吳志茹，張 苗，沈 軍，王建棟，石順利，李 云

(河北國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心疾病監(jiān)測(cè)部，河北 石家莊 050051)

河北省輸入性瘧疾40例分析報(bào)告

吳志茹，張 苗，沈 軍，王建棟，石順利，李 云

(河北國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心疾病監(jiān)測(cè)部，河北 石家莊 050051)

目的分析輸入性瘧疾病例的流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn)，探討輸入性瘧疾防控策略。方法收集40例輸入性瘧疾病例的流行病學(xué)調(diào)查及隨訪追蹤資料，對(duì)其病例來(lái)源、人群分布特征、臨床診斷情況等進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果輸入性瘧疾病例多來(lái)自非洲地區(qū)，以安哥拉最多，占病例總數(shù)的30%；人員構(gòu)成以農(nóng)民為主，占總病例數(shù)的70%，其中85.7%為初中及初中以下文化水平者；發(fā)病至確診時(shí)間較長(zhǎng)，平均為9.34 d。結(jié)論加強(qiáng)赴非洲地區(qū)勞務(wù)農(nóng)民工瘧疾防控知識(shí)的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瘧疾診治水平，是我省當(dāng)前瘧疾防控的工作重點(diǎn)。

瘧疾；勞務(wù)輸出；流行病學(xué)研究；防控策略

隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，河北省勞務(wù)輸出、外出經(jīng)商、境外旅游等人員逐漸增多，近年來(lái)，河北國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心出入境體檢人員以每年10%的速度遞增，2014年我省出入境體檢人員21 490人，其中出國(guó)勞務(wù)人員占80.5%，前往安哥拉、剛果、塞拉利昂等瘧疾高發(fā)地區(qū)的人員占出國(guó)勞務(wù)人員的66.7%。隨著出國(guó)勞務(wù)人員頻繁出入國(guó)境，境外輸入性瘧疾也逐漸增多，逐漸成為我國(guó)瘧疾病例的主要組成部分[1]。為在2020年實(shí)現(xiàn)消除瘧疾的目標(biāo)，減少瘧疾病例的輸入，國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制定并下發(fā)了《口岸瘧疾檢疫防控實(shí)施方案(2010-2020)》，以加強(qiáng)國(guó)境口岸對(duì)輸入性瘧疾的防控。我中心多年來(lái)致力于瘧疾的防控工作，為出境勞務(wù)人員進(jìn)行健康體檢的同時(shí)，為赴非洲、東南亞及南美北部的熱帶地區(qū)的勞務(wù)人員進(jìn)行瘧疾防控知識(shí)的培訓(xùn)，發(fā)放防蚊驅(qū)避劑，為瘧疾流行區(qū)回國(guó)人員進(jìn)行熱帶病的檢測(cè)，并對(duì)前來(lái)中心就診的歸國(guó)人員進(jìn)行傳染病排查、診斷、流行病學(xué)調(diào)查、轉(zhuǎn)診及隨訪。本研究選取我中心檢出的40例境外輸入性瘧疾病例的流行病學(xué)資料以及臨床診斷過(guò)程進(jìn)行總結(jié)分析，以探討輸入性瘧疾病例的特點(diǎn)，找出宣教及診治過(guò)程中存在的問(wèn)題，旨在為輸入性瘧疾防控方案的改進(jìn)及完善提供依據(jù)。

1 資料與方法

選取2009年5月—2015年5月來(lái)河北國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心就診、到過(guò)瘧疾流行區(qū)的歸國(guó)后發(fā)熱患者，抽取患者靜脈血樣，進(jìn)行瘧原蟲(chóng)厚、薄血片鏡檢及瘧原蟲(chóng)膠體金標(biāo)記免疫層析法檢測(cè)，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 259-2006，共確診輸入性瘧疾40例，對(duì)所有患者進(jìn)行流行病學(xué)資料、臨床診治經(jīng)過(guò)、用藥情況、境外患病情況等調(diào)查及追蹤。采用描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行流行病學(xué)分析，采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)對(duì)各種相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以下因素有特征性意義

