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        256例重癥手足口病患兒臨床特征再探討

        2017-02-23 08:37:35張西凱

        張西凱,盧 娜,張 潔

        (河北省滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科,河北 滄州 061000)

        256例重癥手足口病患兒臨床特征再探討

        張西凱,盧 娜,張 潔

        (河北省滄州市中心醫(yī)院兒內(nèi)四科,河北 滄州 061000)

        目的探討重癥手足口病的臨床特征,為早期識(shí)別手足口重癥病例提供依據(jù)。方法對(duì)256例手足口病患兒登記入院病情評(píng)估卡片,對(duì)重癥患兒臨床特征進(jìn)行回顧性分析 , 并對(duì)所有患兒進(jìn)行血常規(guī)和咽拭子病毒分離, 部分病例行腰穿、頭部CT 和MRI。結(jié)果256例重癥患兒中EV71病毒陽(yáng)性188例(73.4%),柯薩奇A16型陽(yáng)性18例(7.0%) ,腸道通用病毒陽(yáng)性35例(13.7%),病毒咽拭子培養(yǎng)陰性15例(5.9%);256例患兒中104例頭部CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常,表現(xiàn)為腦干、大腦灰質(zhì)區(qū)病變;重癥患兒中有6例為<6個(gè)月患兒,其中1例死亡,此年齡段容易轉(zhuǎn)成重癥;出現(xiàn)心率減慢、心血管?chē)?yán)重衰竭表現(xiàn)18例,血常規(guī)中中性粒細(xì)胞異常193例(升高165例,降低28例)。結(jié)論重癥手足口病并非均由EV71病毒感染導(dǎo)致,部分病例入院時(shí)即出現(xiàn)心率減低、血壓降低等極危重癥表現(xiàn),血中性粒細(xì)胞升高較白細(xì)胞升高更有利于判斷重癥病例,同時(shí)對(duì)于皮疹不典型的病例可診斷為“疑似手足口病例”。

        手足口??; 肺水腫;腦干腦炎;高血壓

        手足口病為腸道病毒感染引起的常見(jiàn)傳染病,5歲以下小兒多發(fā)[1]。其中少部分患兒為重癥病例,可能出現(xiàn)腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、脊髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等并發(fā)癥[2],危重病例可能很快出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血,甚至心、肺、腦功能衰竭等危重狀態(tài),并進(jìn)一步導(dǎo)致患兒死亡[3]。盡管我國(guó)原衛(wèi)生部先后發(fā)布《手足口病診療指南(2010年版)》[4](以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南)以及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)(2011年版)》[5](以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)),但出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫或呼吸衰竭而進(jìn)行機(jī)械通氣的危重癥病例仍時(shí)有發(fā)生,部分病例很快進(jìn)展甚至死亡[6]。目前我國(guó)手足口病疫苗正在臨床研發(fā)階段[7],但如何早期識(shí)別重癥手足口病仍然缺乏快速實(shí)用的方法。本研究分析我院收住院的重癥手足口病患兒,選取出便于醫(yī)生快速判定的臨床特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并進(jìn)行相關(guān)討論,旨在為臨床醫(yī)生快速判定重癥手足口病患兒提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年6月我院收住院的重癥手足口病患兒256例,男性155例(60.5%),女性101例(39.5%),年齡3個(gè)月~10歲,平均(23.2±8.2)個(gè)月。

        1.2 病程 所有重癥患兒入院時(shí)病程均在1~5 d內(nèi)(以發(fā)熱或皮疹開(kāi)始出現(xiàn)計(jì)算),入院前未出現(xiàn)發(fā)熱10例(3.9%)。發(fā)熱24 h內(nèi)出現(xiàn)重癥表現(xiàn)9例(3.5%),發(fā)熱>24~48 h內(nèi)出現(xiàn)重癥表現(xiàn)12例(4.7%),發(fā)熱>48~96 h內(nèi)出現(xiàn)重癥表現(xiàn)201例(78.5%) ,發(fā)熱>96 h出現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)24例(9.4%)。

