文/本刊記者 徐書賢

醫(yī)改最終還是落腳于家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的薪酬體系問題是關(guān)鍵。

△ 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院副院長 王云超

“簽約率這類數(shù)字只是面上的事情，讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)真正落地才是關(guān)鍵?！焙贾菔惺捝絽^(qū)第一人民醫(yī)院副院長王云超對記者表示。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是杭州醫(yī)改的一大亮點(diǎn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也讓杭州分級診療的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療和就醫(yī)模式真正落了地，在促進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診方面有顯著成效。

王云超接觸過許多家庭醫(yī)生，她認(rèn)為，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，有兩點(diǎn)值得注意，一方面，在制度層面，醫(yī)改最終還是落腳于家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的薪酬體系問題是關(guān)鍵，在績效層面還需要繼續(xù)推進(jìn)。解決了這個問題，才能把優(yōu)秀人才留在基層，基層服務(wù)能力才能夠提升。另一方面，家庭醫(yī)生的能力不足，上級醫(yī)院醫(yī)生和家庭醫(yī)生的能力尚不能同質(zhì)化。

在邁向“健康中國”的道路上，王云超認(rèn)為，縣級醫(yī)院是重要的一環(huán)，因此要想真正推進(jìn)分級診療，縣區(qū)級醫(yī)院需要強(qiáng)自身、扶基層，進(jìn)行上下聯(lián)動，推進(jìn)分級診療。

技術(shù)下沉 全面培訓(xùn)

2016年6月，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院開始對全區(qū)24家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全科崗位能力培訓(xùn)。經(jīng)過該院前期大量的調(diào)研以及醫(yī)院全體導(dǎo)師們多次的討論制定了培訓(xùn)方案，為了保證最大程度的同質(zhì)化，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院統(tǒng)一了師資培訓(xùn)、教案設(shè)置以及培訓(xùn)課件。

其中培訓(xùn)內(nèi)容包括理論和技能兩大塊。理論包括高血壓的社區(qū)管理、糖尿病的診治、慢性阻塞性肺病的診治以及腦卒中的早期識別、心電圖判讀。技能包括單人心肺復(fù)蘇、呼吸囊使用及上氣道梗阻處理、心電圖機(jī)的使用、包扎止血、清創(chuàng)縫合共五項。

據(jù)了解，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院為保證家庭醫(yī)生的培訓(xùn)質(zhì)量，每期學(xué)員限招24人，原則上每家社區(qū)1名醫(yī)生參加，培訓(xùn)時間為2天。截至目前已培訓(xùn)14期，共計人員330余人次，培訓(xùn)的合格率達(dá)到97%以上，其中理論平均成績82.9分，合格率98.5%，技能考試合格率97.1%。

同時，在2017年7月7日，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院第一批15名導(dǎo)師和20名社區(qū)醫(yī)生的“一對一”幫帶工作也正式啟動，借此幫助基層醫(yī)生不斷提升業(yè)務(wù)能力和專業(yè)水平。

除了對家庭醫(yī)生的培訓(xùn)，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院還對基層進(jìn)行全科護(hù)理培訓(xùn)，全科護(hù)理培訓(xùn)共分理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、應(yīng)急技能培訓(xùn)三大模塊。其中理論培訓(xùn)包括全科護(hù)理八大系統(tǒng)、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)患溝通等。操作培訓(xùn)包括常用12項護(hù)理操作。應(yīng)急技能培訓(xùn)包括5項急救技能操作。

培訓(xùn)方式也結(jié)合新的傳播方式，如常用及急救技能均拍攝成視頻形式，在QQ群上分享，供社區(qū)護(hù)理人員觀摩學(xué)習(xí)。醫(yī)院還利用雙休日進(jìn)行社區(qū)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，每期培訓(xùn)總計天數(shù)為18天，采用上午理論授課下午操作培訓(xùn)、考核的方法，提高培訓(xùn)效果，目前已經(jīng)培訓(xùn)三期，有166位社區(qū)護(hù)士完成培訓(xùn)考核，常用操作急救技能考核合格率均達(dá)到100%。第四期培訓(xùn)也已全面開展。

此外，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院AHA心血管急救培訓(xùn)中心現(xiàn)共有BLS導(dǎo)師和ACLS導(dǎo)師18名，其中主任導(dǎo)師2名。2017年6月，該中心開始對全區(qū)24家社區(qū)服務(wù)中心人員進(jìn)行新一輪全覆蓋的團(tuán)隊心肺復(fù)蘇+除顫儀培訓(xùn)。先為六家直屬醫(yī)院培訓(xùn)了12名師資，然后對每家社區(qū)選定的種子選手進(jìn)行BLS和ACLS培訓(xùn)，最后六家直屬醫(yī)院分別對聯(lián)系結(jié)對的24家社區(qū)單位進(jìn)行全員培訓(xùn)。王云超表示，通過以上分層培訓(xùn)考核將為社區(qū)搭建以種子選手為核心的急救小組奠定扎實(shí)的人才基礎(chǔ)。

