●史朝浩 劉海濤

硬化性膽管炎的治療進(jìn)展

●史朝浩 劉海濤

硬化性膽管炎是一種原因不明的慢性膽汁淤積性自身免疫性肝病，其確切的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與遺傳、免疫、損傷等多種因素有關(guān)，診斷及治療均較為困難。本文就硬化性膽管炎的治療作一綜述，以期加深對(duì)該病的了解，為進(jìn)一步的臨床治療提供依據(jù)。

膽管炎；硬化性

硬化性膽管炎是一種病因未明的慢性膽汁淤積性肝病，其主要特征表現(xiàn)為肝內(nèi)和肝外膽管的炎癥，膽管破壞，最終發(fā)展為終末期肝病。該病可見于任何年齡，發(fā)病中位年齡為40歲，以男性多見，男女比例為2∶1，80%以上的硬化性膽管炎患者伴發(fā)炎癥性腸病，主要為潰瘍性結(jié)腸炎[1]。目前尚無治療硬化性膽管炎的特效藥物，內(nèi)鏡下治療和手術(shù)治療可以在一定程度上緩解患者的梗阻癥狀，但均不能逆轉(zhuǎn)硬化性膽管炎的自然病程，其唯一可行的遠(yuǎn)期治療選擇是肝移植。本文就硬化性膽管炎的臨床治療作一簡(jiǎn)單的綜述。

1 藥物治療

1.1 保肝藥物

S-腺苷L-蛋氨酸 是一種存在于人體的天然生理活性分子，是體內(nèi)唯一的甲基供體，是由SAMe合成酶催化蛋氨酸和ATP合成而成。SAMe在肝臟內(nèi)通過轉(zhuǎn)甲基作用增加膜磷脂的生物合成，有利于滅活兒茶酚胺和雌激素，從而減輕雌激素對(duì)膽汁、膽鹽成分的不良影響，增加膜流動(dòng)性并增加Na＋-K＋- ATP酶活性，加快膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)；同時(shí)通過轉(zhuǎn)巰基作用，使細(xì)胞內(nèi)主要解毒劑谷胱甘肽、半胱氨酸、胱氨酸、?；撬岬群蚧衔锷稍黾樱岣吒渭?xì)胞的解毒作用和對(duì)自由基的保護(hù)作用，生成的牛磺酸可與膽酸結(jié)合，增加其可溶性，可顯著改善慢性肝病患者的膽汁淤積。

1.2 抗炎藥

糖皮質(zhì)激素是一類甾體激素，具有抑制免疫反應(yīng)、非特異性抗炎作用，能使膽管炎癥減輕、血清膽紅素降低，理論上可以減輕和延緩硬化性膽管炎的膽管纖維化及肝硬化進(jìn)程，減輕黃疸，改善肝功能，緩解硬化性膽管炎的癥狀，阻止疾病進(jìn)展。Maggs JR等[2]報(bào)道，糖皮質(zhì)激素對(duì)硬化性膽管炎有一定作用，能改善血清膽紅素、堿性磷酸酶等指標(biāo)，但瘙癢、疲勞、生活質(zhì)量并無顯著改善。目前對(duì)硬化性膽管炎患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尚有爭(zhēng)議，盡管一些無對(duì)照的激素治療試驗(yàn)報(bào)道可以改善生化指標(biāo)，但很少有人支持常規(guī)應(yīng)用激素治療。

1.3 免疫抑制劑

硬化性膽管炎是一種自身免疫性疾病，自身免疫機(jī)制作用于基因易感個(gè)體誘發(fā)硬化性膽管炎發(fā)病的觀點(diǎn)已被廣泛接受，因此，按照邏輯應(yīng)該選擇免疫抑制劑治療。

環(huán)孢素A：環(huán)孢素A是一種T淋巴細(xì)胞功能調(diào)節(jié)藥物，能特異性的抑制輔助性T淋巴細(xì)胞的活性，選擇性的抑制T淋巴細(xì)胞所分泌的白細(xì)胞介素-2，亦能抑制單核巨噬細(xì)胞所分泌的白細(xì)胞介素-1。Rost D等[3]應(yīng)用環(huán)孢素A治療34例硬化性膽管炎患者的隨機(jī)臨床研究(其中多數(shù)患者合并潰瘍性結(jié)腸炎)結(jié)果顯示，經(jīng)過兩年的治療，潰瘍性結(jié)腸炎得到了改善，但無肝臟血清生化方面的改善，疲勞、瘙癢癥狀也無顯著改善。

