張子揚(yáng)++婁玉鈐

【摘 要】目的：探討關(guān)節(jié)遇冷痛增是否是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候寒痹的關(guān)鍵指標(biāo)。方法：將河南風(fēng)濕病醫(yī)院RA數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）中收錄的409例RA患者按有無關(guān)節(jié)遇冷痛增分為關(guān)節(jié)遇冷痛增組和無關(guān)節(jié)遇冷痛增組，并運(yùn)用SPSS 19.0分析2組在關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)方面的區(qū)別和聯(lián)系。結(jié)果：關(guān)節(jié)遇冷痛增組的聚類分析結(jié)果3中出現(xiàn)了熱痛、口干、咽干、口苦、鼻干等“熱”的臨床表現(xiàn)；無關(guān)節(jié)遇冷痛增組由于不適合因子分析，未做進(jìn)一步聚類分析。對(duì)2組中的82個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，關(guān)節(jié)遇冷痛增組出現(xiàn)了陰雨天加重、涼痛、全身怕風(fēng)怕冷、畏寒肢冷、渴喜熱飲等“寒”的臨床表現(xiàn)多于無關(guān)節(jié)遇冷痛增組的現(xiàn)象，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。關(guān)節(jié)遇冷痛增組294例

患者中有“熱”的表現(xiàn)如口干151例（51.36%）、多夢(mèng)122例（36.75%）、口苦103例（35.03%）、小便黃87例（29.59%）、五心煩熱78例（26.53%）、咽干77例（26.19%）、熱痛57例（19.39%）、渴喜冷飲33例（11.22%）、咽痛32例（10.88%）；無關(guān)節(jié)遇冷痛增組的115例患者中有“寒”的表現(xiàn)如全身怕風(fēng)怕冷61例（53.04%）、畏寒肢冷38例（33.04%）、渴喜熱飲23例（20.00%）、四肢不溫21例

（18.26%）、食冷腹瀉15例（4.35%）。結(jié)論：關(guān)節(jié)遇冷痛增不能作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒痹的關(guān)鍵指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；關(guān)節(jié)遇冷痛增；無關(guān)節(jié)遇冷痛增；寒痹；辨證；HFRA數(shù)據(jù)庫；臨床研究

Clinical Study on Whether Cold-aggravated Joint Pain Is the Key Indicator to Cold Bi in the Syndrome Differentiation of Rheumatoid Arthritis

ZHANG Zi-yang，LOU Yu-qian

【ABSTRACT】Objective：To investigate whether cold-aggravated joint pain is the key indicator to cold bi in the syndrome differentiation of rheumatoid arthritis.Methods：Four hundred cases with Rheumatoid Arthritis from the HFRA Database of the Henan Rheumatism Hospital were divided into a cold-aggravated group and a control group.SPSS 19.0 was used to analyze the difference and relationship on the aspects of joint and extra articular manifestations of the 2 groups.Results：In the clustering analysis result 3 of the cold-aggravated group，heat manifestations such as heat pain，dry mouth，dry throat，bitter taste of mouth and dry nose appeared.This analysis was not carried out for the control group since it was not suitable.After the X2 test for 82 joints and extra articular manifestations，cold manifestations such as aggravation due to coldness，cold pain，aversion to cold，cold limbs and hot drink preference appeared more frequently in the cold-aggravated group than the control group，the difference between them being significant（P < 0.05）.In the cold-aggravated group，294 cases had heat manifestations：151 cases（51.36%）with dry mouth，122 cases（36.75%）with dreaminess，103 cases（35.03%）with bitter taste of mouth，87 cases（29.59%）with yellow urine，78 cases（26.53%）with burning sensation of five centres，77 cases（26.19%）with dry throat，57（19.39%）cases with heat pain，33 cases（11.22%）with hot drink preference，and 32 cases with sore throat（10.88%）.In the control group，115 cases had cold manifestations：61 cases（53.04%）with aversion to coldness，38 cases（33.04%）with aversion to coldness and cold limbs，23 Cases（20%）with hot drink preference，21 cases（18.26%）with cold limbs，and 15 cases（4.35%）with cold diarrhea.Conclusion：The increase of pain due to coldness cannot be seen as a key indicator for arthritis rheumatoid.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；increase of joint pain due to coldness；without increase of joint pain under coldness；cold bi；syndrome differentiation；HFRA database；clinical research

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者有很多重要的關(guān)節(jié)表現(xiàn)，最常見的有關(guān)節(jié)腫脹、晨僵[1]，除此之外，關(guān)節(jié)遇冷痛增、關(guān)節(jié)熱痛等[2]在臨床中也經(jīng)常遇到。這些關(guān)節(jié)表現(xiàn)影響臨床辨治，在中醫(yī)傳統(tǒng)辨治過程中有著重要的地位[3]，如國家食品藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中RA寒濕痹阻證就將關(guān)節(jié)遇寒痛增、得溫則減作為主癥[4]。將關(guān)節(jié)遇寒痛增、得溫則減作為RA寒證的主癥是經(jīng)驗(yàn)性的，尚未見到證據(jù)級(jí)別較高的研究，本文就此進(jìn)行深入研究。

