任軍，姜亮，殷信道*，陳慧鈾，彭明洋，陳松旺，毛存南，周俊山，張穎冬

腦血管病是人類第三大致死因素。隨著影像學(xué)的發(fā)展，磁共振技術(shù)在腦卒中診治過程中的作用日益提高，多模磁共振檢查擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)和灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)為臨床提供了最有力的治療依據(jù)。急性腦梗死的治療方法受其發(fā)病原因、發(fā)病時間及臨床表現(xiàn)等多種因素影響，本文旨在應(yīng)用多模磁共振擴散加權(quán)成像-灌注加權(quán)成像回顧性分析急性腦梗死不同治療方法的影像學(xué)表現(xiàn)特征，及不同治療方法與傳統(tǒng)危險因素的關(guān)系，以期發(fā)現(xiàn)不同治療方法的特征性表現(xiàn)，指導(dǎo)個性化的治療，提高患者的生存質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月至2016年6月在南京市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者110例，其中男性74例，女性36例，平均年齡(69.81±9.68)歲。將110例急性腦梗死患者按治療方法分為3組：靜脈溶栓治療患者，共43例；動脈取栓患者，共34例；保守治療患者，共33例。納入標準：(1)急性缺血性腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診斷指南》[1]診斷標準；(2)腦CT無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；(3)經(jīng)多模磁共振檢查。排除及剔除標準：(1)存在體內(nèi)金屬支架等MRI檢查禁忌證或拒絕或未能按要求接受多模磁共振檢查者；(2)隨訪期間失訪患者。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均于治療前接受多模MRI檢查。使用飛利浦Achieva 3.0 T掃描，掃描序列包括磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)lair)、DWI序列、PWI序列及磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)。FLAIR：TR 11000 ms，TE 125 ms，TI 2800 ms；DWI：TR 2245 ms，TE 90 ms，F(xiàn)OV 210×210×118，矩陣140×109，bmax=1000 s/mm2；PWI：TR 1575 ms，TE 40 ms，F(xiàn)OV 224×224×100；MRA：TR 25 ms，TE 3.5 ms，F(xiàn)OV 245×180×75。治療后行頭顱CT掃描，檢查是否出血。

1.3 DWI影像學(xué)分型[2]

DWI病灶分為單發(fā)病灶和多發(fā)病灶，單發(fā)病灶分為皮質(zhì)梗死、皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死、大穿通支梗死(病灶直接＞20 mm)、小穿通支梗死(病灶直徑≤20 mm)；多發(fā)病灶分為單側(cè)前循環(huán)多發(fā)梗死、雙側(cè)前循環(huán)多發(fā)梗死、后循環(huán)多發(fā)梗死、前-后循環(huán)多發(fā)梗死。

1.4 TOAST分型[3]

TOAST共分為5型：大動脈粥樣硬化型(large-artery atherosclerosis，LAA)、心源性梗死型(cardioembolism，CE)、小動脈閉塞型(small artery occlusion，SAO)、其他原因型(other determined etiology，OC)、不明原因型(undetermined etiology，UND)。在診治過程中逐步完善各項檢查，并由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)副主任醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查進行TOAST分型。

1.5 一般臨床資料收集

采集患者的一般臨床資料及完善常規(guī)檢查：所有患者均記錄發(fā)病時間、年齡、性別、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分、吸煙及飲酒史、糖尿病史、高血壓史(收縮壓及舒張壓)、同型半胱氨酸及血脂異常史、有無冠心病、心肌梗死、房顫及心臟瓣膜病。

1.6 圖像分析

缺血半暗帶、FLAIR序列上的血管高信號征(hyperintense vessel，HV)、DWI分型及MRA血管狹窄及閉塞由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的神經(jīng)放射診斷醫(yī)師根據(jù)圖像進行分析，對不一致的結(jié)果經(jīng)2名醫(yī)師討論后達成統(tǒng)一意見。缺血半暗帶定義為PWI面積大于DWI面積20%以上。HV定義為在FLAIR序列上超過1個軸向或冠狀層面上表現(xiàn)的蛇紋狀、管狀或點狀高信號影[4]。頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)及椎動脈(vertebral artery，VA)管腔狹窄＞50%定義為血管狹窄。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用雙向有序的R×C列聯(lián)表表示，采用R×C列表χ2檢驗，然后進一步行四格表Pearsonχ2或Fisher精確概率檢驗。一般臨床資料中，連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差表示，非連續(xù)變量采用例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者不同治療方法的影像表現(xiàn)比較

