●俞會(huì)林

小兒支氣管哮喘家庭護(hù)理研究新進(jìn)展

●俞會(huì)林

小兒支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病。是由過(guò)敏原、非特異性刺激物質(zhì)、氣候、遺傳等多種因素引起的，表現(xiàn)為喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀。近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，死亡率也增高，因此早期防治非常重要。哮喘治療過(guò)程長(zhǎng)久，所以一定要做到定期評(píng)估、規(guī)律呼氣峰流速（PEF）監(jiān)測(cè)、堅(jiān)持治療，還需家庭的精心護(hù)理方可為長(zhǎng)期有效控制。因此對(duì)近年來(lái)小兒支氣管哮喘家庭護(hù)理研究新進(jìn)展一篇綜述。

呼吸道；哮喘治療

1 環(huán)境護(hù)理

過(guò)敏源和污染物是引發(fā)哮喘的重要因素[5]。室內(nèi)有（寵物、塵螨、老鼠、蟑螂、霉菌）和污染（空氣中PM，SHS，NO2）都會(huì)誘發(fā)患兒哮喘發(fā)作,因此要控制好家庭環(huán)境，室內(nèi)溫濕度，室內(nèi)溫度應(yīng)保持在25℃，濕度60%，保持空氣流通，指導(dǎo)家長(zhǎng)室內(nèi)通風(fēng)l一2次/d，大 約20 min保持干凈衛(wèi)生， 濕布擦拭塵?；蚴褂酶接羞^(guò)濾網(wǎng)的真空吸塵器，空調(diào)過(guò)濾網(wǎng) 應(yīng)經(jīng)常清洗或更換。冬季氣溫下降，霧霾比較多見(jiàn)，空氣中的微生物也逐漸多了起來(lái)。枕頭、被褥、床墊等要經(jīng)常曝曬也要定期滅殺蟑螂等。毛絨玩具和軟墊家具的暴露，還有常見(jiàn)的花粉、寵物毛屑、塵螨、有害氣體如空氣清新劑等都誘發(fā)哮喘發(fā)作。

2 飲食護(hù)理

平時(shí)要養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，不吃有添加劑、防腐劑的食品禁止辛辣刺激、過(guò)咸過(guò)甜、過(guò)腥過(guò)油的食物，避免生冷的食物，盡量不吃雞蛋、蝦等[10]。根據(jù)疾病的情況應(yīng)適當(dāng)調(diào)整飲食。急性發(fā)作期應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，以清淡為主多食含維生素、高營(yíng)養(yǎng)的食物，并鼓勵(lì)多飲水。緩解期應(yīng)該根據(jù)自身情況補(bǔ)充微量元素如鎂，多吃些蔬菜、葡萄、香蕉、小米等豆類(lèi)食品，避免過(guò)飽。

3 病情監(jiān)測(cè)及用藥指導(dǎo)

3.1 癥狀護(hù)理

小兒支氣管哮喘發(fā)作時(shí)咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時(shí)呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)伴有喘鳴聲。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸，恐懼不安、大汗淋漓、鼻翼扇動(dòng)、口唇、指甲發(fā)紺，甚至冷汗淋漓，面容驚恐不安等癥狀，家長(zhǎng)應(yīng)注意觀察。一旦發(fā)生以上預(yù)兆情況，父母應(yīng)陪在孩子身邊，切莫慌張。立即將患兒端坐臥位。有條件的可給與濃度為25%-29%，流量為1-2L/min氧氣吸入[4]。家中備用霧化吸入機(jī)，遵醫(yī)囑使用沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德吸入，可有效的利于舒緩氣管痙攣現(xiàn)象，從而加速纖毛運(yùn)動(dòng)，達(dá)到緩解呼吸道阻塞來(lái)通常氣道，因而有效控制[11]。若不能有效控制，應(yīng)早點(diǎn)去醫(yī)院就診[3]。哮喘常好發(fā)于夜間，氣溫變化較大的時(shí)候，因此家長(zhǎng)應(yīng)該多留意患兒夜間的情況。

