陳暉+韓昆
摘要:伴隨國家“健康中國”戰(zhàn)略的逐步實施及國家醫(yī)療保障體系的發(fā)展,我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度不能完全滿足經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展需要,特別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的弊端逐步體現(xiàn),管理思路亟待創(chuàng)新。本文通過分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶設(shè)計與運(yùn)行中存在的問題,提出創(chuàng)新思路,推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險 個人賬戶 創(chuàng)新
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)立的背景
為解決計劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)、勞保醫(yī)療帶來的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題,20世紀(jì)90年代,我國加快醫(yī)療保險制度改革。在借鑒新加坡醫(yī)療保險成功經(jīng)驗和我國養(yǎng)老保險領(lǐng)域有關(guān)個人賬戶運(yùn)作模式基礎(chǔ)上,國務(wù)院于1998年出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》),《決定》要求所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險并執(zhí)行統(tǒng)一政策,保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成,職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi),全部計入個人賬戶,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶。該制度建立的是一種社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度,1999年以后,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國得到了推廣,逐步建立了基本醫(yī)?;鸬牡厥屑壗y(tǒng)籌機(jī)制,促進(jìn)了我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障體系的發(fā)展,個人帳戶作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要內(nèi)容,解決了參保職工的門診或小額醫(yī)療費(fèi)用,雖然個人賬戶在管理與使用過程中存在種種問題,但整體符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的初衷。
2010年,《中華人民共和國社會保險法》頒布,對于職工醫(yī)療保險,該法規(guī)定“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險,由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)”,雖然從法律層面有意淡化個人賬戶,但并未對統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保障制度有所調(diào)整,個人賬戶在該法頒布后仍然存在。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在的問題及分析
(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶未能形成社會保險的互助與共濟(jì)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是一種互助共濟(jì)的保險制度,其繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與保障的范圍都執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在統(tǒng)籌地區(qū)體現(xiàn)的是一種社會公平。雖然城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶,這兩個賬戶中的基金都屬于基本醫(yī)療保險基金,自然都應(yīng)符合互助共濟(jì)的要求。從實務(wù)來看,由于統(tǒng)籌賬戶由財政專戶管理,??顚S?,在政府醫(yī)保整體的調(diào)控下實現(xiàn)相對公平;但是,個人賬戶中的基金屬于參保職工個人所有,僅可用于個人支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個人支付部分及購買藥品費(fèi)用,支配權(quán)在于參保職工個人,政府無法對個人賬戶基金進(jìn)行調(diào)控形成互助共濟(jì),參保職工的個人賬戶基金未能對他人形成基金貢獻(xiàn),不符合保險制度的原理。從基金規(guī)模來看,劃入個人賬戶的資金約占基金總收入的1/2,導(dǎo)致社會統(tǒng)籌保障水平不高,大量的個人賬戶基金未能形成社會保險的互助與共濟(jì)。
(二)部分地區(qū)對個人賬戶管理不嚴(yán),個人賬戶基金濫用、套用現(xiàn)象嚴(yán)重
在國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策基礎(chǔ)上,各地因地制宜,制定了具體的實施細(xì)則。各地對于個人賬戶管理的要求與尺度不一樣,有的地區(qū)個人賬戶直接可以提現(xiàn),有的地區(qū)僅限于支付門診費(fèi)用及住院費(fèi)用個人支付部分,有的地區(qū)擴(kuò)展至藥店購買醫(yī)保范圍用藥。部分地區(qū)參保人員未能長遠(yuǎn)考慮,想盡一切辦法鉆政策空子,利用個人賬戶購買大量的藥品進(jìn)行變賣,甚至出現(xiàn)藥店變相出售與醫(yī)療無關(guān)的生活用品,由個人賬戶基金支付,導(dǎo)致個人賬戶基金大量流失,濫用、套用現(xiàn)象嚴(yán)重,而參保人員生病需要基金支付時,又想盡辦法入院治療,統(tǒng)籌基金支付額度增加。同時受制于醫(yī)療需求的擴(kuò)大、醫(yī)療費(fèi)用的上漲,統(tǒng)籌基金支付壓力逐年加大。
(三)個人賬戶基金使用偏向于診療后端,未能前置支持亞健康管理,從整體上降低職工基本醫(yī)?;鸬闹С?/p>
按照現(xiàn)行政策,大部分地區(qū)個人賬戶基金僅可用于支付門急診醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用個人支付部分及藥品費(fèi)用,個人賬戶基金支付的范圍未能適度放寬,使用個人賬戶支付的參保職工往往已經(jīng)達(dá)到疾病狀態(tài),需要門診或者住院治療。因此,職工基本醫(yī)療保險報銷的主體為患病人群,基金使用偏向于診療后端,未能前置支持亞健康管理,健康或亞健康人群未能充分利用個人賬戶基金進(jìn)行健康管理,通過合理的健康干預(yù)手段,避免健康狀況惡化。如個人賬戶的給付支持參保職工的亞健康的管理,如日常健身、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測、體重管理、健康膳食指導(dǎo)、中醫(yī)理療等,可以很大程度上降低在職職工的住院率,既提高了參保職工的健康水平,又降低了統(tǒng)籌基金支付的壓力。
三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶創(chuàng)新利用的考慮
(一)使用醫(yī)保個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險,間接形成互助共濟(jì)