1 病例來源

本研究的病例來源于河南風(fēng)濕病醫(yī)院RA數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）[5]，該數(shù)據(jù)庫收錄了自2013年4月至2016年7月在本院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的409例RA患者的一般資料、關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等病證信息。

2 方 法

2.1 分組及研究方法 將409例RA患者按有無關(guān)節(jié)遇冷痛增、得溫痛減（以下簡(jiǎn)稱為遇冷痛增）分為關(guān)節(jié)遇冷痛增組、無關(guān)節(jié)遇冷痛增組。將2組所涉及的82個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的頻數(shù)及構(gòu)成比分組列表進(jìn)行比較。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)與全距表示；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比；2組間差異采用χ2檢驗(yàn)。證候分析采用主成分分析、因子分析、聚類分析等。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料 關(guān)節(jié)遇冷痛增組共294例，男40例，女254例；年齡18～79歲，平均（49.79±11.31）歲；

病程2～528個(gè)月，中位數(shù)60個(gè)月。無關(guān)節(jié)遇冷痛增組共115例，男13例，女102例；年齡17～74歲，平均（47.54±11.91）歲；病程2～

480個(gè)月，中位數(shù)42個(gè)月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3.2 關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn) HFRA數(shù)據(jù)庫共收錄409例RA患者，涵蓋關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)134項(xiàng)，依統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，樣本量為變量的5～10倍，刪除頻數(shù) < 20的變量，剩余變量為82個(gè)，符合要求。2組之間變量的頻數(shù)及百分比，見表1、表2、表3。

3.3 主成分分析、因子分析、聚類分析 關(guān)節(jié)遇冷痛增組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠度的Kaiser-Meyer-Olkin度量值為0.602 > 0.5，Sig值為0.000 < 0.005，意味著原始變量之間存在相關(guān)性，適合主成分分析及因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可進(jìn)行下一步聚類分析；無關(guān)節(jié)遇冷痛增組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠度的Kaiser-Meyer-Olkin 度量值為0.348 < 0.5，Sig值為0.000 < 0.005，意味著原始變量之間相關(guān)性較弱，不適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，無法進(jìn)行下一步聚類分析。關(guān)節(jié)遇冷痛增組變量經(jīng)過相關(guān)矩陣分析及最大四次方值法旋轉(zhuǎn)后，選取值 > 0.3的變量，得出30個(gè)公因子，將該組得出的公因子采用Ward法 + Euclidean距離 + Z得分進(jìn)行聚類分析。

結(jié)合臨床，關(guān)節(jié)遇冷痛增以聚五類較為合適，具體聚類結(jié)果如下：①F15耳鳴、食后腹瀉，F(xiàn)20脹痛、酸痛、視力減退、口唇淡白，F(xiàn)5生氣后加重、心煩健忘、易怒、抑郁，F(xiàn)7頭重如裹、發(fā)熱時(shí)間不定，F(xiàn)30夜尿頻多；②F17自汗、動(dòng)則汗出、失眠，F(xiàn)19活動(dòng)后加重、聽力下降、痰多，F(xiàn)23口淡不渴、渴喜熱飲，F(xiàn)10游走痛、固定痛、陰雨天加重，F(xiàn)27患病后體質(zhì)量減輕、閉經(jīng)、易感冒、生氣后加重，F(xiàn)14沉痛；③F3熱痛、勞累后加重、活動(dòng)后減輕、視物模糊、面色萎黃，F(xiàn)28刺痛，F(xiàn)2口干、咽干、口苦、口黏膩，F(xiàn)13僵痛、盜汗、肢體麻木，F(xiàn)29鼻干；④F10游走痛、固定痛、陰雨天加重，F(xiàn)22五心煩熱、失眠多夢(mèng)，F(xiàn)24眼干，F(xiàn)25渴喜冷飲，F(xiàn)26晝輕夜重，F(xiàn)6涼痛、全身怕風(fēng)怕冷、畏寒肢冷、四肢不溫，F(xiàn)8少氣懶言、聲低、腰膝酸軟、渴不欲飲、唇甲暗紅；⑤F1全身乏力、活動(dòng)后乏力加重、休息后乏力減輕、神倦懶動(dòng)、納少，F(xiàn)4月經(jīng)先期、月經(jīng)量少、月經(jīng)色暗、月經(jīng)有塊，F(xiàn)9活動(dòng)后乏力、大便稀溏、動(dòng)則氣喘、顴紅，F(xiàn)11頭暈，F(xiàn)12食后腹脹、肢體浮腫，F(xiàn)18肌膚局部發(fā)暗，F(xiàn)21小便黃、大便干。

3.4 χ2檢驗(yàn) 通過對(duì)表1、表2、表3中2組中的相同變量制定四格表資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，將2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)匯總，結(jié)果見表4。

通過對(duì)表1、表2、表3中2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)對(duì)比可知：①生氣后加

