韓偉民

(上海金高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200082)

慢性膽囊炎是一種膽囊慢性病變疾病，也是消化系統(tǒng)常見疾病之一，近年來，隨著人們飲食及生活呈現(xiàn)多樣化，導(dǎo)致該疾病的發(fā)病率亦有逐年升高的趨勢。慢性膽囊炎的癥狀表現(xiàn)主要是右上腹部疼痛，且于進(jìn)餐后或夜間反復(fù)發(fā)作，部分患者在飲食不當(dāng)、情緒消極、身體虛弱期間亦會(huì)出現(xiàn)右上腹部疼痛，且出現(xiàn)后背有放射性疼痛現(xiàn)象，并伴有胃部不適癥狀。若慢性膽囊炎未能得到及時(shí)有效的治療，則會(huì)引發(fā)膽源性急性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽管腫瘤、胰腺腫瘤等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前臨床西醫(yī)治療慢性膽囊炎仍無十分有效、安全的方法，但中醫(yī)在對該疾病的治療方面具有獨(dú)特的見解，中醫(yī)認(rèn)為慢性膽囊炎病變部位雖然在于膽囊，但仍離不開胃、肝、脾等臟器，須給予辨證治療[2]。本研究則以清熱利濕、疏肝利膽為法，應(yīng)用柴芩舒膽湯聯(lián)合針刺陽陵泉、丘墟穴治療慢性膽囊炎，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月—2016年12月我院收治的80例慢性膽囊炎患者，均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]關(guān)于慢性膽囊炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；治療依從性良好，能按醫(yī)囑服藥；不存在相關(guān)藥物過敏史；對本研究知情同意，且自愿配合針刺治療。排除合并身體重要器官如腎、心、肝、等嚴(yán)重疾病者；精神異常者及有急腹癥者；經(jīng)檢查證實(shí)為急性化膿性膽管炎、急性壞疽性膽囊炎、膽汁性腹膜炎、膽石癥等患者；不愿接受針灸或中藥湯劑治療者；治療依從表現(xiàn)差，未能遵醫(yī)囑服藥者；處于哺乳期、妊娠期或有妊娠意向的婦女。80例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分成對照組與觀察組，每組40例，其中觀察組男23例，女17例；年齡(51.30±3.11)歲；病程(5.26±1.25)年。對照組男24例，女16例；年齡(50.36±3.06)歲；病程(5.13±1.23)年。2組年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予左氧氟沙星膠囊(山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063907)口服，每次0.2g，每日2次。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予柴芩舒膽湯聯(lián)合針刺陽陵泉、丘墟穴治療。柴芩舒膽湯藥方成分：柴胡10g、半夏10g、木香10g、黃芩10g、蒲公英15g、半邊蓮15g、姜黃15g、元胡10g、枳殼10g、金錢草30g、垂盆草30g、制大黃15g，1劑/d，分早晚2次服。針刺法：取仰臥位，并取雙側(cè)足三里、上巨虛、陽陵泉穴及丘墟穴，針灸針具經(jīng)常規(guī)消毒后，直刺，進(jìn)針深度為15～30mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，使其局部產(chǎn)生脹、酸、麻感，并擴(kuò)散至足端、小腿部時(shí)，留針30min，2次/周。2組均以2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]的評定標(biāo)準(zhǔn)評定。顯效: 患者的主要癥狀及體征完全消失或基本消失，超聲影像檢查提示患者的陽性體征消失；有效：患者的臨床癥狀及陽性體征已大部分消失或明顯改善；無效：患者的主要臨床癥狀及體征均未發(fā)生變化或病情持續(xù)惡化。顯效+有效為總有效。

1.3.2 臨床癥狀體征評分 分別于治療前及治療1個(gè)療程后，根據(jù)中醫(yī)臨床癥狀體征評分量表[5]對右脅脹滿疼痛、脘腹脹滿、胸悶納呆、大便黏滯癥狀進(jìn)行積分評定，分為4級，評分越高表示該項(xiàng)癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 膽囊收縮功能實(shí)驗(yàn) 分別于治療前及治療1個(gè)療程后，B超在患者空腹時(shí)測定2組膽囊壁厚度；分別進(jìn)行一次膽囊收縮功能實(shí)驗(yàn)，所有患者均于檢查的前1天晚餐后禁食，晨起禁煙，空腹常規(guī)掃查膽囊，記錄膽囊的長徑、橫徑、寬徑；脂餐后45～60min由同一位醫(yī)師在同樣的體位和測點(diǎn)測量膽囊的3個(gè)徑線并記錄，取其均值；運(yùn)用公式計(jì)算膽囊的收縮功能(用膽囊收縮率表示)；膽囊容積=л/6(長徑×橫徑×寬徑)；膽囊收縮率=(脂餐前膽囊容積-脂餐后膽囊容積)/脂餐前膽囊容積×100%。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)2組治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療1個(gè)療程后，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后主要臨床癥狀體征評分比較 2組治療前各項(xiàng)臨床癥狀體征評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療1個(gè)療程后的各項(xiàng)臨床癥狀體征評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后主要臨床癥狀體征評分比較分)