截至目前，該中心共培訓(xùn)BLS學(xué)員300余名，其中社區(qū)醫(yī)生124名；ACLS學(xué)員80余名，其中社區(qū)醫(yī)生25名。

除了傳統(tǒng)的面對面授課，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院也借助互聯(lián)網(wǎng)等傳播方式對基層進(jìn)行實(shí)時培訓(xùn)。

2017年6月，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院培訓(xùn)基地成立了慢病管理學(xué)院，本次慢病云培訓(xùn)歷時4個月，共計培訓(xùn)17場，參加人次預(yù)計將超過1.8萬，培訓(xùn)范圍則覆蓋到本地區(qū)25家社區(qū)和1家老年病醫(yī)院、并幫扶的貴州從江縣人民醫(yī)院。

其中培訓(xùn)內(nèi)容包括糖尿病的綜合管理——藥物篇、糖尿病的綜合管理——飲食與運(yùn)動篇、糖尿病病人的社區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)冬病夏治在社區(qū)的應(yīng)用、高血壓管理中的幾個問題、冠心病人的二級預(yù)防治療、高危胸痛的早期識別、支氣管哮喘的全程管理、COPD的規(guī)范治療、睡眠呼吸暫停綜合癥的表現(xiàn)與危害、成人咳嗽的診治、痛風(fēng)的治療、腦卒中早期識別與風(fēng)險、腦卒中病人的ASA治理原則、甲狀腺結(jié)節(jié)與乳腺結(jié)節(jié)的鑒別隨訪、重癥病人的早期識別。

王云超表示，以上這些培訓(xùn)內(nèi)容，大多是針對基層的需求和欠缺的能力，進(jìn)行有的放矢的培訓(xùn)，才能使基層醫(yī)療服務(wù)能力滿足患者需求，“否則患者還是要跑三級醫(yī)院來，哪天三級醫(yī)院的門診量下降了，慢病治療變少了，我們的‘家庭醫(yī)生’才真正起到了作用”。

精準(zhǔn)管理 全面提升

要想真正發(fā)揮縣（區(qū)）級醫(yī)院在“健康中國”建設(shè)中的作用，對基層幫扶到位，還需要醫(yī)院提高診療技術(shù)水平和增強(qiáng)自身醫(yī)療服務(wù)能力。

近年來，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院優(yōu)化戰(zhàn)略布局，堅持走以醫(yī)療質(zhì)量提升為核心、以改革創(chuàng)新為驅(qū)動的內(nèi)涵式發(fā)展道路，努力建設(shè)成為“本地區(qū)最好的醫(yī)院、現(xiàn)代化的學(xué)習(xí)型醫(yī)院、杭州江南的醫(yī)學(xué)中心”。

在醫(yī)療質(zhì)量方面，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院完善醫(yī)院質(zhì)量管理機(jī)制，應(yīng)用適宜管理工具，持續(xù)開展質(zhì)量改進(jìn)活動。建立信息化醫(yī)療質(zhì)控模式，強(qiáng)化各基礎(chǔ)質(zhì)控指標(biāo)的監(jiān)測，建立常態(tài)、可持續(xù)的質(zhì)控工作機(jī)制。推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制。加強(qiáng)合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作。加強(qiáng)住院病歷在線環(huán)節(jié)質(zhì)控，縮短病歷歸檔時間，特別加強(qiáng)對危重、死亡、高費(fèi)用、超長期四類以上手術(shù)、糾紛病歷等重點(diǎn)病歷的監(jiān)管。完善醫(yī)療風(fēng)險防范控制機(jī)制。總之，醫(yī)院全力以赴，保障醫(yī)療質(zhì)量。

在學(xué)科建設(shè)方面，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院深化學(xué)科建設(shè)。完善“多學(xué)科綜合門診”工作機(jī)制。加強(qiáng)急危重病中心建設(shè)，合理配置急診人力資源，加強(qiáng)急診檢診、分診，有效分流非急危重癥患者。完善創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。

據(jù)了解，下一步杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院將參照J(rèn)CI管理要求，全面啟動等級醫(yī)院評審、創(chuàng)三甲醫(yī)院準(zhǔn)備工作，建立各項管理工作動態(tài)監(jiān)管，加強(qiáng)內(nèi)控管理，健全風(fēng)險防范機(jī)制，構(gòu)建“精準(zhǔn)化、信息化、系統(tǒng)化三位一體的質(zhì)量與安全體系”，探索適應(yīng)新形勢下的應(yīng)用模式，實(shí)施全成本核算，對人、財、物進(jìn)行精細(xì)化管理，控制各項成本，提高服務(wù)效率。同時，完善績效工資制度，建立一套主要以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對象滿意度為核心，以崗位職責(zé)和績效為基礎(chǔ)的薪酬機(jī)制，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，調(diào)動員工積極性。