重、陰雨天加重、涼痛、全身怕風(fēng)怕冷、大便干、神倦懶動(dòng)、易怒、少氣懶言、口干、畏寒肢冷、渴喜熱飲、腰膝酸軟、口黏膩、納少、易感冒，關(guān)節(jié)遇冷痛增組 > 無關(guān)節(jié)遇冷痛增組；②肢體麻木、口淡不渴、月經(jīng)量少、顴紅、頭重如裹，關(guān)節(jié)遇冷痛增組 < 無關(guān)節(jié)遇冷痛增組。

4 討 論

從關(guān)節(jié)遇冷痛增組的聚類分析結(jié)果可看出，在關(guān)節(jié)遇冷痛增組的聚類結(jié)果3中出現(xiàn)了熱痛、口干、咽干、口苦、鼻干等“熱”的臨床表現(xiàn)，這說明關(guān)節(jié)遇冷痛增患者可出現(xiàn)熱象。通過對(duì)2組82個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，關(guān)節(jié)遇冷痛增組確實(shí)出現(xiàn)了陰雨天加重、涼痛、全身怕風(fēng)怕冷、畏寒肢冷、渴喜熱飲等“寒”的臨床表現(xiàn)多于無關(guān)節(jié)遇冷痛增組的現(xiàn)象，但表1、表2、表3中關(guān)節(jié)遇冷痛增組294例患者中有“熱”的表現(xiàn)如心煩154例（52.38%）、口干151例（51.36%）、口苦103例（35.03%）、小便黃87例（29.59%）、五心煩熱78例（26.53%）、咽干77例（26.19%）、熱痛57例（19.39%）、渴喜冷飲33例（11.22%）、咽痛32例（10.88%）；無關(guān)節(jié)遇冷痛增組的115例

患者中有“寒”的表現(xiàn)如全身怕風(fēng)怕冷61例（53.04%）、畏寒肢冷38例（33.04%）、渴喜熱飲23例（20.00%）、四肢不溫21例（18.26%）、食冷腹瀉5例（4.35%）。這說明在關(guān)節(jié)遇冷痛增組中有大量熱象的出現(xiàn)，無關(guān)節(jié)遇冷痛增組中有大量寒象的存在。綜合分析上述結(jié)果可得出結(jié)論：關(guān)節(jié)遇冷痛增不能作為RA寒痹的關(guān)鍵指標(biāo)。

RA患者的臨床表現(xiàn)很復(fù)雜，就寒熱而言，常表現(xiàn)為寒象與熱象混雜存在，即寒熱錯(cuò)雜證較常見，或寒多于熱或熱多于寒或寒熱相近，這與作者原來的研究結(jié)果一致[2]。從表4中可以看出，關(guān)節(jié)遇冷痛增的RA患者出現(xiàn)全身怕風(fēng)怕冷、畏寒肢冷、渴喜熱飲、關(guān)節(jié)凉痛等寒的表現(xiàn)者更多見，與臨床經(jīng)驗(yàn)較一致，值得今后進(jìn)一步探索；關(guān)節(jié)遇冷痛增組患者出現(xiàn)RA特有的濕象（陰雨天加重、口黏

膩）[6]者多于無關(guān)節(jié)遇冷痛增組，即關(guān)節(jié)遇冷痛增的RA患者“濕”更常見，這與臨床印象中RA關(guān)節(jié)遇冷痛增者“寒濕證”較常見一致。但是，正如上述，這些所謂的“寒濕證”患者多同時(shí)存在一系列熱象，這在臨證中也是不能忽視的。

關(guān)節(jié)遇冷痛增不能作為RA寒痹的關(guān)鍵指標(biāo)，而其他“寒象”如全身怕風(fēng)怕冷、畏寒肢冷、渴喜熱飲、四肢不溫、食冷腹瀉、關(guān)節(jié)凉痛等，是否為RA寒痹的關(guān)鍵指標(biāo)？各種“寒象”之間有何關(guān)聯(lián)性？都是需要進(jìn)一步研究的。其實(shí)，上述的所謂“寒象”是根據(jù)本研究的目的選擇的與主題---“寒”可能相關(guān)的表現(xiàn)（指標(biāo)）。因?yàn)檫@些表現(xiàn)不但是寒的表現(xiàn)，還有可能是虛象、瘀（郁）象的表現(xiàn)，如“關(guān)節(jié)冷痛”一癥，除了寒邪可致外，陽虛、瘀血也可致之……即風(fēng)濕病的基本病因病機(jī)為“虛邪瘀”[7]，所以，上述的所謂“寒象”，到底哪個(gè)主要是由寒邪引起的？哪個(gè)主要是由虛或瘀（郁）所致？也是需要進(jìn)一步研究的。RA的臨床表現(xiàn)相當(dāng)復(fù)雜，單“寒象”就有這么多問題需要進(jìn)一步探索，若仔細(xì)觀察分析本文中的結(jié)果部分，可以發(fā)現(xiàn)寒象與熱象、濕象、瘀（郁）象、虛象等也相互交融，關(guān)系更加復(fù)雜。所以，RA中醫(yī)證候研究還有很長的路要走。

6 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2016-09-10；修回日期：2016-11-02