        1.3 研究方法 2011年11月進(jìn)行方案設(shè)計(jì)。2012年3月對(duì)兒科醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行方法培訓(xùn),制定手足口病入院病情評(píng)估卡片(包括體溫、癥狀和典型癥狀、血壓、心率、呼吸頻率、體征、血常規(guī)、輔助檢查、并發(fā)癥等)。2012年5月—2014年6月臨床應(yīng)用評(píng)估卡片,在患兒住院后1 h內(nèi)均給予病情評(píng)估,住院當(dāng)日均行血常規(guī)、咽拭子手足口病毒分離等檢查,給予心率、血氧監(jiān)護(hù),部分病例于住院期間行腰穿查腦脊液、頭CT或MRI、胸部X線片以及腦電圖等檢查,并依據(jù)指南診療方案給予降顱壓、利尿、鎮(zhèn)靜、免疫球蛋白等治療。診斷標(biāo)準(zhǔn):①手足口病診斷依據(jù)《手足口病診療指南(2010版)》4.1條[4];②手足口病重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《手足口病診療指南(2010版)》4.3.2條[4]。 2014年8月開(kāi)始進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

        2 結(jié) 果

        2.1 256例手足口病患兒的癥狀和體征 256例患兒發(fā)熱≥48 h 者225例(88.0%),易驚和(或)肢體抖動(dòng)者203例(79.3%),嘔吐者168例(65.6%),意識(shí)障礙(包括精神欠佳、嗜睡、異??摁[、昏迷等)256例(100.0%),血壓異常215例[包括嚴(yán)重高血壓197例(77.0%),血壓降低18例(7.0%)],心率異常237例[包括心率增快219例(85.6%),心率減慢18例(7.0%)],氣促212例(82.8%),呼吸節(jié)律異常134例(52.4%),雙肺可聞及異常濕啰音126例(49.2%),病理反射和腦膜刺激征陽(yáng)性143例(55.9%),白細(xì)胞異常178例[包括白細(xì)胞升高138例(53.9%),白細(xì)胞降低40例(15.6%)],中性粒細(xì)胞異常193例[包括中性粒細(xì)胞升高165例(64.5%),中性粒細(xì)胞降低28例(10.9%)],其他典型重癥表現(xiàn)(如驚厥、肢體癱瘓、瞳孔對(duì)光反射異常)63例(24.6%)。

        2.2 病原學(xué)檢查結(jié)果 256例重癥患兒中EV71病毒陽(yáng)性188例(73.4%),柯薩奇A16型陽(yáng)性18例(7.0%),腸道通用病毒即除去EV71、柯薩奇病毒A16之外的腸道病毒陽(yáng)性35例(13.7%),病毒咽拭子培養(yǎng)陰性15例(5.9%)。另外,256例患兒中有184例(71.9%)于住院期間行腰椎穿刺查腦脊液并行手足口病毒檢測(cè),其中有167例(65.2%)腦脊液壓力增高和(或)細(xì)胞數(shù)增多,有98例(38.3%)于腦脊液中檢出EV71病毒,有3例(1.2%)于腦脊液中檢出柯薩奇A16型病毒。

        2.3 特殊檢查結(jié)果 256例患兒中有104例(40.6%)于頭CT或頭MRI發(fā)現(xiàn)異常,表現(xiàn)為腦干、大腦灰質(zhì)區(qū)病變;有182例(71.1%)行腦電圖檢查呈現(xiàn)異常慢波。

        2.4 病情及轉(zhuǎn)歸 256例患兒有13例(5.1%)出現(xiàn)下肢單側(cè)肢體的癱瘓;30例(11.7%)行氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)機(jī)械通氣,其中4例因呼吸機(jī)撤機(jī)困難行氣管切開(kāi)置管;有1例(0.4%)于住院期間死亡,為4個(gè)月男孩;10例(3.9%)自動(dòng)出院。

        3 討 論

        手足口病為小兒常見(jiàn)感染性疾病,消化道和呼吸道是重要的傳播途徑,由于部分重癥病例并非由EV71感染所致,故起病比較隱匿,臨床癥狀不典型,卻常常很快發(fā)展成神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎等危重狀態(tài),常需機(jī)械通氣,部分患兒短時(shí)間內(nèi)死亡[6-7]。重癥手足口病病例遠(yuǎn)期可出現(xiàn)弛緩性麻痹、腦功能障礙等后遺癥,近年來(lái)由于臨床醫(yī)生以及家長(zhǎng)的重視,手足口病重癥病例正逐年減少。據(jù)統(tǒng)計(jì),患兒從診斷手足口病到死亡的時(shí)間平均為0.5 d,從起病到死亡時(shí)間平均為3.5 d[7]。同樣本研究中246例(96.1%)患兒于發(fā)熱24~96 h內(nèi)出現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)。因此,在手足口病發(fā)病早期及早預(yù)警并快速識(shí)別重癥患兒,進(jìn)行相應(yīng)的處理,控制或阻斷其向“心肺腦功能衰竭”發(fā)展的“瀑布式”炎癥反應(yīng)過(guò)程仍然是降低手足口病重癥患兒病死率、致殘率,并減少住院時(shí)間、費(fèi)用的關(guān)鍵[8-9]。