3.2 規(guī)律監(jiān)測(cè)呼氣峰流速值

峰流速儀主要是測(cè)量呼氣峰流速（PEF），也就是用力呼氣時(shí)，氣流通過(guò)氣道的最快速率，肺功能機(jī)對(duì)哮喘病人的確診和嚴(yán)重度判定是非常重要的，屬于比較精密的儀器，但這類(lèi)儀器價(jià)格比較昂貴，而且體積大，因而只能在醫(yī)院里使用，很難滿(mǎn)足哮喘患者隨時(shí)進(jìn)行檢測(cè)肺功能，尤其是觀察某種平喘藥物的療效的時(shí)候[7]。因此，科學(xué)家們?cè)O(shè)計(jì)制造了一種可以裝在口袋里，以供隨時(shí)使用的小型肺功能機(jī)，這就是呼氣峰流速儀。它的正確測(cè)量依賴(lài)于病人的配合和掌握正確的使用方法。

哮喘患者自我監(jiān)測(cè)分區(qū)管理：世界衛(wèi)生組織和美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所推薦一種三區(qū)（綠區(qū)、黃區(qū)、紅區(qū)）管理方案，以便哮喘病人對(duì)自己病情做出正確判斷，及早發(fā)現(xiàn)病情惡化先兆，采取有效措施，防止病情惡化，減少猝死?；颊呖筛鶕?jù)自己病情，結(jié)合PEF測(cè)定結(jié)果，找出自己目前處于哪個(gè)區(qū)，及應(yīng)采取的措施。峰流速儀上分為紅、黃、綠三區(qū)，綠黃交界點(diǎn)應(yīng)設(shè)定在預(yù)計(jì)值的80%處，黃紅交界點(diǎn)應(yīng)設(shè)定在預(yù)計(jì)值的60%處。每個(gè)人的峰流速預(yù)計(jì)值與其性別、年齡、身高有關(guān)。綠區(qū)是安全區(qū)，黃區(qū)是警戒區(qū)，紅區(qū)是危險(xiǎn)區(qū)。計(jì)算公式：根據(jù)年齡和身高推算出的預(yù)計(jì)值×80%的數(shù)值以上為綠區(qū)，又稱(chēng)安全區(qū)。根據(jù)年齡和身高推算出的預(yù)計(jì)值×60%的數(shù)值以下為紅區(qū)，又稱(chēng)危險(xiǎn)區(qū)。兩數(shù)值之間為黃區(qū)，又稱(chēng)警告區(qū)。（1）綠區(qū)：很少出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)和睡眠不受限，PEF占正常預(yù)計(jì)值（最佳值）80%以上，PEF日內(nèi)變異率＜20%。表明病情穩(wěn)定，可在家繼續(xù)觀察，治療。（2）黃區(qū)：有哮喘癥狀，有夜間發(fā)作、胸悶、喘息、活動(dòng)受限，PEF占正常預(yù)計(jì)值（最佳值）60%～80%以上，PEF日內(nèi)變異率20%～30%。提示病情波動(dòng)，需引起警惕。應(yīng)注意：①若哮喘急性發(fā)作，應(yīng)及時(shí)增加吸入藥物；②哮喘癥狀加重，PEF逐漸下降，提示藥物不足或藥物耐受。應(yīng)根據(jù)情況增加藥量或改換藥物種類(lèi)；③病情不穩(wěn)定，需要密切觀察。（3）紅區(qū)：休息時(shí)也有哮喘癥狀，活動(dòng)受限，PEF＜正常預(yù)計(jì)值（最佳值）60%，PEF日內(nèi)變異率＞30%。提示為危險(xiǎn)區(qū)，立即吸入β2受體激動(dòng)劑，及早到醫(yī)院就醫(yī)。

