●楊麗

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的預(yù)防和治療進(jìn)展

●楊麗

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，本文對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素、預(yù)防和治療等幾個(gè)方面近年來(lái)的研究進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。提出應(yīng)積極主動(dòng)的預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的各種危險(xiǎn)因素，已發(fā)生淋巴水腫的患者，應(yīng)盡早采取個(gè)體化的綜合治療，緩解淋巴水腫對(duì)患者身體和心理帶來(lái)的不良影響?，F(xiàn)針對(duì)該并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀綜述如下。

乳腺癌；淋巴水腫；預(yù)防；治療

乳腺癌在女性惡性腫瘤中居首位，占我國(guó)各種惡性腫瘤比例的7%～10%，近年來(lái)我國(guó)乳腺癌的增長(zhǎng)速率達(dá)3%～4%。上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率大約20%～40%。上肢淋巴水腫使乳腺癌患者生活質(zhì)量下降，可出現(xiàn)患側(cè)肢體腫脹、疼痛、麻木、皮膚緊繃、患肢活動(dòng)受限，有的患者可出現(xiàn)皮膚蜂窩織炎、丹毒、淋巴管反應(yīng)性炎癥等?；颊呖沙霈F(xiàn)自我形象紊亂、自理能力受限、心理問(wèn)題等，嚴(yán)重影響患者的身心健康。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫主要是因?yàn)槿橄侔┦中g(shù)損傷淋巴管或阻塞淋巴管而導(dǎo)致淋巴液回流受阻，積聚在組織間隙內(nèi)引起的上肢和腋窩的腫脹的慢性癥狀。多出現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月至3年。早期的淋巴水腫通過(guò)側(cè)支循環(huán)代償后多可自行消退，但部分患者可發(fā)生緩慢的慢性淋巴水腫。慢性淋巴水腫發(fā)展到纖維增生期時(shí)，纖維化累及到淋巴管，嚴(yán)重影響淋巴管功能，引起淋巴水腫不可逆性改變。

1 危險(xiǎn)因素

上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)方式、放療、術(shù)后并發(fā)癥、身體質(zhì)量指數(shù)等。（1）手術(shù)方式：行改良根治術(shù)的患者比局部腫塊切除術(shù)的患者發(fā)生術(shù)后淋巴水腫的機(jī)率更高，乳腺癌改良根治術(shù)中對(duì)腋窩淋巴結(jié)的清掃會(huì)引起淋巴網(wǎng)的損傷，改變淋巴系統(tǒng)的正常解剖結(jié)構(gòu)。（2）放療：乳腺癌手術(shù)后的放療可能損傷淋巴管，使炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴管纖維化、結(jié)締組織增生壓迫靜脈與淋巴管，使淋巴回流受阻。（3）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后的損傷皮瓣壞死、腋窩積液可繼發(fā)感染，引起局部抵抗力減低，細(xì)菌侵入淋巴管，會(huì)使殘留的淋巴管和新建立的側(cè)枝循環(huán)進(jìn)一步遭到損傷，進(jìn)而使上肢淋巴水腫加重。（4）高血壓：據(jù)報(bào)道有高血壓史的乳腺癌術(shù)后患者，發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)可增加5.609倍。高血壓患者出現(xiàn)的水鈉潴留在術(shù)前因淋巴回流增強(qiáng)因此可以代償，而在腋窩淋巴結(jié)清掃后淋巴回流受到影響，從而出現(xiàn)淋巴水腫。（5）體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)：BMI≥25的患者比BMI＜25的患者增加2.01倍發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。（6）其它：高齡、肥胖、術(shù)側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)、術(shù)后患側(cè)上肢負(fù)重等。

2 預(yù)防

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素采取主動(dòng)采取積極的預(yù)防措施可有效降低上肢淋巴水腫發(fā)生率，如術(shù)中在保證治療效果的同時(shí)盡可能的減少淋巴系統(tǒng)的損傷，必要時(shí)重建淋巴回流途徑；放療后加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保護(hù)皮膚完整性，避免放療部位皮膚破潰繼發(fā)感染；術(shù)后上肢功能鍛煉是術(shù)后淋巴水腫的保護(hù)因素，可改善淋巴回流及血液循環(huán)，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。要注意避免患肢劇烈鍛煉和過(guò)度用力，應(yīng)有規(guī)律地、漸進(jìn)地進(jìn)行開(kāi)展；避免術(shù)后患者患側(cè)肢體感染、外傷，避免患側(cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間處于下垂位置和負(fù)重；術(shù)前有高血壓或肥胖患者要積極控制體重和血壓；注重對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行淋巴水腫健康教育，使患者重視該并發(fā)癥，并且具有對(duì)淋巴水腫觀(guān)察和預(yù)防的能力。

