周民濤，邢群智

目前，食管癌最主要且有效的治療方法是食管癌根治術，然而，術后易伴隨劇烈且持久的疼痛[1]，術后易發(fā)生肺不張和肺部感染等嚴重并發(fā)癥[2～4]。因此，開胸術后充分有效的鎮(zhèn)痛是非常重要的[5]。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)是一種新型高選擇性的α2-腎上腺受體激動藥，主要作用于中樞和外周神經系統(tǒng)，產生鎮(zhèn)靜和抗焦慮以及抑制交感神經興奮的作用[6]。同時它還起到鎮(zhèn)痛的作用，可減少阿片類藥物的用量以及不良反應。本研究通過麻醉誘導前靜脈注射Dex 1μg·kg-1，來探討Dex對血流動力學的影響及術后鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供一定的理論依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取南陽市第一人民醫(yī)院2016年4月至2017年4月?lián)衿谛惺彻馨└涡g全麻男性病人60例。采用數(shù)字表隨機分為觀察組(右美托咪定組)和對照組，每組30例。納入標準：年齡(63.42±7.36)歲，體質量61.76～72.29 kg，美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅱ～Ⅲ級；癌癥無轉移；手術時間3～4 h。排除標準：有精神疾病、嚴重的慢性肺、心臟和肝性等疾病患者；凝血功能障礙者；有慢性疼痛、吸毒史者。兩組病人的年齡、體質量、手術時間以及手術剔除人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2麻醉方法患者入手術室后除一般監(jiān)測外，需監(jiān)測中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈壓。兩組均采用靜脈全身麻醉。觀察組患者誘導前靜脈注射右美托咪定1 μg·kg-1，10 min注射完畢。麻醉誘導：咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：1603021)0.05 mg·kg-1靜脈注射，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：6160405)和丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：21608081)靶控輸注(target controlled infusion,TCI)(CP600TCI，Slgo科技有限公司，中國)預期血漿濃度分別是4.5 ng·mL-1和2.5 μg·mL-1，病人熟睡后羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號160504)1 mg·kg-1靜脈注射，TOF值為0時，行雙腔支氣管插管。麻醉維持：術中行腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測，調整丙泊酚和瑞芬太尼的TCI血漿濃度，維持BIS值在45～55之間；順阿曲庫銨2 μg·kg-1·min-1恒速泵注。兩組術后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)：藥物配方：枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)，批號：1161004)2 μg·kg-1加生理鹽水稀釋至100 mL注入鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設置為：負荷劑量0.1 mL·kg-1，維持量2 mL·h-1，自控劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。手術結束前約30 min靜注負荷劑量0.1 mL·kg-1后接鎮(zhèn)痛泵，治療2 d。惡心嘔吐者昂丹司瓊8 mg靜脈點滴。若出現(xiàn)嚴重不良反應，呼吸頻率小于11次·min-1以及不能喚醒者停用PCIA，并將該患者排除。

1.3觀察指標記錄兩組入室后(TA0)、麻醉誘導后3 min(TA1)、插管時(TA2)、切皮時(TA3)、拔管時(TA4)、出手術室(TA5)的有創(chuàng)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)，并記錄術中麻醉藥物的用量；記錄兩組入室后(TB0)、手術后2 h(TB1)、術后12 h(TB2)、術后24 h(TB3)和術后48 h(TB4)的視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)評分、療效等級評定、安全等級評定和不良反應。

2 結果

與對照組比較，觀察組TA2～TA4時點MAP和HR明顯降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。與同組TA0時點比較，兩組TA1點MAP和HR明顯降低(P<0.05)，但對照組更明顯；對照組TA2～TA4點MAP和HR明顯增高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組術中血流動力學指標變化

注：①同組TA0時間點相比，P<0.05；②與對照組同時間點相比，P<0.05。MAP:有創(chuàng)平均動脈壓；HR:心率。

與對照組比較，觀察組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。與對照組比較，觀察組TB1～TB3時VAS評分明顯降低(P<0.05)，見表4；觀察組鎮(zhèn)痛療效在TB1、TB2、TB3優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5；安全性等級比較觀察組高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表6。