2.1 性別、年齡、職業(yè)分布特征 40例患者中男性39例，女性1例；河北籍39例，外籍(蘇丹)1例；以青壯年為主，年齡集中于23～50歲，平均(36.50±7.56)歲；職業(yè)分布以農(nóng)民和公司職員為主34例(85.0%)，其中初中及以下文化水平者24例(60.0%)，無(wú)留學(xué)生及短期旅行者。見(jiàn)表1。

表1 40例輸入性瘧疾患者年齡、職業(yè)分布 (例，%)

2.2 來(lái)源地分布特征 40例患者全部來(lái)自非洲，來(lái)自安哥拉較多，共12例(30.0%) ，埃塞俄比亞、尼日利亞、赤道幾內(nèi)亞、蘇丹、喀麥隆輸入病例數(shù)各4例(10.0%)，見(jiàn)表2。

表2 40例輸入性瘧疾患者的來(lái)源地分布

2.3 瘧疾防控情況調(diào)查 通過(guò)調(diào)查，出國(guó)前知曉瘧疾傳播方式及防護(hù)措施者24例(60.0%)；工作性質(zhì)為戶外者31例(77.5%)；夜間作業(yè)者7例(17.5%)；堅(jiān)持使用驅(qū)避劑者6例(15.0%)。

2.4 診治過(guò)程調(diào)查 患者發(fā)病至確診時(shí)間1～34 d，平均(9.34±8.30) d， 3 d以內(nèi)就診者18例(45.0%)，均為發(fā)病后直接來(lái)診；3～7 d就診者8例(20.0%)，其中未用藥直接就診者2例，自行服用抗瘧疾藥物后就診者3例，于社區(qū)以上呼吸道感染治療后就診者3例(7.5%)；>7 d就診者14例(35.0%)。其中曾于縣/鄉(xiāng)/村2級(jí)以上醫(yī)院診治者5例(12.5%)，治療時(shí)間均>15 d，未明確診斷，曾于鄉(xiāng)級(jí)或社區(qū)、村醫(yī)院診治者6例(15.0%)，自行不規(guī)律應(yīng)用抗瘧藥后反復(fù)發(fā)作者3例(7.5%)。直接來(lái)中心就診者共20例(50.0%)，于縣級(jí)及以下醫(yī)療單位首診者14例(35.0%)，自行服用抗瘧疾藥物治療者6例(15.0%)。

2.5 臨床表現(xiàn)、分型及轉(zhuǎn)歸 來(lái)我中心就診的瘧疾患者，均有不同程度的發(fā)熱、乏力、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，部分患者伴有脾腫大、貧血、血小板減低、肝腎功能損傷等，因考慮到發(fā)病可能與出國(guó)有關(guān)而主動(dòng)來(lái)我中心就診；根據(jù)檢測(cè)結(jié)果瘧疾未分型12例(30.0%)，惡性瘧疾15例(37.5%)，惡性瘧合并間日瘧10例(25.0%)，間日瘧3例(7.5%)，未發(fā)現(xiàn)卵形瘧原蟲(chóng)及三日瘧原蟲(chóng)感染；診斷后均及時(shí)轉(zhuǎn)至石家莊市傳染病醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)隨訪有2例被診斷為腦型瘧，所有病例預(yù)后良好，無(wú)死亡病例。

