(guò)度輸液的行為，提高患者和家屬輸液危害的警惕，減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。MTP干預(yù)輸液項(xiàng)目已在本院取得初步成功，且已在區(qū)內(nèi)醫(yī)療單位逐步推廣。隨著干預(yù)策略的逐步推廣和社區(qū)合理用藥宣教的深入開(kāi)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸液過(guò)度行為將大為減少，門(mén)診常見(jiàn)病治療更趨合理。