張西凱，盧 娜，張 潔

(河北省滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科，河北 滄州 061000)

256例重癥手足口病患兒臨床特征再探討

張西凱，盧 娜，張 潔

(河北省滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科，河北 滄州 061000)

目的探討重癥手足口病的臨床特征，為早期識(shí)別手足口重癥病例提供依據(jù)。方法對(duì)256例手足口病患兒登記入院病情評(píng)估卡片，對(duì)重癥患兒臨床特征進(jìn)行回顧性分析 ， 并對(duì)所有患兒進(jìn)行血常規(guī)和咽拭子病毒分離， 部分病例行腰穿、頭部CT 和MRI。結(jié)果256例重癥患兒中EV71病毒陽(yáng)性188例(73.4%)，柯薩奇A16型陽(yáng)性18例(7.0%) ，腸道通用病毒陽(yáng)性35例(13.7%)，病毒咽拭子培養(yǎng)陰性15例(5.9%)；256例患兒中104例頭部CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)為腦干、大腦灰質(zhì)區(qū)病變；重癥患兒中有6例為<6個(gè)月患兒，其中1例死亡，此年齡段容易轉(zhuǎn)成重癥；出現(xiàn)心率減慢、心血管?chē)?yán)重衰竭表現(xiàn)18例，血常規(guī)中中性粒細(xì)胞異常193例(升高165例，降低28例)。結(jié)論重癥手足口病并非均由EV71病毒感染導(dǎo)致，部分病例入院時(shí)即出現(xiàn)心率減低、血壓降低等極危重癥表現(xiàn)，血中性粒細(xì)胞升高較白細(xì)胞升高更有利于判斷重癥病例，同時(shí)對(duì)于皮疹不典型的病例可診斷為“疑似手足口病例”。

手足口??； 肺水腫；腦干腦炎；高血壓

手足口病為腸道病毒感染引起的常見(jiàn)傳染病，5歲以下小兒多發(fā)[1]。其中少部分患兒為重癥病例，可能出現(xiàn)腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、脊髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等并發(fā)癥[2]，危重病例可能很快出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，甚至心、肺、腦功能衰竭等危重狀態(tài)，并進(jìn)一步導(dǎo)致患兒死亡[3]。盡管我國(guó)原衛(wèi)生部先后發(fā)布《手足口病診療指南(2010年版)》[4](以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南)以及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)(2011年版)》[5](以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí))，但出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫或呼吸衰竭而進(jìn)行機(jī)械通氣的危重癥病例仍時(shí)有發(fā)生，部分病例很快進(jìn)展甚至死亡[6]。目前我國(guó)手足口病疫苗正在臨床研發(fā)階段[7]，但如何早期識(shí)別重癥手足口病仍然缺乏快速實(shí)用的方法。本研究分析我院收住院的重癥手足口病患兒，選取出便于醫(yī)生快速判定的臨床特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并進(jìn)行相關(guān)討論，旨在為臨床醫(yī)生快速判定重癥手足口病患兒提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年6月我院收住院的重癥手足口病患兒256例，男性155例(60.5%)，女性101例(39.5%)，年齡3個(gè)月～10歲，平均(23.2±8.2)個(gè)月。

1.2 病程 所有重癥患兒入院時(shí)病程均在1～5 d內(nèi)(以發(fā)熱或皮疹開(kāi)始出現(xiàn)計(jì)算),入院前未出現(xiàn)發(fā)熱10例(3.9%)。發(fā)熱24 h內(nèi)出現(xiàn)重癥表現(xiàn)9例(3.5%)，發(fā)熱>24～48 h內(nèi)出現(xiàn)重癥表現(xiàn)12例(4.7%)，發(fā)熱>48～96 h內(nèi)出現(xiàn)重癥表現(xiàn)201例(78.5%) ，發(fā)熱>96 h出現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)24例(9.4%)。