1.4 抗生素

由于硬化性膽管炎與UC密切相關(guān)，因此有學(xué)者認(rèn)為門靜脈感染可能是發(fā)病的一個(gè)重要因素。門靜脈反復(fù)感染可導(dǎo)致膽道慢性感染、炎癥、繼發(fā)纖維化和狹窄形成。因此，使用抗生素抑制膽系中細(xì)菌活性可能是一種治療方法。有一項(xiàng)UDCA和甲硝唑聯(lián)合治療80例硬化性膽管炎患者的隨機(jī)樣本結(jié)果顯示，經(jīng)過3年的研究，此兩種藥物聯(lián)合治療對(duì)患者的肝臟組織學(xué)有改善。其原因可能是抗生素對(duì)厭氧菌有殺傷作用，使膽系中細(xì)菌含量降低。

2 內(nèi)鏡下治療

內(nèi)鏡下治療硬化性膽管炎的方法有：探條或球囊擴(kuò)張術(shù)，支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流及灌洗術(shù)等。有報(bào)道認(rèn)為內(nèi)鏡治療能有效改善硬化性膽管炎患者臨床癥狀和生化指標(biāo)，可延長(zhǎng)患者的生存期。但是絕大多數(shù)接受內(nèi)鏡治療的硬化性膽管炎患者，并沒有延長(zhǎng)生存期或者延緩接受肝移植的時(shí)間。且ERC檢查有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生，因此對(duì)于何種硬化性膽管炎患者適合接受ERC治療是需要進(jìn)行篩選的。對(duì)于有進(jìn)行性加重的黃疸、皮膚瘙癢或復(fù)發(fā)性膽管炎，且經(jīng)證實(shí)有明顯的肝外膽管狹窄的硬化性膽管炎患者，內(nèi)鏡下擴(kuò)張支架置入術(shù)是有效和安全的，可顯著改善硬化性膽管炎患者的臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量，不會(huì)增加惡性變或肝移植術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3 肝移植術(shù)

肝移植術(shù)是目前治療硬化性膽管炎最有效的方法，也是終末期患者的唯一治療方法，術(shù)后可延長(zhǎng)患者的生存期和生活質(zhì)量。目前硬化性膽管炎患者行肝移植的指征包括：肝功能衰竭、頑固性腹水、反復(fù)發(fā)作的食道靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等。而且在有膽管細(xì)胞不典型增生證據(jù)的患者或嚴(yán)重復(fù)發(fā)性細(xì)菌性膽管炎時(shí)都應(yīng)考慮，但是懷疑有惡性肝膽系疾病的患者不進(jìn)行肝移植，移植后的預(yù)后也非常差，常死于腫瘤轉(zhuǎn)移。

4 結(jié)語

硬化性膽管炎是目前肝膽病學(xué)上最具有挑戰(zhàn)性的疾病之一，該病在臨床上比較少見，預(yù)后差，10年生存率約65%，無肝移植的中位存活年限為9到12年。由于病因不明、發(fā)病機(jī)制不清，所以目前尚無針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的特效治療方法。目前硬化性膽管炎的治療目的主要是以減輕癥狀、早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和延長(zhǎng)生存期為主，有效治療方法的發(fā)現(xiàn)還有待于其發(fā)病機(jī)制的闡明。

（作者單位：河北省紅十字基金會(huì)石家莊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

[1]膽汁淤積性肝病診斷治療專家委員會(huì).膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版),2009,3(4):60-61.

[2]Maggs JR, Chapman RW. An update on primary sclerosingcholangitis[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2008, 24(3): 377-383.

[3]Rost D, Rudolph G, Kloeters-plachky P, et al. Effect of high-dose ursodeoxycholic acid on its biliary enrichment in primary sclerosing cholangitis[J]. Hepatology,2004,40(3):693-698.

[4]陸倫根,田麗艷,徐銘益,等.歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南:膽汁淤積性肝病的治療(3)[J].肝臟,2010,15(1):44-48.