韓 華，趙紅偉，閆 萍，王曉娜

(1.河北省人民醫(yī)院婦一科,河北 石家莊 050051;2.河北省人民醫(yī)院消化科,河北 石家莊 050051)

不同作用時間的米非司酮對早孕蛻膜、絨毛組織超微結(jié)構(gòu)的影響

韓 華1，趙紅偉2，閆 萍1，王曉娜1

(1.河北省人民醫(yī)院婦一科,河北 石家莊 050051;2.河北省人民醫(yī)院消化科,河北 石家莊 050051)

目的觀察不同作用時間的米非司酮對早孕蛻膜、絨毛組織超微結(jié)構(gòu)的影響，探討藥物流產(chǎn)中縮短米非司酮與米索前列醇用藥間隔的可行性。方法隨機選取自愿要求中止妊娠的早孕婦女80例，分為對照組、12 h組、24 h組、48 h組各20例。對照組直接行負壓吸引術(shù)；3個用藥組頓服米非司酮150 mg，之后于不同時間行負壓吸引術(shù)；留取各組蛻膜、絨毛組織。應(yīng)用透射電鏡觀察各組蛻膜、絨毛組織的超微結(jié)構(gòu)改變。結(jié)果對照組蛻膜細胞體積較大，胞質(zhì)內(nèi)細胞器豐富；合體滋養(yǎng)細胞表面有大量微絨毛。12 h組蛻膜細胞胞質(zhì)內(nèi)充滿大量囊性擴張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，線粒體的部分嵴和膜融合、缺失，顆粒細胞中高電子密度顆粒數(shù)量減少或消失，細胞周圍膠原纖維排列紊亂、斷裂，甚至崩解；合體滋養(yǎng)細胞表面微絨毛數(shù)量減少，細胞質(zhì)高度水腫，細胞滋養(yǎng)細胞變扁變小，輪廓不清。24 h組、48 h組與12 h組大致相同。結(jié)論米非司酮作用后12 h蛻膜、絨毛組織已經(jīng)發(fā)生變性壞死，為縮短米非司酮的用藥時間提供了形態(tài)學(xué)方面理論依據(jù)。

米非司酮；作用時間；蛻膜；絨毛；超微結(jié)構(gòu)

米非司酮是一種類固醇樣化合物，其結(jié)構(gòu)類似炔諾酮，化學(xué)名稱是11β-[4-(N,N-二甲氨基)]苯基-17β-羥基-17α-(1-丙炔基)-雌甾-4，9-二烯-3-酮。米非司酮通過與孕激素受體結(jié)合起到阻斷孕激素的作用，引起蛻膜、絨毛組織變性壞死，從而誘發(fā)流產(chǎn)。經(jīng)過多年研究和臨床應(yīng)用，其抗早孕作用已經(jīng)得到充分肯定。在我國，米非司酮配伍米索前列醇中止早孕已作為一種最常用的藥物流產(chǎn)方案廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。因藥物流產(chǎn)較人工流產(chǎn)具有簡便、痛苦輕、精神負擔(dān)小等優(yōu)點，越來越受到廣大婦女的青睞[3]。目前國內(nèi)常用的藥物流產(chǎn)方案為米非司酮150 mg頓服或分次服用，48 h后口服米索前列醇600 μg[4]。這種用藥方案雖然比較成熟，但持續(xù)時間較長，給早孕婦女帶來許多不便和心理壓力[5]。近年來國內(nèi)外學(xué)者已進行了一系列有關(guān)縮短米非司酮與米索前列醇用藥間隔的臨床研究[6]，并顯示簡化藥物流產(chǎn)方案在臨床上具有可行性，但缺乏充足的理論依據(jù)。本研究從米非司酮中止早孕的作用機制出發(fā)，觀察米非司酮作用不同時間后人早孕蛻膜、絨毛組織超微結(jié)構(gòu)的變化，分析米非司酮對蛻膜、絨毛組織的影響，旨在為臨床縮短米非司酮和米索前列醇用藥間隔提供理論基礎(chǔ)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診自愿要求中止早期妊娠的婦女80例，年齡18～40歲，停經(jīng)時間<49 d，經(jīng)婦科檢查、尿妊娠試驗及婦科B超檢查證實為宮內(nèi)早孕，平時月經(jīng)規(guī)律，半年內(nèi)未服用激素類藥物，無生殖系統(tǒng)炎癥及腫瘤。將研究對象隨機分為4組各20例。對照組：年齡(29.6±5.12)歲，停經(jīng)時間(43.05±4.63) d，胎囊大小(21.60±3.95) mm，采用常規(guī)負壓吸引術(shù)中止妊娠；12 h組：年齡(28.7±5.77)歲，停經(jīng)時間(42.90±4.29) d，胎囊大小(21.05±3.05) mm，口服米非司酮150 mg，12 h后行負壓吸引術(shù)；24 h組：年齡(28.5±5.86)歲，停經(jīng)時間(41.65±3.82)d，胎囊大小(20.65±2.92)mm，口服米非司酮150 mg，24 h后行負壓吸引術(shù)；48 h組：年齡(29.1±5.38)歲，停經(jīng)時間(42.50±5.04) d，胎囊大小(21.35±4.12) mm，口服米非司酮150 mg，48 h后行負壓吸引術(shù)。分別留取4組的新鮮蛻膜和絨毛組織。4組年齡、停經(jīng)時間、胎囊大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究均獲得患者及家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 主要試劑及儀器 米非司酮，25 mg/片(浙江仙居制藥股份有限公司)。普通光學(xué)顯微鏡(日本Olympus光學(xué)工業(yè)株式公司)，Nikon尼康全自動顯微照相機(日本株式會社尼康)，Leica UCT 超薄切片機(德國Leica公司)，H-7500型透射電子顯微鏡(日本日立公司)。