1.3 研究方法 2011年11月進(jìn)行方案設(shè)計(jì)。2012年3月對(duì)兒科醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行方法培訓(xùn)，制定手足口病入院病情評(píng)估卡片(包括體溫、癥狀和典型癥狀、血壓、心率、呼吸頻率、體征、血常規(guī)、輔助檢查、并發(fā)癥等)。2012年5月—2014年6月臨床應(yīng)用評(píng)估卡片，在患兒住院后1 h內(nèi)均給予病情評(píng)估，住院當(dāng)日均行血常規(guī)、咽拭子手足口病毒分離等檢查，給予心率、血氧監(jiān)護(hù)，部分病例于住院期間行腰穿查腦脊液、頭CT或MRI、胸部X線片以及腦電圖等檢查，并依據(jù)指南診療方案給予降顱壓、利尿、鎮(zhèn)靜、免疫球蛋白等治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①手足口病診斷依據(jù)《手足口病診療指南(2010版)》4.1條[4]；②手足口病重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《手足口病診療指南(2010版)》4.3.2條[4]。 2014年8月開(kāi)始進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 256例手足口病患兒的癥狀和體征 256例患兒發(fā)熱≥48 h 者225例(88.0%)，易驚和(或)肢體抖動(dòng)者203例(79.3%)，嘔吐者168例(65.6%)，意識(shí)障礙(包括精神欠佳、嗜睡、異?？摁[、昏迷等)256例(100.0%)，血壓異常215例[包括嚴(yán)重高血壓197例(77.0%)，血壓降低18例(7.0%)]，心率異常237例[包括心率增快219例(85.6%)，心率減慢18例(7.0%)]，氣促212例(82.8%)，呼吸節(jié)律異常134例(52.4%)，雙肺可聞及異常濕啰音126例(49.2%)，病理反射和腦膜刺激征陽(yáng)性143例(55.9%)，白細(xì)胞異常178例[包括白細(xì)胞升高138例(53.9%)，白細(xì)胞降低40例(15.6%)]，中性粒細(xì)胞異常193例[包括中性粒細(xì)胞升高165例(64.5%)，中性粒細(xì)胞降低28例(10.9%)]，其他典型重癥表現(xiàn)(如驚厥、肢體癱瘓、瞳孔對(duì)光反射異常)63例(24.6%)。

2.2 病原學(xué)檢查結(jié)果 256例重癥患兒中EV71病毒陽(yáng)性188例(73.4%)，柯薩奇A16型陽(yáng)性18例(7.0%)，腸道通用病毒即除去EV71、柯薩奇病毒A16之外的腸道病毒陽(yáng)性35例(13.7%)，病毒咽拭子培養(yǎng)陰性15例(5.9%)。另外，256例患兒中有184例(71.9%)于住院期間行腰椎穿刺查腦脊液并行手足口病毒檢測(cè)，其中有167例(65.2%)腦脊液壓力增高和(或)細(xì)胞數(shù)增多，有98例(38.3%)于腦脊液中檢出EV71病毒，有3例(1.2%)于腦脊液中檢出柯薩奇A16型病毒。

2.3 特殊檢查結(jié)果 256例患兒中有104例(40.6%)于頭CT或頭MRI發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)為腦干、大腦灰質(zhì)區(qū)病變；有182例(71.1%)行腦電圖檢查呈現(xiàn)異常慢波。

2.4 病情及轉(zhuǎn)歸 256例患兒有13例(5.1%)出現(xiàn)下肢單側(cè)肢體的癱瘓；30例(11.7%)行氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)機(jī)械通氣，其中4例因呼吸機(jī)撤機(jī)困難行氣管切開(kāi)置管；有1例(0.4%)于住院期間死亡，為4個(gè)月男孩；10例(3.9%)自動(dòng)出院。

3 討 論

手足口病為小兒常見(jiàn)感染性疾病，消化道和呼吸道是重要的傳播途徑，由于部分重癥病例并非由EV71感染所致，故起病比較隱匿，臨床癥狀不典型，卻常常很快發(fā)展成神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎等危重狀態(tài)，常需機(jī)械通氣，部分患兒短時(shí)間內(nèi)死亡[6-7]。重癥手足口病病例遠(yuǎn)期可出現(xiàn)弛緩性麻痹、腦功能障礙等后遺癥，近年來(lái)由于臨床醫(yī)生以及家長(zhǎng)的重視，手足口病重癥病例正逐年減少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患兒從診斷手足口病到死亡的時(shí)間平均為0.5 d，從起病到死亡時(shí)間平均為3.5 d[7]。同樣本研究中246例(96.1%)患兒于發(fā)熱24～96 h內(nèi)出現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)。因此，在手足口病發(fā)病早期及早預(yù)警并快速識(shí)別重癥患兒，進(jìn)行相應(yīng)的處理，控制或阻斷其向“心肺腦功能衰竭”發(fā)展的“瀑布式”炎癥反應(yīng)過(guò)程仍然是降低手足口病重癥患兒病死率、致殘率，并減少住院時(shí)間、費(fèi)用的關(guān)鍵[8-9]。