3 討 論

瘧疾是一種經(jīng)按蚊叮咬人體而傳染的蟲(chóng)媒傳染病,臨床上以間歇性寒戰(zhàn)、高熱、出汗、脾腫大、貧血為特征。世界衛(wèi)生組織將把瘧疾與艾滋病、結(jié)核一起列為全球三大公共衛(wèi)生問(wèn)題。在20世紀(jì)50～60年代瘧疾曾經(jīng)是危害我國(guó)人民身體健康的重大傳染病，經(jīng)過(guò)幾十年、幾代人的努力，我國(guó)瘧疾防治工作取得了舉世矚目的成就,到2010年我國(guó)瘧疾疫情從時(shí)間和空間上已走向消除，僅安徽省和云南省的部分地區(qū)有本地感染瘧疾病例集中分布[2]。我國(guó)于2010年制定了《中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃(2010-2020)》，啟動(dòng)了國(guó)家消除瘧疾行動(dòng)，計(jì)劃到2020年實(shí)現(xiàn)全國(guó)消除瘧疾的目標(biāo)。近年來(lái)，隨著全國(guó)本地瘧疾疫情大幅下降，輸入性瘧疾疫情更顯突出[3]，2013年全國(guó)報(bào)告瘧疾病例4 128例，其中境外輸入性瘧疾4 042例，占全國(guó)報(bào)告瘧疾病例總數(shù)的97.9%，較2012年的2 474例上升63.4%[4]。河北省本地感染瘧疾已基本消除，近年來(lái)報(bào)告的病例幾乎全部是輸入性病例[5]。我省目前仍以中華按蚊種群為主，人群瘧疾抗體普遍較低，雖然近年來(lái)本地?zé)o瘧疾病例發(fā)生，但瘧疾的傳播條件依然存在[6]，如果輸入性瘧疾病例作為傳染源不能及時(shí)得到控制，仍有可能引起瘧疾在本地的傳播。疾病預(yù)防控制部門(mén)應(yīng)及時(shí)調(diào)整應(yīng)對(duì)措施，根據(jù)本地病例的不斷減少，境外輸入病例的不斷增加改變重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群，調(diào)整監(jiān)測(cè)點(diǎn)及監(jiān)測(cè)方案的設(shè)置，聯(lián)合出入境口岸和勞務(wù)輸出單位進(jìn)行篩查，加大瘧疾流行區(qū)回國(guó)人員的追蹤調(diào)查，采用多種途徑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入性瘧疾病例，避免二代病例發(fā)生，遏制疾病的傳播及流行。

出國(guó)勞務(wù)人員主要為青壯年男性，年齡多在20～50歲，出國(guó)務(wù)工時(shí)間3個(gè)月～3年，目的地多為非洲地區(qū)，職業(yè)多為農(nóng)民工，從事農(nóng)業(yè)及建筑業(yè)等戶外作業(yè)，部分為夜間作業(yè)，多居住在野外及農(nóng)村，生活條件艱苦，瘧疾防治知識(shí)及措施缺乏[7]。在國(guó)外務(wù)工期間，瘧疾患病率非常高，大部分人不止一次感染瘧疾，某些赴非洲返回的勞務(wù)人員團(tuán)隊(duì)中既往瘧疾患病率高達(dá)90%以上。非洲輸入的病例多為惡性瘧原蟲(chóng)感染，對(duì)肝、腎功能多有影響，病情較嚴(yán)重[8]。出國(guó)勞務(wù)人員多為來(lái)自非瘧疾流行區(qū)農(nóng)村的農(nóng)民工，受教育水平普遍較低，本研究中28例農(nóng)民工中24例(85.7%)為初中及初中以下文化水平，無(wú)傳染病防控意識(shí)及相關(guān)法律常識(shí)，回國(guó)后很少主動(dòng)進(jìn)行瘧疾相關(guān)檢測(cè)；根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》及氣實(shí)施細(xì)則，瘧疾不在檢疫傳染病之列，入境時(shí)如果無(wú)瘧疾發(fā)作或患者主動(dòng)申報(bào)，國(guó)境衛(wèi)生檢疫部門(mén)無(wú)法對(duì)其實(shí)施檢疫；組織其出國(guó)的勞務(wù)公司，回國(guó)后亦不對(duì)其進(jìn)行帶蟲(chóng)者篩查及追蹤。這樣，隱性感染或帶蟲(chóng)者未經(jīng)篩查直接入境，造成近年來(lái)輸入性瘧疾病例不斷增多，我國(guó)報(bào)告的輸入性瘧疾病例主要為赴非洲半年以上的勞務(wù)輸出者[9]，這部分人群不能?chē)?yán)格篩查及控制，為我國(guó)瘧疾基本消除后再度流行埋下了重大隱患。