34例動脈取栓患者中，高達31例(91.18%)存在半暗帶，高于靜脈溶栓組(53.49%)及保守治療組(57.58%)患者，且動脈取栓組中有24例(70.59%)存在血管高信號征，高于靜脈溶栓組(21例，48.84%)和保守治療組(12例，36.36%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=13.713，P=0.001；F=8.108，P=0.017)。在DWI分型構(gòu)成比方面，靜脈溶栓組以小穿支梗死及單側(cè)前循環(huán)梗死所占比率較大(25.58%、23.26%)，動脈取栓組和保守治療組以單側(cè)前循環(huán)及前-后循環(huán)所占比率較大(52.94%、21.43%；30.30%、30.30%)，其中皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死、大穿通支梗死、單側(cè)前循環(huán)梗死及雙側(cè)前循環(huán)梗死在3組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016、0.036、0.020、0.009)。在TOAST分型構(gòu)成比方面，靜脈溶栓組以LAA所占比率最高(39.53%)，動脈取栓組以UND所占比率最高(73.53%)，保守治療組以SAO所占比率最高(48.48%)，其中SAO在3組間比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)。在MRA影像學(xué)表現(xiàn)上，靜脈溶栓組及保守治療組MRA表現(xiàn)正常所占比率最高(72.09%、51.52%)，而動脈取栓組MRA表現(xiàn)為大腦中動脈狹窄或閉塞所占比率最高(41.18%)。其中MRA表現(xiàn)正常、大腦中動脈狹窄或閉塞及頸內(nèi)動脈和大腦中動脈均狹窄或閉塞在3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000、0.007、0.028)。3組間比較，動脈取栓組的出血轉(zhuǎn)化率最高(26.47%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.462，P=0.040)。詳見表1、2，圖1～3。

2.2 急性腦梗死患者不同治療方法傳統(tǒng)危險因素比較

入院NIHSS評分及高血脂癥在3組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.209，P=0.003；F=6.176，P=0.046)；在性別、年齡、吸煙飲酒史、糖尿病、高血壓、房顫、冠心病、同型半胱氨酸癥方面，3組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。靜脈溶栓組的發(fā)病時間最短(2.93±1.05)，其次為動脈取栓組(3.07±2.51)，保守治療組發(fā)病時間最長(6.55±4.70)，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.246，P=0.000)。詳見表3。

3 討論

腦梗死是由于各種原因?qū)е聞用}管腔狹窄、堵塞，出現(xiàn)腦組織供血、供氧不足，產(chǎn)生腦功能障礙的心血管疾病之一，急性腦梗死作為臨床最常見的心血管疾病，其致殘率、病死率均很高，并且嚴重影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能。目前急性腦梗死的治療方法很多，包括靜脈溶栓治療、動脈取栓治療、保守治療等方法。靜脈溶栓對4～5 h內(nèi)發(fā)病的急性腦梗死的療效較顯著，可預(yù)防早期血栓形成、降低腦血流的高凝狀態(tài)等優(yōu)勢[5-6]；而動脈取栓能讓病變局部維持較高的藥物濃度，同時結(jié)合閉塞血管再通率較高的技術(shù)(血管內(nèi)成形、機械碎栓)，能很好地控制用藥劑量。而對于超過靜脈溶栓時間窗，且無大血管閉塞的急性腦梗死患者，通常采用抗血小板、調(diào)脂、活血化瘀、改善腦代謝等保守治療的方法。因此針對不同病變、疾病類型的患者，應(yīng)該采取不同的治療方法[7]，本文就急性腦梗死患者不同治療方法的影像學(xué)表現(xiàn)及傳統(tǒng)危險因素分析，全面了解患者病情，以期達到最優(yōu)化治療目的。

目前，DWI/PWI不匹配是判定缺血半暗帶存在最理想的手段，缺血半暗帶的存在被認為是不完全梗死，處于動脈變化過程，在有利情況下轉(zhuǎn)化成正常灌注區(qū)，不利情況下轉(zhuǎn)化為梗死區(qū)[8-9]。本組110例急性腦梗死患者，動脈取栓患者高達91.18%存在半暗帶，高于靜脈溶栓(53.49%)及保守治療(57.58%)患者，且動脈取栓和靜脈溶栓的平均發(fā)病時間相仿，均明顯低于保守治療患者組。劉梅麗等[10]認為開始治療的時間越早越有利于預(yù)后，動脈取栓較靜脈溶栓更有利于半暗帶的恢復(fù)。動脈取栓組中70.59%存在血管高信號征，高于靜脈溶栓組和保守治療組。HV的機制可能為血流速度減慢所致[11-12]，Sanossian等[11]認為HV的形成主要由于近端血管閉塞、遠端血管通過軟腦膜側(cè)枝逆向緩慢血流代償所致。本研究結(jié)果顯示，HV所占比例最高的動脈取栓組，其MCA狹窄或閉塞所占的比例也最高，HV不僅是急性腦梗死的重要早期征象，還與顱內(nèi)外大血管，包括MCA和ICA的嚴重狹窄關(guān)系密切[13-14]。

表1 急性腦梗死患者不同治療方法的影像表現(xiàn)比較(n/%)Tab.1 Comparison of image performance in acute cerebral infarction with different treatment (n/%)

表2 急性腦梗死患者不同治療方法的TOAST分型比較(n/%)Tab.2 Comparison of TOAST classification in acute cerebral infarction with different treatment (n/%)

表3 急性腦梗死患者不同治療方法傳統(tǒng)危險因素比較Tab.3 Comparison of traditional risk factors in acute cerebral infarction with different treatment