        本研究中重癥手足口病患兒采用咽拭子PCR技術(shù)分離出的病毒大部分為EV71病毒,但也存在一部分柯薩奇A16型以及其他腸道病毒陽(yáng)性的病例,這說(shuō)明 EV71雖然是引起重癥手足口病的主要病原體,并不是唯一的病原體。因我院病毒分離技術(shù)有限,尚不能完全確診患兒的病毒類(lèi)型。翻閱文獻(xiàn),其他腸道病毒如柯薩奇病毒A組6型(CA6)、??刹《?0型(Echo30)等也可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)重癥手足口病表現(xiàn)[1,10-11]。本研究結(jié)論與其一致。

        指南及共識(shí)提出了諸如易驚、肢體抖動(dòng)、呼吸節(jié)律異常等手足口重癥病例的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)以及早期識(shí)別指標(biāo)[4-5],但由于手足口病原學(xué)的多樣性以及病情變化的差異性,其中許多指標(biāo)已屬于危重表現(xiàn),不利于臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)、識(shí)別重癥病例。本研究通過(guò)回顧性分析,總結(jié)以下與患兒病情嚴(yán)重程度有關(guān)的臨床特征。

        本研究中有6例<6個(gè)月患兒,住院3 d后肺部并發(fā)感染1例,病情惡化,自動(dòng)出院;因呼吸衰竭行氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣1例;合并有先天性心臟病3例,其中有1例因心跳、呼吸停止而死亡。文獻(xiàn)曾報(bào)道新生兒罹患手足口病甚至發(fā)展為重癥手足口病的病例[12-13]。6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒具有來(lái)自于母體的多種抗體,一般不易被感染,手足口病發(fā)病率較低。但本研究中6例此年齡段患兒均較嚴(yán)重,這可能與其自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善,各器官臟器功能尚未成熟,容易合并有先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等,承受疾病打擊能力較差等多種因素有關(guān)。本研究提示<6個(gè)月的嬰兒一旦罹患手足口病,則很容易快速進(jìn)展成為重癥,甚至危重癥病例,臨床醫(yī)生應(yīng)予密切注意。本研究中大部分重癥病例出現(xiàn)了嚴(yán)重高血壓,其高低與患兒疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。由于兒童無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)量受到年齡、體位、袖帶松緊以及患兒配合程度等因素的影響,而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)又對(duì)于技術(shù)及護(hù)理水平有較高的要求[14],目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于小兒高血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一指標(biāo),共識(shí)也只是指明了5歲以下小兒嚴(yán)重高血壓的定義[5]。目前臨床醫(yī)生工作中多采用袖帶法并根據(jù)患兒年齡判定其血壓是否正常,即嬰兒平均收縮壓=(月齡×2+68) mmHg,≥1歲兒童平均收縮壓=(歲×2+80)mmHg,舒張壓=2/3收縮壓來(lái)判定[15]。而2015版的《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(8版)指出“高血壓值在新生兒>90/60 mmHg,學(xué)齡兒童>120/80 mmHg,下肢血壓較上肢血壓高10~20 mmHg”作為臨床判定小兒高血壓的標(biāo)準(zhǔn)[16]。本研究中測(cè)量血壓時(shí)采用袖帶法,并在測(cè)量中避免患兒劇烈運(yùn)動(dòng)或哭鬧,或以閃卡、燈光、語(yǔ)言等吸引患兒注意力的方式,多次測(cè)量后取平均值進(jìn)行記錄,有效地提高了所測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性。 本研究結(jié)果顯示重癥手足口病患兒血壓升高為其重要的臨床特征,但與上述高血壓或嚴(yán)重高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)存在不同:1個(gè)月~2歲為收縮壓>100 mmHg,舒張壓>60 mmHg;>2~5歲為收縮壓>105 mmHg,舒張壓>65 mmHg;>5歲為收縮壓>110 mmHg,舒張壓>75 mmHg。此警戒標(biāo)準(zhǔn)相較于共識(shí)[5]嚴(yán)重高血壓的定義有所寬泛,可以更有利于早期識(shí)別出重癥手足口病病例。