3.3 霧化吸入是小兒哮喘的重要方法

霧化吸入注意事項(xiàng)：霧化吸入時(shí)先用溫毛巾擦拭嘴臉，盡可能使面罩靠近小兒面部，采用口吸鼻呼的呼吸方法，使微粒更多的沉積在肺部?？人詴r(shí)將霧化移開(kāi)，防止分泌物進(jìn)入霧化杯中。霧化杯始終保持垂直，小兒的身體也盡量和地面保持垂直，勿傾斜。3歲以下的患兒可以由家長(zhǎng)抱坐在膝上，斜靠家長(zhǎng)手臂位置[12]。3歲以上患兒可以半坐臥位。做霧化過(guò)程中如果出現(xiàn)，心慌、煩躁等不適癥狀應(yīng)立即去醫(yī)院就診。霧化后痰液不易排出的患兒，可用空心掌由外向內(nèi)，由下向上叩擊患兒背部，叩擊時(shí)手腕放松，用力均勻。出汗者，可適當(dāng)增減衣服，避免著涼。最后溫水洗臉，漱口，避免激素沉積在口腔，以減少鵝口瘡及聲嘶發(fā)生。

4 呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)

哮喘患兒由于氣道高反應(yīng)引起平滑肌收縮、管腔變窄而引起不同程度阻塞性通氣障礙，為了使通氣量增大，常以加強(qiáng)胸式呼吸進(jìn)行代償呼吸。但由于胸背部肌肉還未發(fā)育完善，不得不依靠輔助肌，從而最終導(dǎo)致呼吸肌疲勞。以致呼吸功能減弱、呼吸肌彈性減低及減少膈肌活動(dòng)幅度從而造成不同程度的呼吸力學(xué)改變，通氣量不但得不到增加，反而加重缺氧。對(duì)于年長(zhǎng)能配合的患兒，呼吸訓(xùn)練是一種簡(jiǎn)單方便的方法，再結(jié)合用藥護(hù)理的同時(shí)，不增加患者負(fù)擔(dān)還能有效改善肺功能的呼吸訓(xùn)練有推廣價(jià)值[6]。呼吸訓(xùn)練是采用胸式呼吸與腹式呼吸相聯(lián)合的呼吸肌訓(xùn)練方法，縮唇呼吸及胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)來(lái)增加胸廓運(yùn)動(dòng)，促使肺泡氣體的排出，從而改善通氣 / 血流 比例失調(diào)，來(lái)進(jìn)行氣體交換;胸前彎曲運(yùn)動(dòng)會(huì)使腹肌收縮，腹式呼吸會(huì)明顯提高有效通氣量、肺的收縮性，從而加強(qiáng)呼吸肌的功能，改善大小氣道的阻塞，因此可以改善肺功能[6]。腹式呼吸時(shí)要求患兒做深而緩慢的呼吸，吸氣動(dòng)作盡量慢，腹部凸起，最好能持續(xù)3～5秒，至無(wú)法吸氣時(shí)緩緩呼氣，以增強(qiáng)膈肌、腹肌的肌力和耐力。每天重復(fù)以上動(dòng)作8次，2～3次/d。呼吸訓(xùn)練最好在餐前或餐后 2 小時(shí)后或晨起時(shí)進(jìn)行，防止因腹部飽脹導(dǎo)致不適甚至嘔吐而發(fā)生窒息;在執(zhí)行呼吸訓(xùn)練前，應(yīng)先保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物; 在呼吸訓(xùn)練時(shí)和訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意觀察患兒情況，一旦發(fā)生胸悶、心慌等不良反應(yīng)立即停止訓(xùn)練，及時(shí)對(duì)癥處理。再哮喘急性發(fā)作期應(yīng)避免呼吸訓(xùn)練，防止發(fā)生支氣管痙攣嚴(yán)重發(fā)作。鼓勵(lì)患兒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。糾正家長(zhǎng)觀念里運(yùn)動(dòng)出汗會(huì)著涼誘發(fā)哮喘，因而不去運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。鍛煉應(yīng)量力循序漸進(jìn)而行，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)?？蛇x擇溫和的有氧運(yùn)動(dòng)。如慢跑、打羽毛球等。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)患兒抵抗力，從而改善心肺功能，預(yù)防哮喘發(fā)作。

