曹務(wù)騰，王馨華，龔佳英，李芳倩，李志，孟曉春，劉得超，周杰，周智洋

原發(fā)于結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌(signet ring cell carcinoma，SRCC)是一種罕見的惡性上皮細(xì)胞腫瘤，在1951年首次報道，其中直腸SRCC更為少見[1]。不同組織學(xué)類型直腸癌采取治療方案存在不同，局部進(jìn)展期直腸SRCC盡可能首先進(jìn)行手術(shù)切除，而術(shù)前不采用放化療。與SRCC相比，局部進(jìn)展期直腸腺癌(adenocarcinoma，AC)常采用新輔助放化療方案，然后進(jìn)行根治性切除。因此首診識別直腸SRCC對于多學(xué)科診療團隊(multiple disciplinary team，MDT)制定治療決策尤為重要。活檢不能代表整個腫瘤的組織學(xué)特征，首診患者僅憑小體積組織活檢進(jìn)行腫瘤分型準(zhǔn)確率顯然不足，因此探討首診影像學(xué)識別直腸SRCC將是一個有意義的話題。直腸磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有軟組織對比度高的特點，目前國內(nèi)尚未有針對直腸SRCC磁共振成像表現(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)，本研究回顧性分析中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院經(jīng)病理組織學(xué)確診的28例直腸SRCC患者的MR圖像特點，并通過測量其相關(guān)數(shù)據(jù)，以期在預(yù)測組織學(xué)類型方面為直腸癌MDT提供一定的影像學(xué)提示。

1 材料與方法

1.1 一般資料

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院2010年4月至2016年8月經(jīng)結(jié)直腸外科診治原發(fā)直腸SRCC患者共66例，其中首診完善MR資料患者共28例(男性19例，女性9例，年齡19～66歲，平均年齡46.0歲)。21例行手術(shù)切除，7例行腸鏡多點活檢，所有病例均經(jīng)病理學(xué)診斷為直腸SRCC。另外，在病例數(shù)據(jù)庫中隨機選擇31例腺癌(非印戒細(xì)胞癌、非黏液腺癌)且具有完整MR資料的作為對照(男性19例，女性12例，年齡21～72歲，平均年齡49.6歲)。本研究為回顧性研究，所涉及患者資料均符合中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 MR掃描及參數(shù)

采用GE Optima 360光纖1.5 T MR掃描儀，8通道體表相控陣列線圈，所有入組患者首診均進(jìn)行直腸MR掃描，基本序列包括：矢狀位T2WI(TR 3807 ms，TE 120 ms，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，層厚5 mm，層間距0 mm，回波鏈長度20，矩陣288×224；大概掃描時間3 min 11 s)，垂直于腫瘤所在腸壁掃描獲取斜軸位T2WI (TR 4320 ms，TE 120 ms，F(xiàn)OV 28 cm×28 cm，層厚5 mm，層間距1 mm，回波鏈長度19，矩陣320×224，大概掃描時間4 min 11 s)以及斜軸位T1WI及T1WI增強序列，斜冠狀位T2WI掃描定位平行于腫瘤所在腸壁。結(jié)合既往文獻(xiàn)[2]，本研究僅分析矢狀位和斜軸位T2WI序列。掃描時常規(guī)經(jīng)肛管注入超聲耦合劑適度充盈直腸。

1.3 分析圖像

1.3.1 信號比數(shù)據(jù)測量

選取斜軸位T2WI勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)分別選取腫瘤最大層面以及相應(yīng)層面直腸系膜內(nèi)脂肪組織(避開大血管及淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu))、閉孔內(nèi)肌(避開明顯的肌間隙區(qū))、膀胱內(nèi)區(qū)域，分別于PACS系統(tǒng)圖像標(biāo)記數(shù)值并列出腫瘤/脂肪、腫瘤/肌肉、腫瘤/尿液的比值(信號比)。測量前培訓(xùn)：自59例患者中隨機抽取15例患者圖像，兩名胃腸道影像診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行測量培訓(xùn)后分別勾畫ROI及測量數(shù)值，經(jīng)過驗證對比，最終達(dá)到兩名醫(yī)師測量一致性良好后再統(tǒng)一由其中一名醫(yī)師進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的測量。

1.3.2 腫瘤特點

計算腫瘤所在腸壁厚度(橫向浸潤深度)、縱徑(縱行浸潤范圍)、突破固有肌層外距離以及腫瘤下緣至肛緣距離。

1.3.3 腫瘤分期

對直腸癌進(jìn)行TNM分期[3]。判斷直腸系膜筋膜(mesorectal fascia，MRF)有無受累、判斷腫瘤侵犯環(huán)周徑程度。由上述兩名醫(yī)師在對臨床及病理信息不知情的情況下分別進(jìn)行分期及判斷，意見分歧時通過討論協(xié)商，達(dá)成共識后被用作最后決定意見。