1.3 實驗方法 取新鮮的蛻膜、絨毛組織，分別固定于4%多聚甲醛，常規(guī)梯度酒精脫水，蘇木精染色，伊紅染色，二甲苯透明，中性樹膠封片，然后在光鏡下觀察組織形態(tài)。

透射電鏡樣品的制作：將新鮮的蛻膜、絨毛組織切成大小約1 mm3的小塊放入4%戊二醛中前固定(1 h，4 ℃)，每組隨機選取其中6例，用磷酸緩沖液(phosphate buffered saline,PBS)清洗3次，每次10 min，放入1%鋨酸中后固定(2 h，4 ℃)，再用PBS清洗3次，每次10 min，然后乙醇梯度逐級脫水50%、70%、80%、90%、100%Ⅰ、100%Ⅱ，每步10 min，再用100%丙酮脫水2次，各10 min；用丙酮與樹脂3∶1，1∶1，1∶3的混合液各浸透15 min，然后純樹脂浸透30 min；將樣品放入盛有環(huán)氧樹脂812、815包埋液的包埋板中進行包埋，然后置于37 ℃、45 ℃、60 ℃的烤箱中聚合，各24 h；用Leica超薄切片機將樣品切成厚50 nm的超薄切片，用醋酸鈾室溫下染色30～45 min，檸檬酸鉛室溫下染色30 min，然后使用日立H-7500型透射電子顯微鏡觀察、照相。

2 結(jié) 果

2.1 光鏡下蛻膜、絨毛組織形態(tài)學(xué)改變 經(jīng)HE染色，光鏡下觀察可見對照組蛻膜組織有蛻膜細胞和顆粒細胞，蛻膜細胞體積大，呈磚砌狀，多邊形，核橢圓形，胞漿豐富，結(jié)構(gòu)完整，排列緊密，顆粒細胞胞核扭曲，這2種細胞周圍有細密的網(wǎng)狀纖維圍繞，并可見腺體，呈高度分泌相；絨毛滋養(yǎng)層細胞結(jié)構(gòu)清晰，外層為合體滋養(yǎng)細胞，內(nèi)層為細胞滋養(yǎng)細胞，為單層立方形細胞，細胞界限清晰，胞漿透明，核圓淺染；絨毛間質(zhì)疏松，可見毛細血管及梭形結(jié)締組織細胞。12 h組蛻膜細胞呈灶性或片狀變性、壞死，間質(zhì)水腫、出血，毛細血管擴張充血，有炎性細胞浸潤，蛻膜細胞相互間隙增大，細胞間有出血；絨毛滋養(yǎng)層細胞變性、壞死，甚至脫落，并可見到炎細胞浸潤；絨毛間質(zhì)水腫，內(nèi)有血液瘀積和纖維素沉積(圖1)。24 h組、48 h組與12 h組形態(tài)改變基本相同，48 h組可見大片組織壞死。