基本醫(yī)保設(shè)計的初衷是通過基金的籌集形成互助與共濟(jì),降低參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為了與統(tǒng)籌基金的管理相匹配,可以由政府對參保職工的年齡結(jié)構(gòu)、整體健康水平、醫(yī)保個人賬戶收支情況進(jìn)行分析,在此基礎(chǔ)上引入商業(yè)保險公司,為統(tǒng)籌地區(qū)人群針對性地設(shè)計相應(yīng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品,由個人賬戶支付保費(fèi),區(qū)分不同年齡結(jié)構(gòu)參保職工差異化的需求,對基本醫(yī)保的保險責(zé)任進(jìn)行有效補(bǔ)充,這樣既盤活了個人賬戶沉淀的資金,又?jǐn)U充了參保職工的保障范圍,間接形成互助共濟(jì)。
(二)使用醫(yī)保個人賬戶基金促進(jìn)參保職工與社區(qū)醫(yī)生簽約“家庭醫(yī)生”服務(wù),促進(jìn)基層首診、逐步建立分級診療
近期,國家層面重點(diǎn)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),通過家庭醫(yī)生實現(xiàn)首診,落實分級診療體系建設(shè),降低不合理醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》,到2017年,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上,重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上,到2020年,力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群,形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系,基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。在家庭醫(yī)生服務(wù)推行過程中,需要大量的資金支持,可以考慮在當(dāng)?shù)厝松缇?、衛(wèi)生局等部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下,使用醫(yī)保個人賬戶基金按照一定的比例支付給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員,確定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),由其提供健康評估、健康監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、慢病管理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測等相關(guān)服務(wù)內(nèi)容,提高基層醫(yī)療資源的使用效率,促進(jìn)分級診療體系建立。
(三)使用醫(yī)保個人賬戶基金購買家庭健康管理服務(wù), 擴(kuò)大服務(wù)范圍
職工基本醫(yī)療保險的籌資對象為在職職工及所在單位,在職職工在具備勞動能力的情況下,對醫(yī)保個人賬戶的使用需求相對較弱,但由于在職人員有撫養(yǎng)子女、贍養(yǎng)老人并支付他們醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù),往往希望將更多的醫(yī)療與健康管理服務(wù)內(nèi)容提供給其家庭成員。在國家城鄉(xiāng)一體化的戰(zhàn)略導(dǎo)向下,各省市將逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的合并,所以,可以在政府的調(diào)控下,按照市場化原則引入第三方健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu),以參保職工家庭為單位,由第三方健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供綜合健康管理服務(wù),并使用醫(yī)保個人賬戶基金購買,為其家庭提供健康管理服務(wù)的同時,可以減少疾病發(fā)病率,從整體上降低城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的賠付。
(四)建立個人賬戶與統(tǒng)籌基金的動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制,促進(jìn)參保職工主動管理健康,降低住院率
目前的制度體系下,劃轉(zhuǎn)至個人賬戶的基金額度與本人繳費(fèi)工資基數(shù)與職工的年齡相關(guān),與參保職工的健康狀況、住院次數(shù)、住院花費(fèi)等沒有直接的關(guān)聯(lián)性,這樣導(dǎo)致很多參保職工“小病大醫(yī)”,一方面享受資金劃轉(zhuǎn)至個人賬戶的權(quán)利,另一方面,患病但完全沒有必要住院時,直接住院治療,統(tǒng)籌基金又額外支付了大筆的住院治療費(fèi)用,造成基金壓力逐年增加。應(yīng)該建立個人賬戶與統(tǒng)籌基金的動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制,統(tǒng)籌考慮參保職工對醫(yī)保基金繳費(fèi)貢獻(xiàn)及報銷額度,對不同的年齡參保職工設(shè)置年度住院次數(shù)、年度統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)其超過規(guī)定的住院次數(shù)、統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn)時,其個人繳費(fèi)的比例將逐步提高,劃轉(zhuǎn)至其個人賬戶的比例將逐步降低;反之,當(dāng)其低于規(guī)定的住院次數(shù)、統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn),甚至未發(fā)生就診行為時,其個人繳費(fèi)的比例將逐步降低,劃轉(zhuǎn)至其個人賬戶的比例將逐步提高,形成動態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制,一定程度上促進(jìn)參保職工主動管理健康,降低住院率。
四、總結(jié)與展望
《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確要求,完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策,均衡單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān),合理確定政府與個人分擔(dān)比例,改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶,開展門診統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家醫(yī)療保障體系的主體,個人賬戶的管理是否能夠符合《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求,關(guān)系國計民生。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與發(fā)展中,如能逐步引入創(chuàng)新思路,通過個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險,并引入健康管理,將基金給付前置至服務(wù)供給,提高基金使用效率,豐富保障內(nèi)容,并且與就業(yè)收入透明化、醫(yī)療救助制度完善以及退休年齡提高等因素統(tǒng)籌考慮,將對我國經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展帶來很大促進(jìn)作用。
參考文獻(xiàn):
[1]王超群,李珍.從頂層設(shè)計角度看城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶出路[J].東岳論叢,2015(2),21-26
[2]張海洋,沈勤.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶存廢問題探討[J].社會保障研究,2015(2),42-47
[3]李珍.職工醫(yī)保個人賬戶何去何從[N].第一財經(jīng)日報,2015-12-10
[4]王超群.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度的起源、效能與變遷[J].中州學(xué)刊,2013(8),80-86