1.4 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

遵循世界衛(wèi)生組織印戒細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤組織內(nèi)50%以上成分是由胞漿中富含黏蛋白的癌細(xì)胞組成，黏蛋白充滿細(xì)胞質(zhì)并使細(xì)胞核移位。非黏液腺癌指直腸腺癌，包括高分化、中分化及低分化腺癌，但不包括黏液腺癌。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組獨立樣本比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

28例直腸SRCC中，腫瘤縱徑長20.6～90.3 mm(49.33±18.01 mm)，突破直腸固有肌層0～11.1 mm(4.03±2.57 mm)，腫瘤下緣至肛緣距離15.3～118.1 mm (58.44±27.68 mm)。MR表現(xiàn)：腫瘤主要呈環(huán)周浸潤生長(26例＞1/2周徑，19例＞3/4周徑)；T2WI腫瘤呈稍高信號，多可見片狀不均勻高信號成分；T1WI呈中等信號；擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈中等稍高信號，多不均勻；增強后病灶不均勻強化。SRCC出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為25% (7/28)，其中腹膜種植轉(zhuǎn)移3例，腹膜后淋巴結(jié)2例(其中1例合并縱膈內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，肝轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例。見圖1。

2.2 直腸SRCC和AC臨床基本資料比較

兩種類別腫瘤患者的性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。印戒細(xì)胞癌患者較常規(guī)非印戒細(xì)胞癌年齡偏小(平均年齡46.0歲 vs 49.6歲，P＜0.05)，但以60歲分界點時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。直腸SRCC患者T3-4期所占比率與AC相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面二者差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。在MRF受累及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。環(huán)周徑方面，二者存在差異，印戒細(xì)胞癌常表現(xiàn)為環(huán)周浸潤為主的征象，常表現(xiàn)為累及3/4周徑以上。見表1。

2.3 直腸SRCC和AC測量數(shù)據(jù)比較

兩種類別腫瘤的橫向最大厚度、縱徑最大累及范圍及腫瘤下緣距肛緣距離差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在腫瘤突破直腸固有肌層外距離方面，SRCC不如AC明顯(P＜0.05)。在T2WI信號方面，SRCC瘤體信號高于腺癌腫瘤，腫瘤/系膜內(nèi)脂肪、腫瘤/閉孔內(nèi)肌、腫瘤/尿液3種信號比均高于AC。見表2，圖2。

3 討論

直腸SRCC是直腸癌少見組織學(xué)類型，其病理學(xué)特點是鏡下見大量黏液分泌，黏液成分均位于細(xì)胞內(nèi)，將細(xì)胞核擠向一側(cè)，形成類似印戒樣癌細(xì)胞，并且印戒細(xì)胞癌幾乎無腺體樣結(jié)構(gòu)。SRCC預(yù)后不良，有研究認(rèn)為影響SRCC預(yù)后相關(guān)因素包括患者年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤位置和治療方法等[4-5]。有研究指出，直腸腺癌中印戒細(xì)胞成分一旦被檢出，患者生存率明顯減低[6]。在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，SRCC常發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移，本研究7例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的SRCC中，有3例發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移。腹膜發(fā)生率與不同組織學(xué)類型相關(guān)[7]，腹膜是SRCC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位，它的發(fā)生率高于AC，一些腫瘤Ⅲ期患者可能存在腹膜微轉(zhuǎn)移，并且常常難以發(fā)現(xiàn)。因此首診識別SRCC及警惕其腹膜微轉(zhuǎn)移對于直腸癌MDT決策至關(guān)重要。

表1 直腸SRCC和AC臨床基本資料比較Tab. 1 Comparison of clinical basic data between rectal SRCC and AC

表2 直腸SRCC和AC的MR數(shù)據(jù)比較(mm)Tab. 2 Comparison of measurements from MR sequences between rectal SRCC and AC (mm)

本研究中直腸SRCC與AC兩類組織學(xué)腫瘤患者在性別構(gòu)成、年齡分布上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究的28例直腸SRCC患者平均年齡為46.0歲，高于Vallam[8]指出37例結(jié)直腸SRCC的平均年齡37.9歲，也有報道指出結(jié)直腸SRCC平均年齡＞50歲[9-10]。導(dǎo)致SRCC年齡偏高或偏低可能與入組標(biāo)準(zhǔn)是否包括結(jié)腸SRCC有關(guān)，以及不同研究年代SRCC發(fā)病率及篩檢普及率相關(guān)。直腸SRCC常表現(xiàn)為環(huán)周浸潤生長[11]，本研究92.9%的SRCC浸潤環(huán)周徑＞1/2周，高于常規(guī)AC。同時，直腸SRCC突破腸壁肌層達(dá)周圍系膜內(nèi)距離相對局限于AC，這提示SRCC常表現(xiàn)為環(huán)壁彌漫性浸潤，而壁外侵犯相對局限。