2.2 電鏡下蛻膜、絨毛組織超微結(jié)構(gòu)改變 對照組蛻膜組織中包含2種不同結(jié)構(gòu)特征的細胞，即蛻膜細胞和顆粒細胞。蛻膜細胞體積較大，外形不規(guī)則，核橢圓形，常染色質(zhì)豐富，異染色質(zhì)較少，有大而明顯的核仁，胞質(zhì)內(nèi)細胞器豐富，可見許多線粒體和發(fā)達的輕度擴張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，細胞表面有一些細長的突起。顆粒細胞體積較小，胞核扭曲，異染色質(zhì)邊聚，核仁較少，胞質(zhì)內(nèi)含有豐富的高電子密度顆粒，以及大量的線粒體和少量的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，細胞間膠原纖維豐富。絨毛組織合體滋養(yǎng)細胞表面有大量微絨毛，細胞核形不規(guī)則，常染色質(zhì)豐富，核仁明顯，胞質(zhì)內(nèi)含有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體和游離核糖體，可見少量脂滴。細胞滋養(yǎng)細胞位于基膜之上，呈橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)細胞器較少，有數(shù)量不等的線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。合體滋養(yǎng)細胞與細胞滋養(yǎng)細胞之間呈橋粒連接(圖2)。

12 h組蛻膜細胞胞質(zhì)內(nèi)充滿大量囊性擴張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，線粒體的大部分嵴和部分膜融合，模糊不清或缺失。顆粒細胞中高電子密度顆粒數(shù)量減少或消失，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，有脫顆?，F(xiàn)象，游離的核糖體增多，胞質(zhì)內(nèi)可見大小不等的空泡，細胞周圍膠原纖維排列紊亂、斷裂，甚至崩解。絨毛合體滋養(yǎng)細胞表面微絨毛數(shù)量減少，細胞質(zhì)高度水腫，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)輕度擴張，線粒體部分嵴融合、消失，游離核糖體減少，可見脂滴。細胞滋養(yǎng)細胞變扁變小，細胞輪廓不清，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)高度不規(guī)則擴張，腔內(nèi)有分泌物，有輕度脫顆?，F(xiàn)象。合體滋養(yǎng)細胞與細胞滋養(yǎng)細胞之間的連接結(jié)構(gòu)松弛，細胞間隙增寬(圖3)。