3 治療

3.1 非手術(shù)治療

(1)藥物治療。藥物治療有一定療效，但確切效果有待進(jìn)一步探索。黃酮類(lèi)化合物如地奧司明可促進(jìn)靜脈和淋巴液回流，改善微循環(huán)，修復(fù)淋巴循環(huán)，抑制體內(nèi)主要炎癥遞質(zhì)的釋放，維持毛細(xì)血管正常通透性。降纖藥如降纖酶、巴曲酶等，可降纖維蛋白，防止血栓的形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。干擾素聯(lián)合基礎(chǔ)治療可以減輕放療所致的皮下組織纖維化。中醫(yī)中藥的治療效果也比較顯著。(2)理療。物理療法是臨床主要的非手術(shù)療法，包括手法淋巴引流、加壓包扎、微波治療、壓力泵治療、患肢功能鍛煉等。手法淋巴引流是向心性按壓及按摩淺表淋巴管，促使患肢組織間隙的積液流向近端。彈性綁帶包扎能減少患肢水腫積液再聚集在組織中。微波可以擴(kuò)張局部局部血管,促使組織內(nèi)的滲液回流到血管腔內(nèi),還可以使纖維、瘢痕溶解軟化, 解除纖維條索的壓迫，減輕水腫。壓力泵治療從肢體遠(yuǎn)心端氣囊開(kāi)始，間歇加壓充氣，逐漸加壓按摩至肢體近心端，通過(guò)反復(fù)膨脹和收縮促使淋巴液回流，清除代謝產(chǎn)物。漸進(jìn)性功能鍛煉可以改善患肢局部循環(huán)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立。聯(lián)合應(yīng)用多種物理療法治療輕、中度淋巴水腫效果較好。

3.2 手術(shù)治療

(1)傳統(tǒng)手術(shù)切除。常與其他方法聯(lián)合用于晚期嚴(yán)重病例，手術(shù)切除病變組織并植皮覆蓋創(chuàng)面。但此方法存在創(chuàng)傷大、愈合差、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。

負(fù)壓抽吸法 采用負(fù)壓抽吸法吸脂術(shù)，可以清除皮下增生的脂肪組織，吸除滯留的淋巴液，可減輕患肢水腫。但對(duì)于已發(fā)生皮下纖維化的患者是無(wú)效的。(2)重建淋巴管道淋巴結(jié)移植術(shù)。(3)皮瓣移植。皮瓣移植是將自身結(jié)締組織移植到淋巴水腫區(qū)。改善淋巴回流的同時(shí)，能修復(fù)胸壁畸形。(4)顯微淋巴管移植。移植正常淋巴管如下肢淺表淋巴管替換受損淋巴管，移植后的淋巴管仍有收縮功能。(5)淋巴管-靜脈吻合術(shù)吻合淋巴管和靜脈，將瘀滯的淋巴液直接流入靜脈，促進(jìn)淋巴液回流。(6)淋巴結(jié)移植。可能機(jī)制是淋巴結(jié)的節(jié)律性收縮類(lèi)似“泵”的作用，吸收滯留的淋巴液?？梢允沽馨拖到y(tǒng)功能恢復(fù)。(7)皮下組織鉤剝松解。鳳茂華等自制了鉤剝器，松解因放療引起的廣泛皮下瘢痕及纖維化組織，促進(jìn)淋巴液回流。(8)干細(xì)胞移植。干細(xì)胞移植是在受損淋巴管周?chē)M織中移植骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，該細(xì)胞在微環(huán)境的細(xì)胞因子誘導(dǎo)下分化成淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，然后再形成淋巴管。該研究在進(jìn)一步探索中。

綜上所述，首先要針對(duì)可能引起乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行主動(dòng)預(yù)防，加強(qiáng)對(duì)乳腺癌患者的健康指導(dǎo)，能夠使上肢水腫的發(fā)生率減低。臨床上治療淋巴水腫的原則是早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化治療。早期聯(lián)合治療效果較好，而到了病程進(jìn)展期各種臨床治療效果常不佳。需要經(jīng)一步探索新的治療方法。

（作者單位：楚雄醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校）

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楊麗（1981～），女，彝族，碩士。