陳暉+韓昆

摘要：伴隨國家“健康中國”戰(zhàn)略的逐步實施及國家醫(yī)療保障體系的發(fā)展，我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度不能完全滿足經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展需要，特別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的弊端逐步體現(xiàn)，管理思路亟待創(chuàng)新。本文通過分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶設(shè)計與運(yùn)行中存在的問題，提出創(chuàng)新思路，推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 個人賬戶 創(chuàng)新

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)立的背景

為解決計劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)、勞保醫(yī)療帶來的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題，20世紀(jì)90年代，我國加快醫(yī)療保險制度改革。在借鑒新加坡醫(yī)療保險成功經(jīng)驗和我國養(yǎng)老保險領(lǐng)域有關(guān)個人賬戶運(yùn)作模式基礎(chǔ)上，國務(wù)院于1998年出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），《決定》要求所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險并執(zhí)行統(tǒng)一政策，保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。該制度建立的是一種社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度，1999年以后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國得到了推廣，逐步建立了基本醫(yī)?；鸬牡厥屑壗y(tǒng)籌機(jī)制，促進(jìn)了我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障體系的發(fā)展，個人帳戶作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要內(nèi)容，解決了參保職工的門診或小額醫(yī)療費(fèi)用，雖然個人賬戶在管理與使用過程中存在種種問題，但整體符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的初衷。

2010年，《中華人民共和國社會保險法》頒布，對于職工醫(yī)療保險，該法規(guī)定“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)”，雖然從法律層面有意淡化個人賬戶，但并未對統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保障制度有所調(diào)整，個人賬戶在該法頒布后仍然存在。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在的問題及分析

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶未能形成社會保險的互助與共濟(jì)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是一種互助共濟(jì)的保險制度，其繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與保障的范圍都執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在統(tǒng)籌地區(qū)體現(xiàn)的是一種社會公平。雖然城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶，這兩個賬戶中的基金都屬于基本醫(yī)療保險基金，自然都應(yīng)符合互助共濟(jì)的要求。從實務(wù)來看，由于統(tǒng)籌賬戶由財政專戶管理，?？顚Ｓ?，在政府醫(yī)保整體的調(diào)控下實現(xiàn)相對公平；但是，個人賬戶中的基金屬于參保職工個人所有，僅可用于個人支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個人支付部分及購買藥品費(fèi)用，支配權(quán)在于參保職工個人，政府無法對個人賬戶基金進(jìn)行調(diào)控形成互助共濟(jì)，參保職工的個人賬戶基金未能對他人形成基金貢獻(xiàn)，不符合保險制度的原理。從基金規(guī)模來看，劃入個人賬戶的資金約占基金總收入的1/2，導(dǎo)致社會統(tǒng)籌保障水平不高，大量的個人賬戶基金未能形成社會保險的互助與共濟(jì)。

（二）部分地區(qū)對個人賬戶管理不嚴(yán)，個人賬戶基金濫用、套用現(xiàn)象嚴(yán)重

在國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策基礎(chǔ)上，各地因地制宜，制定了具體的實施細(xì)則。各地對于個人賬戶管理的要求與尺度不一樣，有的地區(qū)個人賬戶直接可以提現(xiàn)，有的地區(qū)僅限于支付門診費(fèi)用及住院費(fèi)用個人支付部分，有的地區(qū)擴(kuò)展至藥店購買醫(yī)保范圍用藥。部分地區(qū)參保人員未能長遠(yuǎn)考慮，想盡一切辦法鉆政策空子，利用個人賬戶購買大量的藥品進(jìn)行變賣，甚至出現(xiàn)藥店變相出售與醫(yī)療無關(guān)的生活用品，由個人賬戶基金支付，導(dǎo)致個人賬戶基金大量流失，濫用、套用現(xiàn)象嚴(yán)重，而參保人員生病需要基金支付時，又想盡辦法入院治療，統(tǒng)籌基金支付額度增加。同時受制于醫(yī)療需求的擴(kuò)大、醫(yī)療費(fèi)用的上漲，統(tǒng)籌基金支付壓力逐年加大。

（三）個人賬戶基金使用偏向于診療后端，未能前置支持亞健康管理，從整體上降低職工基本醫(yī)?；鸬闹С?/p>

按照現(xiàn)行政策，大部分地區(qū)個人賬戶基金僅可用于支付門急診醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用個人支付部分及藥品費(fèi)用，個人賬戶基金支付的范圍未能適度放寬，使用個人賬戶支付的參保職工往往已經(jīng)達(dá)到疾病狀態(tài)，需要門診或者住院治療。因此，職工基本醫(yī)療保險報銷的主體為患病人群，基金使用偏向于診療后端，未能前置支持亞健康管理，健康或亞健康人群未能充分利用個人賬戶基金進(jìn)行健康管理，通過合理的健康干預(yù)手段，避免健康狀況惡化。如個人賬戶的給付支持參保職工的亞健康的管理，如日常健身、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測、體重管理、健康膳食指導(dǎo)、中醫(yī)理療等，可以很大程度上降低在職職工的住院率，既提高了參保職工的健康水平，又降低了統(tǒng)籌基金支付的壓力。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶創(chuàng)新利用的考慮