圖1 男，82歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力6 h，行保守治療。A：DWI示左側(cè)腦室旁斑片狀高信號影；B：FALIR示兩側(cè)腦室旁散在高信號影；C：PWI圖示左側(cè)腦室旁灌注延遲；D：MRA示腦內(nèi)血管未見明顯異常 圖2 女，71歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力2 h，行靜脈溶栓治療。A：DWI示右側(cè)腦室旁斑片狀高信號影；B：FALIR示右側(cè)腦室旁高信號影；C：PWI示右側(cè)腦室旁灌注延遲；D：MRA示右側(cè)大腦中動脈M1段局部中度狹窄圖3 男，67歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力1 h，行動脈取栓治療。A：DWI示左側(cè)腦室旁斑片狀高信號影；B：FALIR示左側(cè)腦室旁未見明顯異常信號影；C：PWI示左側(cè)大腦半球灌注延遲；D：MRA示左側(cè)大腦中動脈閉塞Fig.1 Male, 82-year-old, a sudden attack of right hemiplegia for 6 hours, and was cured by conservative treatment. A: There are patchy high signals in left ventricle on DWI; B: Both sides of ventricle scatter high signal on FLAIR; C: The perfusion of left ventricle was delayed on PWI; D: The brain blood vessels are not obvious abnormal. Fig.2 Female, 71-year-old, a sudden attack of left hemiplegia for 2 hours, and was cured by intravenous thrombolysis treatment. There are patchy high signal in right ventricle on DWI (A) and FLAIR (B); C: The perfusion of right ventricle is delayed on PWI; D: The right middle cerebral artery M1 segment was moderate stenosis. Fig.3 Male, 67-year-old, a sudden attack of right hemiplegia for 1 hours, and was cured by arterial embolectomy treatment. A: There are patchy high signals in left ventricle on DWI; B: While there is no abnormal signal on FLAIR; C: The perfusion of left hemisphere is delayed on PWI; D: The right middle cerebral artery M1 segment is blocked.

在DWI分型及TOAST分型構(gòu)成比方面，靜脈溶栓組以小穿支梗死及單側(cè)前循環(huán)梗死所占比率較大(25.58%、23.26%)，主要為LAA型，大動脈粥樣硬化斑塊脫落后，隨血流最容易堵塞大腦前循環(huán)的各個血管，引起前循環(huán)梗死。動脈取栓組以單側(cè)前循環(huán)及前-后循環(huán)所占比率較大(52.94%、21.43%)，主要以UND為主，心房顫動等心源性病變會導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，容易有血栓形成，形成的栓子容易脫落破碎導(dǎo)致遠處器官的多發(fā)病灶，再加上大動脈粥樣硬化斑塊脫落，極易形成前循環(huán)、前-后循環(huán)腦梗死。保守治療組以單側(cè)前循環(huán)及前-后循環(huán)所占比率較大(30.30%、30.30%)，主要以SAO為主。動脈取栓雖具有用藥量小、局部藥物濃度高和全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點，但其有出血的并發(fā)癥，在本組110例急性腦梗死的患者中，共15例有出血轉(zhuǎn)化，其中動脈取栓組的出血轉(zhuǎn)化率最高，達到了26.47%。

本研究通過對不同治療方法急性腦梗死的傳統(tǒng)危險比較發(fā)現(xiàn)，入院NIHSS評分及高血脂癥在3組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，NIHSS評分用于評估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，評分越高，表示神經(jīng)受損越嚴重。在本研究中，動脈取栓組的平均入院NIHSS評分高于靜脈溶栓組及保守治療組。動脈取栓組的患者大部分為大血管閉塞，其梗死范圍較大，因此，神經(jīng)受損較嚴重，入院NIHSS評分較高。高血脂癥在保守治療組所占比例高于動脈取栓組及靜脈溶栓組，血脂水平是動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素，控制患者的血脂水平可改善動脈粥樣硬化斑塊程度，降低高危人群發(fā)生急性腦梗死的比率。其他危險因素如性別、年齡、吸煙飲酒史、糖尿病、高血壓、房顫、冠心病、同型半胱氨酸癥方面，3組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。3組患者的平均發(fā)病時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，保守治療的平均發(fā)病時間高于靜脈溶栓組及動脈取栓組，這也與各治療方法的指針有關(guān)，靜脈溶栓具有嚴格的溶栓時間窗，超過時間窗而又無大血管閉塞的患者只能進行保守治療。

綜上所述，動脈取栓組具有較高比例的半暗帶及血管高信號征，不同治療方法的DWI分型及TOAST分型所占比例不同，靜脈溶栓組及保守治療組的MRA大多表現(xiàn)正常，而動脈取栓組的MRA以大腦中動脈或閉塞為主，同時動脈取栓組的出血轉(zhuǎn)化率較高。因此，了解不同治療方法患者的影像學(xué)表現(xiàn)特征，可幫助臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況選擇合理的治療方案，實現(xiàn)個性化治療。

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