2.3 2組治療前后膽囊壁厚度、膽囊容積、膽囊收縮率比較 2組治療前膽囊壁厚度、膽囊容積、膽囊收縮率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療1個(gè)療程后的膽囊壁厚度、膽囊容積均顯著降低(P均<0.05)，膽囊收縮率均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組膽囊壁厚度、膽囊容積顯著低于對照組(P均<0.05)，膽囊收縮率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后膽囊壁厚度、膽囊容積、膽囊收縮率比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較 2組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)均屬輕微，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討 論

慢性膽囊炎以纖維組織增生、囊壁水腫、纖維組織鈣化為主要病理改變，從而導(dǎo)致膽囊壁增厚，膽囊壁與周圍組織粘連[6]。由于肉芽組織的收縮，使膽囊纖維化萎縮或增生肥厚，囊腔變得異常狹窄，甚至出現(xiàn)反常性完全閉合，例如膽囊頸發(fā)生結(jié)石嵌頓、膽囊收縮無力、膽汁潴留，甚至還會(huì)濃縮為膠狀小塊，形成膽泥而致梗阻。而隨著膽囊壁黏膜持續(xù)分泌出白色黏液，導(dǎo)致膽囊逐漸膨脹，膽囊壁變薄，出現(xiàn)膽囊積水[7]。此外，膽囊的收縮在膽汁的濃縮、儲存、排泄等過程中均發(fā)揮著重要作用，若膽囊運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)異常，則會(huì)導(dǎo)致膽囊排空速度減慢、膽汁流動(dòng)停滯或受抑，從而引起持續(xù)性的化學(xué)刺激，這也是膽囊慢性炎癥狀發(fā)生的重要原因之一[8]。且有研究指出，膽囊收縮功能的改善情況對慢性膽囊炎的療效優(yōu)劣起到了決定性作用[9]。因此，盡快改善慢性膽囊炎患者的膽囊收縮功能至關(guān)重要。目前臨床上治療慢性膽囊炎常用的方法是飲食調(diào)節(jié)、利膽藥、抗感染等，但西醫(yī)保守療法在縮短病程、快速緩解癥狀、縮短病程和預(yù)防并發(fā)癥狀等方面尚有諸多不足之處[10]，且長期使用西藥會(huì)有較多的毒副作用，患者的治療依從性也會(huì)受到影響，治療局限性較大。因此，尋求中醫(yī)藥治療方法或者聯(lián)合中醫(yī)治療手段已經(jīng)成為目前臨床治療慢性膽囊炎的可能突破口。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)并無明確記載“慢性膽囊炎”的病名，但據(jù)該疾病的癥狀表現(xiàn)、體征變化，可將其歸屬于 “黃疸”“膽脹”“脅痛”范疇，且中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識歷史悠久，積累了十分豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。例如“脅痛”一癥最早在《內(nèi)經(jīng)》中已有記載，如《靈樞·五邪篇》曰“邪在肝，則兩脅中痛”；《素問·臟氣法時(shí)論》曰“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”。中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，慢性膽囊炎的發(fā)生多責(zé)之于氣機(jī)郁滯、肝疏泄失常、淤膽[11]，而膽汁來源于肝，肝主疏泄，肝膽互為表里關(guān)系，膽為六腑之一，情志不暢，痰凝氣滯，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，血行不暢，膽腑氣郁，膽氣不寧，氣郁化火，最終導(dǎo)致本病發(fā)生[12]。此外，膽是奇恒之府，與肝相表里，能夠輸送膽汁而不接受水谷糟粕，且其功能以降為順、以通為用，任何原因影響其“中清”和通降均可致本病。肝之疏泄異常，則膽汁排泄不暢、氣機(jī)不暢，逆則易犯脾胃，使脾胃之陽不振，濕熱毒邪蘊(yùn)聚。膽汁化生失常、瘀滯日久，亦使膽汁瘀積，濕熱之邪阻滯經(jīng)脈，氣滯血瘀，不通則痛，故在治療上根據(jù)“通則不痛，痛則不通”的原則，選用疏肝利膽、活血散瘀、理氣止痛之法治療本病。