提高赴瘧疾流行區(qū)出境人員的防蚊意識(shí)，加強(qiáng)瘧疾防治知識(shí)的培訓(xùn)，避免蚊蟲(chóng)叮咬，減少瘧疾患病率，從源頭上減少輸入性病例是控制瘧疾輸入的關(guān)鍵所在[10]。出國(guó)勞務(wù)組織者、國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心應(yīng)加強(qiáng)合作，切實(shí)做好出境人員的培訓(xùn)及健康咨詢工作。國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心負(fù)責(zé)出國(guó)前健康體檢，同時(shí)為赴瘧疾流行區(qū)人員進(jìn)行培訓(xùn)，本研究40例患者中由勞務(wù)公司組織出國(guó)的農(nóng)民工占據(jù)70%，其中85.7%為初中及以下文化水平，這給培訓(xùn)帶來(lái)一定的難度，要進(jìn)一步提高出國(guó)勞務(wù)人員瘧疾的防控知識(shí)，有效降低患病率，需要針對(duì)該類人群制定一套切實(shí)可行的培訓(xùn)方案，并進(jìn)行推廣。國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局下發(fā)《口岸瘧疾檢疫防控實(shí)施方案(2010-2020)》以來(lái)，各地國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心對(duì)出國(guó)勞務(wù)人員瘧疾知識(shí)的陪訓(xùn)及防控方式作了大量的研究，研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)勞務(wù)人員構(gòu)成及受教育水平特點(diǎn)，通過(guò)舉辦講座、播放宣傳片、制作展板、發(fā)放宣傳冊(cè)等多種形式重復(fù)培訓(xùn)及宣教，能夠明顯提高出國(guó)勞務(wù)者的防控知識(shí)及意識(shí)[11]。與勞務(wù)公司合作，加大境外居留期間的防控力度，對(duì)居住地周?chē)h(huán)境的管理、防護(hù)措施的實(shí)施、驅(qū)避劑的推廣、診治方式的規(guī)范化等進(jìn)行追蹤及干預(yù)，能夠大大減低境外患病率，從而減少瘧疾病例的輸入[12]。

由于非瘧疾流行區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)瘧疾防范意識(shí)薄弱，很多醫(yī)師未接診過(guò)瘧疾病例，隱性感染者及帶蟲(chóng)者一旦發(fā)病，多被誤診，很難得到及時(shí)準(zhǔn)確的診治及控制，在漫長(zhǎng)的就醫(yī)過(guò)程中，疾病隨時(shí)有進(jìn)一步傳播的危險(xiǎn)。本研究40例患者中，有40%的患者最初就診于縣級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生單位，20%曾于縣/鄉(xiāng)/村2級(jí)以上醫(yī)院診斷為其他疾病，治療無(wú)效后來(lái)我中心就診，35%確診時(shí)間為發(fā)病后7 d以上，這部分患者主要分布在農(nóng)村，因未及時(shí)診斷及轉(zhuǎn)診，延誤治療。誤診的原因一方面是患者文化水平較低，相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，忽略了自己回國(guó)后仍有患瘧疾的可能，未及時(shí)告知醫(yī)生既往病史及到過(guò)疫區(qū)；另一方面，本地感染瘧疾基本消除后，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)務(wù)人員瘧疾診治水平較低[13-14]，對(duì)輸入性瘧疾的防控意識(shí)不強(qiáng)，病史采集不全面，未能及時(shí)轉(zhuǎn)診。所以，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)輸入性瘧疾的防控意識(shí)及診治水平，是患者及時(shí)得到診治、避免疾病進(jìn)一步傳播的關(guān)鍵。

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(本文編輯：許卓文)

2016-11-30；

2016-12-29

吳志茹(1968-)，女,河北定州人,河北國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心疾病監(jiān)測(cè)部副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事衛(wèi)生檢疫及傳染病監(jiān)測(cè)研究。

R254.5

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1007-3205(2017)01-0096-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.023