        本研究中18例患兒入院時(shí)出現(xiàn)了心率減慢、血壓降低等心血管?chē)?yán)重衰竭的表現(xiàn)。大多數(shù)重癥手足口病患兒早期由于兒茶酚胺等遞質(zhì)的大量釋放出現(xiàn)心率增快、血壓增高,但隨著病情的進(jìn)展,心血管系統(tǒng)以及顱腦受損程度的加重,出現(xiàn)心、肺、腦功能?chē)?yán)重衰竭時(shí),兒茶酚胺等遞質(zhì)耗竭,患兒心率、血壓反而出現(xiàn)下降,并可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心跳、呼吸停止,因此對(duì)于重癥手足口病患兒來(lái)說(shuō),心率的減慢、血壓的下降往往更提示其病情及其危重程度。這點(diǎn)在指南[4]和共識(shí)[5]中也有所體現(xiàn)。因此,臨床醫(yī)生在診治手足口病患兒時(shí)除了要重視患兒心率是否增快、血壓是否增高,更應(yīng)注意其心率是否異常減慢、血壓是否異常降低,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并警惕可能隨之出現(xiàn)的心跳停止[8]。

        本研究中所有患兒均行血常規(guī)檢查,指南及共識(shí)中也均提到重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高[4-5]。但本研究中對(duì)比分析重癥患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),發(fā)現(xiàn)手足口病重癥患兒更多出現(xiàn)中性粒細(xì)胞的升高,與白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高相比較更能體現(xiàn)出手足口病患兒疾病嚴(yán)重程度。因此,相較于白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞升高對(duì)判斷手足口病情的嚴(yán)重程度更為有益[17]。這可能與手足口病重癥患兒細(xì)胞免疫功能因受病毒毒素抑制而降低、非特異性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[18]。

        本研究中所有患兒均符合手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn),即于手、足或臀部以及口腔出現(xiàn)皰疹、斑(丘)疹等表現(xiàn),但臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多患兒出現(xiàn)了典型的易驚、肢體抖動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)受累,甚至出現(xiàn)肺水腫、肺出血等心肺功能衰竭的危重表現(xiàn)。僅有口腔黏膜或咽峽部皰疹或黏膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒,指南不建議診斷為手足口病。臨床醫(yī)生通常診斷為皰疹性咽峽炎,其病原體可為EV71、柯薩奇A16等[19]。其中的部分患兒病情進(jìn)展可出現(xiàn)手、足或臀部的皮疹或皰疹,而成為典型的手足口病例。目前國(guó)人對(duì)于手足口病的重視程度逐年升高,對(duì)其疾病進(jìn)展可能出現(xiàn)的危重情況均有所了解,而對(duì)于皰疹性咽峽炎則知之甚少,因此對(duì)于上述患兒僅診斷為皰疹性咽峽炎難以引起家長(zhǎng)的足夠重視。對(duì)于上述僅有口腔黏膜或咽峽部皰疹或黏膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒,如果病原學(xué)證據(jù)缺如時(shí),可診斷為“疑似手足口病例”,不診斷為皰疹性咽峽炎,同時(shí)再次行病原學(xué)檢查,密切隨診,向家屬解釋清楚病情,然后根據(jù)復(fù)診情況確定或排除手足口病。

        總之,手足口病危重型病死率較高,病情兇險(xiǎn),早期識(shí)別手足口病重癥病例并給予正確及時(shí)的處理是減少病死率、后遺癥率的關(guān)鍵[20]。由于小兒生理機(jī)能的特殊性、體格檢查時(shí)不能完全配合、手足口病病原的多樣性等多種因素的影響,制定可以快速判定手足口重癥病例患兒評(píng)分量表顯得尤為重要,這正是本研究即將開(kāi)展的項(xiàng)目。

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        (本文編輯:許卓文)

        2016-11-04;

        2016-12-11

        張西凱(1979-),男,河北冀縣人,河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事小兒常見(jiàn)病、危重癥診治研究。

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