本研究中重癥手足口病患兒采用咽拭子PCR技術(shù)分離出的病毒大部分為EV71病毒，但也存在一部分柯薩奇A16型以及其他腸道病毒陽(yáng)性的病例，這說(shuō)明 EV71雖然是引起重癥手足口病的主要病原體，并不是唯一的病原體。因我院病毒分離技術(shù)有限，尚不能完全確診患兒的病毒類(lèi)型。翻閱文獻(xiàn)，其他腸道病毒如柯薩奇病毒A組6型(CA6)、?？刹《?0型(Echo30)等也可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)重癥手足口病表現(xiàn)[1,10-11]。本研究結(jié)論與其一致。

指南及共識(shí)提出了諸如易驚、肢體抖動(dòng)、呼吸節(jié)律異常等手足口重癥病例的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)以及早期識(shí)別指標(biāo)[4-5]，但由于手足口病原學(xué)的多樣性以及病情變化的差異性，其中許多指標(biāo)已屬于危重表現(xiàn)，不利于臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、識(shí)別重癥病例。本研究通過(guò)回顧性分析，總結(jié)以下與患兒病情嚴(yán)重程度有關(guān)的臨床特征。

本研究中有6例<6個(gè)月患兒，住院3 d后肺部并發(fā)感染1例，病情惡化，自動(dòng)出院；因呼吸衰竭行氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣1例；合并有先天性心臟病3例，其中有1例因心跳、呼吸停止而死亡。文獻(xiàn)曾報(bào)道新生兒罹患手足口病甚至發(fā)展為重癥手足口病的病例[12-13]。6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒具有來(lái)自于母體的多種抗體，一般不易被感染，手足口病發(fā)病率較低。但本研究中6例此年齡段患兒均較嚴(yán)重，這可能與其自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，各器官臟器功能尚未成熟，容易合并有先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等，承受疾病打擊能力較差等多種因素有關(guān)。本研究提示<6個(gè)月的嬰兒一旦罹患手足口病，則很容易快速進(jìn)展成為重癥，甚至危重癥病例，臨床醫(yī)生應(yīng)予密切注意。本研究中大部分重癥病例出現(xiàn)了嚴(yán)重高血壓，其高低與患兒疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。由于兒童無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)量受到年齡、體位、袖帶松緊以及患兒配合程度等因素的影響，而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)又對(duì)于技術(shù)及護(hù)理水平有較高的要求[14]，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于小兒高血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一指標(biāo)，共識(shí)也只是指明了5歲以下小兒嚴(yán)重高血壓的定義[5]。目前臨床醫(yī)生工作中多采用袖帶法并根據(jù)患兒年齡判定其血壓是否正常，即嬰兒平均收縮壓=(月齡×2+68) mmHg，≥1歲兒童平均收縮壓=(歲×2+80)mmHg，舒張壓=2/3收縮壓來(lái)判定[15]。而2015版的《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(8版)指出“高血壓值在新生兒>90/60 mmHg，學(xué)齡兒童>120/80 mmHg，下肢血壓較上肢血壓高10～20 mmHg”作為臨床判定小兒高血壓的標(biāo)準(zhǔn)[16]。本研究中測(cè)量血壓時(shí)采用袖帶法，并在測(cè)量中避免患兒劇烈運(yùn)動(dòng)或哭鬧，或以閃卡、燈光、語(yǔ)言等吸引患兒注意力的方式，多次測(cè)量后取平均值進(jìn)行記錄，有效地提高了所測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性。 本研究結(jié)果顯示重癥手足口病患兒血壓升高為其重要的臨床特征，但與上述高血壓或嚴(yán)重高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)存在不同：1個(gè)月～2歲為收縮壓>100 mmHg，舒張壓>60 mmHg；>2～5歲為收縮壓>105 mmHg，舒張壓>65 mmHg；>5歲為收縮壓>110 mmHg，舒張壓>75 mmHg。此警戒標(biāo)準(zhǔn)相較于共識(shí)[5]嚴(yán)重高血壓的定義有所寬泛，可以更有利于早期識(shí)別出重癥手足口病病例。