根據(jù)上述病機(jī)與治療法則，筆者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用柴芩舒膽湯聯(lián)合針刺足三里、上巨虛、陽陵泉、丘墟穴治療。柴芩舒膽湯方中的柴胡解表、舒肝解郁、升陽透疹；黃芩清熱祛濕、瀉火解毒；半夏消痞散結(jié)、降逆止嘔；木香理氣疏肝、行氣止痛、健脾消滯；姜黃行氣活血止痛；蒲公英利尿除濕、消癰散結(jié)；半邊蓮利水消腫；金錢草、垂盆草利水通淋；元胡行氣活血；大黃、枳殼相配通利腑氣。以上諸藥合用，共奏疏肝利膽、行氣化瘀、清熱解毒、止痛之功效。而針刺所選足三里、上巨虛、陽陵泉、丘墟二穴均在脛部，一為膝關(guān)節(jié)附近，一為踝關(guān)節(jié)附近，為足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)之腧穴，不僅對脛部病癥具有較好的治療功效，而且還可治療膽腑疾患以及經(jīng)脈循行部位病證。正如《針灸甲乙經(jīng)》云“腰兩脅痛……丘墟主之”；“脅下支滿，嘔吐逆，陽陵泉主之”，又“膽脹者，脅下痛脹，口苦好太息，陽陵泉主之”。此外，現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡與黃芩均具有解熱、抗菌、抗炎、保肝、抗肝損傷等藥理作用[13]，柴胡還可提高機(jī)體免疫功能，從而增強(qiáng)患者對疾病的抵抗力[14]；木香所含的木香羥內(nèi)酯具有明顯的利膽作用[15]。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺陽陵泉穴對豚鼠Oddi括約肌肌電有興奮作用，并可促進(jìn)縮膽囊素的分泌，從而促進(jìn)膽囊的收縮功能[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，觀察組治療后的各項(xiàng)臨床癥狀體征評分、膽囊壁厚度、膽囊容積均顯著低于對照組，且膽囊收縮率顯著高于對照組，2組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異不顯著。提示柴芩舒膽湯聯(lián)合針刺陽陵泉、丘墟穴治療慢性膽囊炎療效確切，可顯著改善臨床癥狀體征，促進(jìn)膽囊收縮功能的恢復(fù)，且不影響治療安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華消化雜志編輯委員會(huì). 中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2014年,上海)[J]. 中華消化雜志,2014,34(12):795-799

[2] 許嵩,王木蘭. 慢性膽囊炎中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J]. 江西中醫(yī)藥,2012,43(2):72-74

[3] 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 12版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2047

[4] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]. 南京:南京大學(xué)出版社,1999:33

[5] 徐迪華,徐劍秋. 中醫(yī)量化診斷[M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1997:52-78

[6] 史森中,劉洋. 膽囊炎的病理分型對ICD-10編碼的影響分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(1):170-172

[7] 王非. 膽囊炎的研究現(xiàn)狀[J]. 包頭醫(yī)學(xué),2012,36(2):69-71

[8] 唐海濤,李春恒,趙紅燕,等. 沖擊波對慢性非結(jié)石性膽囊炎患者膽囊收縮功能影響的臨床觀察[J]. 哈爾濱醫(yī)藥,2015,35(4):264-265

[9] 溫峰云,李雙成,王國明,等. 針刺肩井穴對慢性膽囊炎患者膽囊收縮功能影響的隨機(jī)對照研究[J]. 針刺研究,2012,37(5):398-402

[10] 唐成定. 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎50例觀察[J]. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2012,28(7):558-558

[11] 聶山文,路小燕. 柴胡疏肝散加減聯(lián)合茴三硫膠囊治療慢性膽囊炎30例[J]. 中醫(yī)雜志,2014,55(4):342-343

[12] 張訓(xùn)兵. 慢性膽囊炎的中醫(yī)治療進(jìn)展[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(8):115-116

[13] 杜慶波. 黃芩藥理活性研究新進(jìn)展[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(1):110-111

[14] 李仁國. 柴胡有效成分及藥理作用分析[J]. 陜西中醫(yī),2013,34(6):750-751

[15] 魏華,彭勇,馬國需，等. 木香有效成分及藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中草藥,2012,43(3):613-620

[16] 趙敬軍,榮培晶,羅曼,等. 針刺“陽陵泉”穴對豚鼠Oddi括約肌肌電、膽囊壓力及膽汁流量的影響[J]. 世界中醫(yī)藥,2016,11(8):1570-1573