本研究對直腸印戒細(xì)胞癌MR資料進(jìn)行數(shù)據(jù)測量發(fā)現(xiàn)，在T2WI信號方面，SRCC瘤體高于直腸腺癌，其腫瘤/系膜內(nèi)脂肪、腫瘤/閉孔內(nèi)肌、腫瘤/尿液信號比均明顯高于非印戒腺癌。這提示細(xì)胞內(nèi)黏液湖的存在導(dǎo)致其T2WI信號增高，在一定程度上可以鑒別SRCC與腺癌。既往對直腸黏液腺癌MR特征進(jìn)行研究，黏液湖的存在導(dǎo)致T2WI信號增高[12]，本研究雖未納入黏液腺癌瘤體信號的測量，但黏液湖可以導(dǎo)致瘤體T2WI信號增高得到越來越多同行們的共識。在以后的相關(guān)研究中，進(jìn)行直腸SRCC與直腸黏液腺癌信號差異的對照研究有望為直腸MDT帶來進(jìn)一步的病理預(yù)測價值。

本研究通過與直腸腺癌相比發(fā)現(xiàn)，直腸印戒細(xì)胞癌常表現(xiàn)為明顯環(huán)周浸潤生長，而突破肌層達(dá)直腸系膜內(nèi)距離相對局限，同時，印戒細(xì)胞癌MR T2WI序列常表現(xiàn)為稍高信號，首診MR鑒別SRCC存在可能，可為直腸癌MDT制定決策提供一定的參考依據(jù)。

圖1 45歲女性，黏液血便半年就診，首診MR示：T2WI表現(xiàn)為明顯高信號(A、B)，局部分期mrT3N2a。經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理證實印戒細(xì)胞癌并經(jīng)腹腔鏡下經(jīng)腹前直腸切除術(shù)(C)，病理組織切片(D，HE ×100)示大量印戒細(xì)胞癌Fig.1 A 45-year-old female patient with mucus and blood stool for six months. A, B: T2 weighted images of the first diagnosis MR examination show significant high signal with MR staging “T3N2a”. C, D: Endoscopic biopsy and laparoscopic transrectal rectal resection confirm signs of ring cell carcinoma with pathological tissue sections (HE ×100) which shows a large number of signet ring cells within the tumor.

圖2 直腸SRCC與AC腫瘤信號比的比較Fig.2 Comparison of tumor signal ratio between rectal SRCC and AC

[References]

[1] Kang H, O'Connell JB, Maggard MA, et al. A 10-year outcomes evaluation of mucinous and signet-ring cell carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum, 2005, 48(6): 1161-1168.

[2] Hussain SM, Outwater EK, Siegelman ES. Mucinous versus nonmucinous rectal carcinomas: differentiation with MR imaging.Radiology, 1999, 213(1): 79-85.

[3] Edge SB, Edge SB, Byrd DR, et al. AJCC cancer staging manual (7th ed). New York, NY: Springer, 2010.

[4] Mizushima T, Nomura M, Fujii M, et al. Primary colorectal signetring cell carcinoma: clinicopathological features and postoperative survival. Surg Today, 2010, 40(3): 234-238.

[5] Chen X, Yan DG, Liang ZZ, et al. Influencing factors analysis of long-term survival of primary colorectal signet-ring cell carcinoma.Chin J Bas Clin Gen Surg, 2016, 23(8): 987-991.陳曦, 顏登國, 梁正子, 等. 影響結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌遠(yuǎn)期生存的因素分析. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2016, 23(8): 987-991.

[6] Inamura K, Yamauchi M, Nishihara R, et al. Prognostic significance and molecular features of signet-ring cell and mucinous components in colorectal carcinoma. Ann Surg Oncol, 2015, 22(4): 1226-1235.

[7] Razenberg LG, van Gestel YR, Lemmens VE, et al. The prognostic relevance of histological subtype in patients with peritoneal metastases from colorectal cancer: A nationwide population-based study. Clin Colorectal Cancer, 2015, 14(4): 13-19.

[8] Vallam KC, Desouza A, Bal M, et al. Adenocarcinoma of the rectum:A composite of three different subtypes with varying outcomes. Clin Colorectal Cancer, 2016, 15(2): 47-52.

[9] Liu LB. Colorectal signet-ring cell carcinoma：clinicopathological features and progonositic factors. Changchun: Jilin University, 2016: 44.劉力賓. 結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的臨床病理特征及預(yù)后影響因素分析.長春: 吉林大學(xué), 2016: 44.

[10] Messerini L, Palomba A, Zampi G. Primary signet-ring cell carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum, 1995, 38(11):1189-1192.

[11] Li ZH, Dong XX, Gao DP, et al. Comparison of contrastenhanced CT findings of colorectal signet-ring cell carcinomas and adenocarcinomas. Chin J Med Imaging, 2015, 23(11): 834-838.李振輝, 董興祥, 高德培, 等. 結(jié)直腸原發(fā)印戒細(xì)胞癌與腺癌的CT表現(xiàn)比較. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2015, 23(11): 834-838.

[12] Yu SK, Chand M, Tait DM, et al. Magnetic resonance imaging defined mucinous rectal carcinoma is an independent imaging biomarker for poor prognosis and poor response to preoperative chemoradiotherapy. Eur J Cancer, 2014, 50(5): 920-927.