24 h組、48 h組蛻膜、絨毛組織超微結(jié)構(gòu)與12 h組基本相同。

圖1 光鏡下形態(tài)改變(×200) A.對照組蛻膜組織；B.對照組絨毛組織；C.12 h組蛻膜組織；D.12 h組絨毛組織

圖2 對照組超微結(jié)構(gòu)(×4 000) A.蛻膜細胞；B.顆粒細胞；C.合體滋養(yǎng)細胞；D.郎格漢斯細胞

圖3 12 h組超微結(jié)構(gòu)(×4 000) A.蛻膜細胞；B.顆粒細胞；C.合體滋養(yǎng)細胞；D.郎格漢斯細胞

3 討 論

全世界每年約有5 300萬非計劃妊娠女性自愿要求中止妊娠，其中大多數(shù)發(fā)生在妊娠的前3個月。人工流產(chǎn)雖然是一種安全有效的中止妊娠的方法，但卻給患者帶來了很大的痛苦和精神負擔(dān)，使許多女性望而卻步。藥物流產(chǎn)作為一種非手術(shù)中止早期妊娠的途徑，為廣大女性提供了一種簡便、安全、高效的抗早孕方法，在臨床得到廣泛應(yīng)用[7]。我國從1991年開始進行國產(chǎn)米非司酮臨床研究，經(jīng)過20多年的基礎(chǔ)和臨床研究，應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇已經(jīng)成為最常用的藥物流產(chǎn)方案。有關(guān)流產(chǎn)方案中米非司酮與米索前列醇的最佳配伍方法，至今眾說紛紜，尚無統(tǒng)一的用法[8-9]。公認的藥物流產(chǎn)方案中，米非司酮與米索前列醇的用藥時間間隔為48 h或72 h，但此種用法持續(xù)時間較長，胎囊滯留體內(nèi)較久，引起的胃腸道反應(yīng)及陰道不規(guī)則出血給許多早孕婦女造成很大的精神負擔(dān)。目前已有相關(guān)臨床研究表明，縮短米非司酮與米索前列醇兩者的用藥間隔可以降低藥物流產(chǎn)的失敗率，減輕藥物不良反應(yīng)，提高早孕婦女對藥物流產(chǎn)的接受程度，但目前尚無定論，這就需要進一步探討，以提供充足的理論依據(jù)。正常妊娠的發(fā)生發(fā)展是一個復(fù)雜的生理過程，許多甾體激素、細胞因子、生長因子、黏附分子和趨化因子等都參與整個過程的調(diào)節(jié)，它們之間相互作用，在建立和維持妊娠過程中發(fā)揮重要作用[10-11]。蛻膜便是受這些誘導(dǎo)因子刺激后由子宮內(nèi)膜增殖和再分化形成的，是母胎界面之間一個非常復(fù)雜而又高度協(xié)調(diào)的微環(huán)境[12]。蛻膜組織對正常的胚胎著床、妊娠建立和維持，以及分娩發(fā)動均起著非常關(guān)鍵的作用。如果蛻膜組織異常，就會引起流產(chǎn)、胎盤缺陷、宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及早產(chǎn)等，進而影響妊娠結(jié)局。而孕激素是維持早孕蛻膜、絨毛正常形態(tài)和功能的重要因素，阻斷孕激素效應(yīng)將會影響妊娠的繼續(xù)發(fā)展[13]。米非司酮和孕激素同屬于甾體，兩者的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，前者與孕激素受體的結(jié)合能力為孕激素的3～5倍，可阻斷孕激素與其受體的結(jié)合及孕激素活性的呈現(xiàn)，使蛻膜、絨毛組織失去孕激素的支持，繼而變性壞死，出血脫落，導(dǎo)致流產(chǎn)[14-15]。

本研究通過透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，正常早孕絨毛組織表面有大量微絨毛，蛻膜組織中細胞間膠原纖維豐富，排列整齊，顆粒細胞的胞漿內(nèi)有大量高電子密度顆粒。這些顆粒的主要成分是松弛素，其作用是使蛻膜中的網(wǎng)狀纖維分解，繼而引起間質(zhì)細胞分離、脫落。而松弛素的釋放又受體內(nèi)孕激素水平的影響，當孕激素水平下降時，顆粒細胞內(nèi)分泌顆粒大量釋放，激活松弛素。在米非司酮作用后12 h，顆粒細胞中高電子密度顆粒數(shù)量明顯減少或消失，蛻膜細胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，線粒體融合消失，膠原纖維排列紊亂、斷裂，甚至崩解。絨毛表層的合體滋養(yǎng)細胞表面微絨毛減少、脫落，細胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，有脫顆粒現(xiàn)象。24 h組及48 h組的超微結(jié)構(gòu)改變與12 h組基本相同。這從形態(tài)學(xué)角度說明米非司酮作用12 h后，體內(nèi)孕激素生物活性便受到抑制，導(dǎo)致顆粒細胞內(nèi)分泌顆粒的釋放并激活松弛素，引起蛻膜組織網(wǎng)狀纖維溶解、斷裂，使絨毛及蛻膜組織細胞脫落，從而引發(fā)流產(chǎn)。

綜上所述，從米非司酮作用后蛻膜、絨毛組織的超微結(jié)構(gòu)改變來看，米非司酮作用后最早12 h就引發(fā)組織變性壞死，為縮短米非司酮的作用時間、簡化藥物流產(chǎn)方案提供了形態(tài)學(xué)方面的理論依據(jù)。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-01-28；

2016-03-08

韓華(1982-)，女，河北邯鄲人，河北省人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

R715.2

B

1007-3205(2017)01-0089-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.021