蘇世強，劉麗哲，王香芝，李瑞玲，趙敬霞 ，龐書艦

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科， 河北 石家莊 050011； 2.河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院病理生理學教研室，河北 石家莊 050017)

術中冰凍切片對復雜性腎囊性病變的臨床診斷價值

蘇世強1，劉麗哲2*，王香芝1，李瑞玲1，趙敬霞1，龐書艦1

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科， 河北 石家莊 050011； 2.河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院病理生理學教研室，河北 石家莊 050017)

目的探討術中冰凍切片對復雜性腎囊性病變的診斷價值。方法回顧性分析93例術中行冰凍切片檢查的復雜性腎囊性病變患者臨床資料。按照Bosniak分類，BosniakⅡ類囊腫13例、ⅡF 類囊腫19例、Ⅲ類囊腫37例、Ⅳ類囊腫24例。行腎囊腫去頂減壓術27例，腎部分切除術37例，根治性腎切除術29例。比較術中冰凍切片病理和術后常規(guī)石蠟切片病理的診斷結果。結果術中冰凍切片病理結果為惡性腎腫瘤51例、良性腎腫瘤14例、腎囊腫27例及腎結核1例；術后石蠟切片病理為惡性腎腫瘤54例、良性腎腫瘤13例、腎囊腫25例及腎結核1例。術中冰凍切片病理診斷腎臟惡性病變的敏感度為94.1%，特異度為100.0%，術中冰凍切片診斷復雜性腎臟囊性病變良惡性總體符合率為96.8%。病理亞型診斷符合率分別為腎透明細胞癌97.3%、腎乳頭狀細胞癌44.4%，腎嫌色細胞癌33.3%，多房囊性腎細胞癌28.6%，腎滑膜肉瘤0、腎囊腫92.6%、腎結核100.0%。結論術中冰凍切片檢查診斷復雜性腎囊性病變的敏感度、特異度及符合率高，但是其在診斷病理亞型方面存在局限性。

腎腫瘤；囊腫；診斷, 鑒別

腎囊性病變是腎出現(xiàn)以囊性病變?yōu)樘卣鞯囊淮箢惣膊?，臨床常見。為了規(guī)范該類疾病的診治，Bosniak提出了基于影像學診斷的Bosniak分類系統(tǒng)[1]，其中BosniakⅡ～Ⅳ類腎囊性病變影像學表現(xiàn)比較復雜，性質難于確定，臨床誤診率較高，被稱為復雜性腎囊性病變[2]，影響臨床手術方式的選擇。冰凍切片(frozen section，F(xiàn)S)檢查是術中鑒別病變性質的常用方法，在復雜性腎囊腫病變診治方面發(fā)揮著一定作用[3]，但FS存在一定的誤診率及漏診率，影響了其臨床應用。 筆者以前的研究對復雜性腎囊性病變術中行FS積累了一定經驗[4-5]。本研究回顧性分析93例術中行FS檢查的復雜性腎囊性病變患者的臨床資料，旨在評估FS在復雜性腎囊性病變診斷中的臨床應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月—2015年1月河北省石家莊市第一醫(yī)院收治的93例行FS檢查的復雜性腎囊性病變患者的臨床資料。其中男性59例，女性34例，年齡21～75歲，平均(45.2±19.8)歲；病變位于左側55例，右側36例，雙側2例；腫瘤最長徑≤4.0 cm者29例，>4.0～7.0 cm者41例，>7.0 cm者23例?；颊咭蝮w檢時發(fā)現(xiàn)病變72例，因局部脹痛或不適就診發(fā)現(xiàn)9例，因血壓升高檢查時發(fā)現(xiàn)7例，因血尿就診5例。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 術中FS檢查 主要在以下情況下進行：①BosniakⅡ、ⅡF類囊性病變出現(xiàn)進展；②BosniakⅡ、ⅡF類囊性病變囊腫壁不光滑或囊液呈血性或渾濁；③BosniakⅢ、Ⅳ類囊性病變；④患者要求；⑤術者的習慣或偏好。