表3 兩組術中用藥量比較 mg

表4 兩組VAS評分比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表5 兩組治療后鎮(zhèn)痛療效比較(n=30) 例(%)

表6 兩組安全性等級比較 例(%)

3 討論

Dex是一種具有高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛以及抗焦慮的作用，幾乎不抑制呼吸[7]。Dex能明顯降低麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的用量，在臨床上的應用也越來越受到重視。

Dex能激活分布在突觸前膜神經節(jié)的腎上腺素受體，發(fā)揮其對抗交感神經的興奮作用，通過負反饋調節(jié)，降低節(jié)后交感神經的興奮性，抑制節(jié)前神經細胞的釋放。并能激活分部在突觸后膜上的β2-腎上腺素受體，導致交感神經節(jié)后纖維細胞膜產生超極化[8]，抑制其釋放去甲腎上腺素，使交感神經活性降低[9]，引起心率和心血壓的降低。本研究表明，觀察組比對照組血流動力學平穩(wěn)。與對照組比較，觀察組氣管插管時、切皮時、拔管時MAP和HR均明顯低于對照組；觀察組表現(xiàn)血壓降低的原因可能是Dex能興奮腦干延髓頭端腹外側核[10]。與給藥前比較，誘導后3 min對照組和觀察組MAP和HR均顯著下降，但對照組更明顯。可能的原因是靜脈注射1 μg·kg-1的Dex可導致暫時性的血壓升高和心率輕微減慢，尤其在體壯的成年人更易出現(xiàn)。導致血壓升高的主要是Dex激動血管平滑肌上的α2β受體[11-12]，導致血管收縮、血壓升高反射引起心率下降的結果[13]。本研究血壓升高的現(xiàn)象沒有呈現(xiàn)，可能是與麻醉誘導擴張血管作用相互疊加的結果。TA2～TA4各時點觀察組的心率均低于對照組，其原因可能為Dex使交感神經的興奮性降低，迷走神經的興奮性相對增強，并且Dex具有咪唑啉結構，也能激活咪唑啉受體[14]，引起心率減慢和血壓下降。本研究中各時間點患者未出現(xiàn)顯著的心動過緩，這與徐美英等[15]的研究相符。

舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛強度大、易透過細胞膜和血腦屏障和心血管功能穩(wěn)定等優(yōu)點，是目前外科手術不可缺少的麻醉和鎮(zhèn)痛藥物[16]，張瑞芹等[17]發(fā)現(xiàn)術后采用舒芬太尼PCIA，不良反應與舒芬太尼的用量存在著明顯的量效關系，當舒芬太尼用量超過2.0 μg·kg-1時，不良反應的發(fā)生顯著增加。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組在術后2、12和24 h VAS評分顯著低于對照組，且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，觀察組安全等級高于對照組。其原因可能是Dex作用于突觸前膜α2受體，疼痛信號的傳導受到阻止，抑制其釋放去甲腎上腺素[18]，并能使交感神經的活性受到抑制。Dex作用于脊髓內α2受體，產生鎮(zhèn)痛和降低焦慮作用。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定能減少丙泊酚以及鎮(zhèn)痛藥物的用量[19]，本研究與這結果相符，觀察組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯減少。Dex能對抗交感神經起興奮作用，保護心肌細胞，降低機體組織的缺血再灌注損傷，提高術后蘇醒的質量，還能減少術后患者煩躁、惡心、嘔吐以及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定預處理可較好維持胸科手術患者術中血流動力學的穩(wěn)定，并能減少術中麻醉藥物的用量。美托咪定在胸科手術中具有較好的輔助鎮(zhèn)痛作用，術前使用右美托咪定，可獲得較好的術后鎮(zhèn)痛效果。

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