5 心理護(hù)理

一切過(guò)激的心理均可導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮 及血漿兒茶酚胺含量升高，使全身血管收縮，大量血 液轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)內(nèi)，肺血容量增加，使肺的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致哮喘癥狀加重。支氣管哮喘的患兒在發(fā)病的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)呼吸困難的情況，會(huì)有一種窒息感，致使患兒出現(xiàn)內(nèi)心緊張的情況。在進(jìn)行治療之后， 這種心理上的陰影也還會(huì)存在，導(dǎo)致后期不能很好的配合治療。因此生活中盡量保持患兒愉悅的心情，避免激動(dòng)、刺激等不良情緒。因此家長(zhǎng)應(yīng)該多一些關(guān)心，并進(jìn)行有效溝通，積極的引導(dǎo)孩子，避免太大的情緒波動(dòng)，幫助患兒樹(shù)立自信樂(lè)觀的態(tài)度，積極面對(duì)疾病[8]。告訴患兒良好的心態(tài)有利于疾病的恢復(fù)從而增強(qiáng)疾病抗勝的決心。對(duì)于年齡比較小者可聽(tīng)音樂(lè)看電視轉(zhuǎn)移注意力等措施，以減緩患兒憂(yōu)慮情緒[9]。

6 宣教支氣管哮喘的相關(guān)知識(shí)

誘發(fā)哮喘發(fā)作的主要因素有呼吸道感染，反復(fù)、持續(xù)的呼吸道細(xì)菌感染能夠引起氣道慢性炎癥，產(chǎn)生氣道高反應(yīng)導(dǎo)致患兒反復(fù)喘息而發(fā)生哮喘。 護(hù)理人員可以組織講座的視頻、分發(fā)小冊(cè)子的形式向患兒家長(zhǎng)宣教支氣管哮喘相關(guān)知識(shí)，將疾病的原因及發(fā)作特點(diǎn)及家庭護(hù)理要點(diǎn)等告訴家長(zhǎng)。家庭中有上呼吸道感染者因避免與患兒接觸，戴口罩隔離[1]。被動(dòng)吸煙。煙草中尼古丁、一氧化碳、焦油等刺激物質(zhì)能夠使氣道上皮細(xì)胞你損傷，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退來(lái)誘發(fā)哮喘[2]。過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)患兒出現(xiàn)過(guò)敏性狀態(tài)時(shí)，機(jī)體的免疫平衡容易被打破，導(dǎo)致哮喘發(fā)生。如蕁麻疹、濕疹、過(guò)敏性鼻炎等應(yīng)積極治療。因此也是哮喘的好發(fā)季節(jié)，家長(zhǎng)還應(yīng)當(dāng)多注意驟冷驟熱的天氣。不良情緒、過(guò)度疲勞等也都是誘因。家長(zhǎng)還應(yīng)避免患兒接觸人多，空氣不流通的場(chǎng)所等。

7小結(jié)

小兒支氣管哮喘是一個(gè)病因比較復(fù)雜慢性氣道高反應(yīng)疾病，它的病因主要是過(guò)敏原、刺激性氣體，遺傳、運(yùn)動(dòng)、精神等各種因素引起。家庭中早發(fā)現(xiàn)實(shí)施治療應(yīng)越早越好。定期評(píng)估、規(guī)律呼氣峰流速（PEF）監(jiān)測(cè)、堅(jiān)持治療，不可忽視防治教育，其中環(huán)境護(hù)理、飲食指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)及用藥指導(dǎo)、呼吸訓(xùn)練、心理護(hù)理各個(gè)方面的教育都有助于生命質(zhì)量的提高、從而避免小兒支氣管哮喘的發(fā)作和加重病情。

（作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

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蔣慧珍（1965～），本科，副主任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)。