1.3 手術治療 術前告知患者及家屬術中FS目的和意義、FS存在誤診及漏診等不足。腎囊腫去頂減壓術：對于BosniakⅡ類及ⅡF 類的復雜性腎囊性病變，如果囊腫比較明顯，首先游離腎臟，根據術前影像學檢查提示的囊腫位置尋找囊腫，行囊腫去頂減壓術，術中仔細觀察囊腫液是否清亮及囊壁是否光滑、有無結節(jié)，于囊腫處盡可能完整切除囊壁后送FS，創(chuàng)面電凝止血，如果FS結果提示良性結束手術，惡性則根據囊腫大小改行腎部分切除術或腎根治性切除術，蒸餾水浸泡術野。腎部分切除術：對于BosniakⅢ類及Ⅳ類的復雜性囊性病變，術中可按保留腎單位手術術式，先游離腎蒂，阻斷腎動脈，切除整個囊實性腫瘤連帶囊腫周圍的一部分正常腎組織，送FS病理檢查，縫合創(chuàng)面，術中明確為腎臟惡性病變，切緣陰性或FS提示為良性病變，則盡可能行保留腎單位手術，如果切緣陽性行根治性腎切除術。根治性腎切除術：對于局部進展性囊性腎癌、腫瘤位置不適合行部分切除、患者身體情況比較差等情況，術中FS提示惡性病變，則選擇根治性腎切除術。以上手術切除標本均送術后常規(guī)石蠟切片病理檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據，計數(shù)資料比較采用配對χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理結果 術中冰凍切片病理結果為惡性腫瘤51例(其中腎透明細胞癌37例、腎多房囊性腎細胞癌7例、腎乳頭狀腺癌4例、腎嫌色細胞癌2例、未分類腎惡性腫瘤1例)、腎囊腫27例、良性腎腫瘤14例、腎結核1例；術后石蠟病理為惡性腎腫瘤54例(腎透明細胞癌36例、腎乳頭狀細胞癌9例、腎嫌色細胞癌6例、多房囊性腎細胞癌2例、腎滑膜肉瘤1例)、腎囊腫25例(單純性腎囊腫20例、腎囊腫伴出血3例及腎囊腫伴感染2例)、良性腫瘤13例(多房囊性腎瘤5例、腎混合性上皮間質瘤4例、乏脂肪型腎血管平滑肌脂肪瘤3例、后腎腺瘤1例)、腎結核1例。

2.2 2種病理檢測陽性率比較 術中冰凍切片病理診斷腎臟惡性病變的敏感度為94.1%(48/51)，特異度為100.0%(42/42)，良惡性病變總的符合率為96.8%[(48+42)/93]。2種病理檢測的陽性率差異無統(tǒng)計學意義(配對χ2=3.000，P>0.05)。病理亞型診斷符合率分別為腎透明細胞癌97.3%、腎乳頭狀細胞癌44.4%，腎嫌色細胞癌33.3%，多房囊性腎細胞癌28.6%，腎滑膜肉瘤0、腎囊腫92.6%、良性腎腫瘤92.9%及腎結核100.0%。

2.3 治療與轉歸 93例腎囊性病變患者中行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術27例；腎部分切除術37例(包括4例先行腎囊腫去頂減壓術，F(xiàn)S提示惡性病變而改行腎部分切除術)，其中開放性腎部分切除術12例(包括1例術前考慮腎盂腫瘤，術中FS考慮腎良性腫瘤)，后腹腔鏡下腎部分切除術25例；根治性腎切除術29例(包括2例腎部分切除術切緣陽性改根治性腎切除術)，其中開放性根治性腎切除術6例，后腹腔鏡下根治性腎切除術23例。術后病理結果腫瘤切除完整，保留腎單位手術術后切緣均為陰性。

2.4 隨訪結果 85例獲隨訪，失訪率8.6%，隨訪時間1～15年。54例惡性病變患者中術后1～5年出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)和(或)轉移1例；39例良性病變中，術后2～5年出現(xiàn)囊腫復發(fā)2例，再次行開放腎部分切除術，術后未見復發(fā)。

3 討 論

腎囊性病變是最常見的腎占位性病變，可發(fā)生于任何年齡，且隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸升高。這類病變絕大多數(shù)為單純性腎囊腫，當出現(xiàn)囊腫內有分隔、囊腫分隔或囊腫壁有鈣化或強化結節(jié)、囊液呈高密度等特征時，Bosniak分類系統(tǒng)中表現(xiàn)為BosniakⅡ～Ⅳ類囊腫，稱為復雜性腎囊性病變[6]。一般認為Bosniak Ⅰ類和Ⅱ類囊腫惡性病變率很小，一般按良性病變處理；而Ⅲ類、Ⅳ類囊腫惡性可能性較大，需要及時外科處理；ⅡF類囊腫被認為是良性病變，但須隨訪觀察[1]。盡管Bosniak分類系統(tǒng)可以幫助泌尿外科醫(yī)師從影像學方面判斷囊腫性質，指導臨床治療。但是，臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分BosniakⅡ類囊腫患者術后病理為惡性病變需要再次手術，而另一部分患者被誤診為良性病變而接受長期隨訪，甚至有Ⅲ類和Ⅳ類囊腫接受腎根治性切除術后病理結果卻為良性病變。復雜性腎囊性病變形態(tài)多種多樣，僅通過影像學檢查來區(qū)別良惡性比較困難[7]，而臨床處理復雜性腎臟囊性病變的關鍵是鑒別其良惡性及手術方式的選擇。