（一）使用醫(yī)保個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險，間接形成互助共濟(jì)

基本醫(yī)保設(shè)計的初衷是通過基金的籌集形成互助與共濟(jì)，降低參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為了與統(tǒng)籌基金的管理相匹配，可以由政府對參保職工的年齡結(jié)構(gòu)、整體健康水平、醫(yī)保個人賬戶收支情況進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上引入商業(yè)保險公司，為統(tǒng)籌地區(qū)人群針對性地設(shè)計相應(yīng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品，由個人賬戶支付保費(fèi)，區(qū)分不同年齡結(jié)構(gòu)參保職工差異化的需求，對基本醫(yī)保的保險責(zé)任進(jìn)行有效補(bǔ)充，這樣既盤活了個人賬戶沉淀的資金，又?jǐn)U充了參保職工的保障范圍，間接形成互助共濟(jì)。

（二）使用醫(yī)保個人賬戶基金促進(jìn)參保職工與社區(qū)醫(yī)生簽約“家庭醫(yī)生”服務(wù)，促進(jìn)基層首診、逐步建立分級診療

近期，國家層面重點(diǎn)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過家庭醫(yī)生實現(xiàn)首診，落實分級診療體系建設(shè)，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。在家庭醫(yī)生服務(wù)推行過程中，需要大量的資金支持，可以考慮在當(dāng)?shù)厝松缇?、衛(wèi)生局等部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，使用醫(yī)保個人賬戶基金按照一定的比例支付給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員，確定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由其提供健康評估、健康監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、慢病管理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測等相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，提高基層醫(yī)療資源的使用效率，促進(jìn)分級診療體系建立。

（三）使用醫(yī)保個人賬戶基金購買家庭健康管理服務(wù)， 擴(kuò)大服務(wù)范圍

職工基本醫(yī)療保險的籌資對象為在職職工及所在單位，在職職工在具備勞動能力的情況下，對醫(yī)保個人賬戶的使用需求相對較弱，但由于在職人員有撫養(yǎng)子女、贍養(yǎng)老人并支付他們醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)，往往希望將更多的醫(yī)療與健康管理服務(wù)內(nèi)容提供給其家庭成員。在國家城鄉(xiāng)一體化的戰(zhàn)略導(dǎo)向下，各省市將逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的合并，所以，可以在政府的調(diào)控下，按照市場化原則引入第三方健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，以參保職工家庭為單位，由第三方健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供綜合健康管理服務(wù)，并使用醫(yī)保個人賬戶基金購買，為其家庭提供健康管理服務(wù)的同時，可以減少疾病發(fā)病率，從整體上降低城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的賠付。

（四）建立個人賬戶與統(tǒng)籌基金的動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)參保職工主動管理健康，降低住院率

目前的制度體系下，劃轉(zhuǎn)至個人賬戶的基金額度與本人繳費(fèi)工資基數(shù)與職工的年齡相關(guān)，與參保職工的健康狀況、住院次數(shù)、住院花費(fèi)等沒有直接的關(guān)聯(lián)性，這樣導(dǎo)致很多參保職工“小病大醫(yī)”，一方面享受資金劃轉(zhuǎn)至個人賬戶的權(quán)利，另一方面，患病但完全沒有必要住院時，直接住院治療，統(tǒng)籌基金又額外支付了大筆的住院治療費(fèi)用，造成基金壓力逐年增加。應(yīng)該建立個人賬戶與統(tǒng)籌基金的動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，統(tǒng)籌考慮參保職工對醫(yī)保基金繳費(fèi)貢獻(xiàn)及報銷額度，對不同的年齡參保職工設(shè)置年度住院次數(shù)、年度統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)其超過規(guī)定的住院次數(shù)、統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn)時，其個人繳費(fèi)的比例將逐步提高，劃轉(zhuǎn)至其個人賬戶的比例將逐步降低；反之，當(dāng)其低于規(guī)定的住院次數(shù)、統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn)，甚至未發(fā)生就診行為時，其個人繳費(fèi)的比例將逐步降低，劃轉(zhuǎn)至其個人賬戶的比例將逐步提高，形成動態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制，一定程度上促進(jìn)參保職工主動管理健康，降低住院率。

四、總結(jié)與展望

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確要求，完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策，均衡單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，合理確定政府與個人分擔(dān)比例，改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶，開展門診統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家醫(yī)療保障體系的主體，個人賬戶的管理是否能夠符合《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，關(guān)系國計民生。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與發(fā)展中，如能逐步引入創(chuàng)新思路，通過個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險，并引入健康管理，將基金給付前置至服務(wù)供給，提高基金使用效率，豐富保障內(nèi)容，并且與就業(yè)收入透明化、醫(yī)療救助制度完善以及退休年齡提高等因素統(tǒng)籌考慮，將對我國經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展帶來很大促進(jìn)作用。

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