●劉海濤 史朝浩

肝衰竭合并真菌感染的治療

●劉海濤 史朝浩

目的：探討肝衰竭合并侵襲性真菌感染危險(xiǎn)因素與防治轉(zhuǎn)歸。方法：回顧性分析2014年1月-2015年12月我院收治的21例肝衰竭合并侵襲性真菌感染患者的臨床資料。結(jié)果：激素、廣譜抗生素的使用，侵襲性操作的應(yīng)用與真菌感染的發(fā)生有一定相關(guān)。肝衰竭患者合并侵襲性真菌感染病死率為76.1%。結(jié)論：肝衰竭患者深部真菌感染機(jī)會(huì)明顯增加，需積極早期治療原發(fā)病，合理使用抗生素，不用或慎用激素，減少侵襲性操作，以降低病死率。

肝衰竭；侵襲性真菌感染；臨床特征

肝病患者，尤其是肝衰竭患者，由于肝功能嚴(yán)重衰竭，免疫功能低下，極易造成機(jī)體內(nèi)微生物生態(tài)失衡，導(dǎo)致真菌感染。侵襲性真菌感染(IFI）指真性致病真菌或條件致病真菌侵入人體原本無(wú)菌的心、肺、肝、腎或血液等深部組織或器官，并在其中生長(zhǎng)繁殖致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應(yīng)的病理生理過(guò)程。肝衰竭患者發(fā)生IFI后救治困難，病死率極高?，F(xiàn)對(duì)我院收治的21例肝衰竭患者合并侵襲性真菌感染的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查我院2014年1月-2015年12月間所有肝衰竭合并侵襲性真菌感染患者21例，男19例，女2例，年齡20-62歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝衰竭的診斷參照我國(guó)2006年《肝衰竭診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。真菌的診斷參照我國(guó)2007年《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》[2]。真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診：血液、胸腹水中涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲／孢子或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)存在符合相關(guān)致病菌感染的臨床癥狀與體征。（2）臨床診斷：存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變證據(jù)或2項(xiàng)次要臨床特征(近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)；具有彌漫性／局灶性腹膜炎的癥狀或體征，腹水標(biāo)本生化或常規(guī)檢查異常；具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀，尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常），并同時(shí)具備至少1項(xiàng)微生物學(xué)檢查陽(yáng)性（無(wú)導(dǎo)尿管下連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽(yáng)性，導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)酵母菌陽(yáng)性；氣道分泌物直接鏡檢／細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲，孢子或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性)。侵襲性感染病原菌為念珠菌屬的診斷為侵襲性念珠菌感染，病原菌為曲霉菌的診斷為侵襲性曲霉菌感染。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查的方法對(duì)21例肝衰竭繼發(fā)醫(yī)院侵襲性真菌感染者的臨床表現(xiàn)，病原學(xué)檢查，治療和預(yù)后進(jìn)行分析。分別記錄患者、抗生素使用時(shí)間、侵襲性操作次數(shù)、激素使用情況、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。

1.4 相關(guān)因素記錄方法及統(tǒng)計(jì)方法

分別記錄患者的一般臨床特征和真菌感染情況等。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 肝衰竭患者醫(yī)院侵襲性真菌感染的相關(guān)因素分析

本研究中21例發(fā)生真菌感染者19例使用了廣譜抗生素，最多者用了5種，主要為碳青霉烯類，第3代頭孢類，喹諾酮類，使用時(shí)間3-22d；16例患者在感染前30d進(jìn)行了侵襲性操作，其中腹腔穿刺18例次，深靜脈置管17例次，泌尿系插管12例次，內(nèi)鏡檢查2例次；10例患者在前30d使用地塞米松＞20mg，其中有3例在院外有使用大劑量甲強(qiáng)龍；12例患者白細(xì)胞減少(嗜中性細(xì)胞＜1200/mm3)。

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸

全部病例給予了基礎(chǔ)疾病治療。繼發(fā)真菌感染時(shí)給予兩性霉素B、氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑治療。病情極其危重、醫(yī)治無(wú)望而自動(dòng)出院以無(wú)效數(shù)與死亡數(shù)統(tǒng)計(jì)。21例患者中無(wú)效和病死16例（(76.1%），治愈3例（14.2%），好轉(zhuǎn)2例(9.5%)。

3 討論

肝衰竭患者肝臟內(nèi)庫(kù)普弗細(xì)胞數(shù)量減少、功能下降，補(bǔ)體合成明顯減少，調(diào)理能力下降，體液免疫、細(xì)胞免疫紊亂，容易發(fā)生感染[3]。同時(shí)，肝衰竭患者腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)度增殖、易位，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素并吸收入血液，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、缺氧，肝臟炎性反應(yīng)壞死進(jìn)一步加重，并激活凝血纖溶系統(tǒng)、收縮腎血管等，從而誘發(fā)肝性腦病、上消化道出血及肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝衰竭患者一旦合并感染就會(huì)造成肝臟受損進(jìn)一步加重。

本資料中所用抗生素以三代頭孢類、喹諾酮類及硝基咪唑類為主，存在著用藥起點(diǎn)高、多藥聯(lián)合、更換頻繁、用藥時(shí)間長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象，增加了真菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)。肝衰竭合并侵襲性真菌感染患者的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，與肝衰竭本身的癥狀不易鑒別。這提示對(duì)存在易感因素肝衰竭患者突然出現(xiàn)病情加重時(shí)應(yīng)高度警惕發(fā)生侵襲性真菌感染可能，均應(yīng)常規(guī)真菌檢查。分析肝衰竭患者合并真菌感染發(fā)生前后血清膽紅素、凝血酶原時(shí)間有顯著性差異，說(shuō)明一旦出現(xiàn)真菌感染后，多數(shù)患者出現(xiàn)病情加重。

真菌感染是肝衰竭患者的重要并發(fā)癥，一旦發(fā)生，明顯加重病情，且由于患者自身免疫系統(tǒng)受損，因此對(duì)于感染的控制更加困難。肝衰竭并發(fā)真菌感染后病情危重，治療應(yīng)在重視基礎(chǔ)疾病治療的基礎(chǔ)上，合理選用抗真菌藥物，并維持適當(dāng)長(zhǎng)的療程。目前研究表明，雖然白色念珠菌是最常見(jiàn)的真菌感染菌株，但非白色念珠菌及霉菌感染呈增多趨勢(shì)，因此不宜選擇對(duì)非白色念珠菌或霉菌感染療效欠佳的氟康唑作為一線藥物，應(yīng)以卡泊芬凈或伏立康唑等抗菌譜廣的藥物為首選。常規(guī)聯(lián)合使用抗真菌藥物目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[4]，但對(duì)于多系統(tǒng)侵襲性真菌感染，在不能明確感染菌株而使用單一抗真菌藥物療效欠佳的情況下，可考慮聯(lián)合使用兩種作用機(jī)制不同的藥物，以期獲得抗真菌治療的最佳療效。

（作者單位：河北省紅十字基金會(huì)石家莊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南.中華肝臟病雜，2006，14(9)：643.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內(nèi)科雜志，2007，46(11)：960.

[3]張學(xué)海，張光海，滿昌軍，等.重型肝炎患者并發(fā)醫(yī)院感染相關(guān)因素的研究.中華肝臟病雜志，2004，12(7)：389.

[4]宋茂舟，呂曉玲，劉文濤.感染對(duì)重型病毒性肝炎并多器官功能衰竭預(yù)后的影響.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(9)：6166.