對于復雜性腎囊性病變性質的確診需依賴病理學檢查。因此，有部分學者嘗試采用術前細針針刺活組織檢查來確定復雜性腎囊性病變的良惡性[8]，但是對于惡性病變，囊壁破裂囊液流出，可能會引起腫瘤播散，增加局部復發(fā)或遠處轉移的風險。同時，對于腎囊性病變，細針穿刺活組織檢查取材少，容易出現(xiàn)假陰性而漏診。此外，對于Ⅲ、Ⅳ類囊腫，即使穿刺結果未能證實為惡性腫瘤，仍然具備手術探查指征，故大部分學者不提倡復雜性腎囊性病變術前行細針穿刺活組織檢查[9]。而是建議通過FS鑒別復雜性腎囊性病變性質。本研究旨在評價FS對復雜性腎囊性病變的臨床診斷價值。

Algaba等[10]報道FS檢查對腎腫塊性質診斷的漏診率為20%～37%，誤診率為0～34%，并分析漏診原因為取材不全、取材組織壞死或纖維化及冰凍切片技術很難保留腫瘤細胞的典型結構等，誤診原因為壓碎的腎小管細胞形似腫瘤細胞，F(xiàn)S不能準確判斷細胞核大小等，得出FS對于腎腫塊的診斷并不一定非常好，但在判斷是尿路上皮癌還是腎癌侵犯腎盂時，可以幫助明確腫瘤的組織學來源的結論。然而，國內2011年席啟林等[11]學者對195例腎臟占位性病變(其中復雜性腎囊性病變16例)行FS檢查，發(fā)現(xiàn)FS診斷腎臟惡性病變的敏感度為96.6%，特異度為100.0%。2014年徐立奇等[12]報道59例囊性腎癌術中行FS診斷準確率為94.9%(56/59)。上述差異可能與病理技術的不斷提高、取材包含了典型病變及病理醫(yī)師閱片水平提高有關[13]。本研究結果顯示FS診斷復雜性腎囊性疾病的敏感度為94.1%，特異度為100.0%，良惡性總體符合率為96.8%。提示FS鑒別復雜性腎囊性病變良惡性的敏感度、特異度及符合率高，有助于鑒別腫瘤良惡性，而漏診原因可能與腎囊性病變取材不完整及復雜性腎囊性病變如囊性腎癌的組織形態(tài)特殊性有關[14]。FS對于腎常見腫瘤診斷符合率較高，而對于腎低分化腫瘤、罕見腫瘤診斷符合率低，因為該類腫瘤需要免疫組織化學或遺傳學相關基因檢測來明確診斷[15]。本研究針對FS診斷復雜性腎囊性病變總結經驗如下：①行腎囊腫去頂減壓術時，尤其是術中發(fā)現(xiàn)囊腫壁不光滑或囊腫液渾濁時盡量將囊腫壁完整切除后送檢；②對于囊實性病變較小者行腎腫瘤剜除術或腎部分切除術后送檢，避免取材少未找到典型病變或惡性囊腫破裂囊液外滲而出現(xiàn)腫瘤種植。本研究結果顯示送檢組織不完整是漏診的主要原因，特別是行囊腫去頂減壓術時，術中FS檢查2例考慮腎囊腫及1例考慮多房囊性腎瘤結果，由于送檢囊壁不完整誤診，而術后石蠟切片結果卻為腎透明細胞癌伴囊化和多房囊性腎癌。

總之，術中FS檢查診斷復雜性腎囊性病變敏感度、特異度和符合率高，但是其在診斷病理亞型方面存在一定局限性。本研究尚有待大樣本、多中心進一步探討。

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(本文編輯：許卓文)

2016-10-13；

2016-11-29

石家莊市科學技術研究與發(fā)展指導計劃(161460743)

蘇世強(1980-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事泌尿外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:tj777_06@163.com

R737.11

B

1007-3205(2017)01-0086-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.020