本研究中18例患兒入院時(shí)出現(xiàn)了心率減慢、血壓降低等心血管?chē)?yán)重衰竭的表現(xiàn)。大多數(shù)重癥手足口病患兒早期由于兒茶酚胺等遞質(zhì)的大量釋放出現(xiàn)心率增快、血壓增高，但隨著病情的進(jìn)展，心血管系統(tǒng)以及顱腦受損程度的加重，出現(xiàn)心、肺、腦功能?chē)?yán)重衰竭時(shí)，兒茶酚胺等遞質(zhì)耗竭，患兒心率、血壓反而出現(xiàn)下降，并可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心跳、呼吸停止，因此對(duì)于重癥手足口病患兒來(lái)說(shuō)，心率的減慢、血壓的下降往往更提示其病情及其危重程度。這點(diǎn)在指南[4]和共識(shí)[5]中也有所體現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生在診治手足口病患兒時(shí)除了要重視患兒心率是否增快、血壓是否增高，更應(yīng)注意其心率是否異常減慢、血壓是否異常降低，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并警惕可能隨之出現(xiàn)的心跳停止[8]。

本研究中所有患兒均行血常規(guī)檢查，指南及共識(shí)中也均提到重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高[4-5]。但本研究中對(duì)比分析重癥患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)手足口病重癥患兒更多出現(xiàn)中性粒細(xì)胞的升高，與白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高相比較更能體現(xiàn)出手足口病患兒疾病嚴(yán)重程度。因此，相較于白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高對(duì)判斷手足口病情的嚴(yán)重程度更為有益[17]。這可能與手足口病重癥患兒細(xì)胞免疫功能因受病毒毒素抑制而降低、非特異性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[18]。

本研究中所有患兒均符合手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即于手、足或臀部以及口腔出現(xiàn)皰疹、斑(丘)疹等表現(xiàn)，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多患兒出現(xiàn)了典型的易驚、肢體抖動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)受累，甚至出現(xiàn)肺水腫、肺出血等心肺功能衰竭的危重表現(xiàn)。僅有口腔黏膜或咽峽部皰疹或黏膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒，指南不建議診斷為手足口病。臨床醫(yī)生通常診斷為皰疹性咽峽炎，其病原體可為EV71、柯薩奇A16等[19]。其中的部分患兒病情進(jìn)展可出現(xiàn)手、足或臀部的皮疹或皰疹，而成為典型的手足口病例。目前國(guó)人對(duì)于手足口病的重視程度逐年升高，對(duì)其疾病進(jìn)展可能出現(xiàn)的危重情況均有所了解，而對(duì)于皰疹性咽峽炎則知之甚少，因此對(duì)于上述患兒僅診斷為皰疹性咽峽炎難以引起家長(zhǎng)的足夠重視。對(duì)于上述僅有口腔黏膜或咽峽部皰疹或黏膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒，如果病原學(xué)證據(jù)缺如時(shí)，可診斷為“疑似手足口病例”，不診斷為皰疹性咽峽炎，同時(shí)再次行病原學(xué)檢查，密切隨診，向家屬解釋清楚病情，然后根據(jù)復(fù)診情況確定或排除手足口病。

總之，手足口病危重型病死率較高，病情兇險(xiǎn)，早期識(shí)別手足口病重癥病例并給予正確及時(shí)的處理是減少病死率、后遺癥率的關(guān)鍵[20]。由于小兒生理機(jī)能的特殊性、體格檢查時(shí)不能完全配合、手足口病病原的多樣性等多種因素的影響，制定可以快速判定手足口重癥病例患兒評(píng)分量表顯得尤為重要，這正是本研究即將開(kāi)展的項(xiàng)目。

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(本文編輯：許卓文)

2016-11-04；

2016-12-11

張西凱(1979-)，男，河北冀縣人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事小兒常見(jiàn)病、危重癥診治研究。

R512.5

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1007-3205(2017)01-0092-04

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