●敖應梅 陳本芳

老年患者血液透析相關性低血壓的護理干預

●敖應梅 陳本芳

低血壓是血液透析中發(fā)生最多的并發(fā)癥，老年患者由于各臟器功能較弱，特別是心血管功能穩(wěn)定性差，透析中極易出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，導致透析不充分，嚴重時甚至威脅患者的生命。我們透析中心采用多種方法來降低老年患者透析中低血壓的發(fā)生，收到很好的效果，現(xiàn)報告如下。

老年患者；血液透析；低血壓；護理干預

血液透析作為治療糖尿病腎病的主要方法，憑借其突出的效果及臨床優(yōu)勢得到了廣泛的應用，由于糖尿病腎病患者伴隨不同程度胰島功能降低，對血糖的影響能力也隨之下降，使得患者極易在血液透析期間發(fā)生低血糖、低血壓等并發(fā)癥，同時患者多因疾病本身存在焦慮抑郁等負面情緒，為治療及預后造成了較大的影響。綜合護理干預則是一種在常規(guī)護理基礎上發(fā)展而來的新型護理方法，通過影響患者的心理狀態(tài)，規(guī)范護理行為，從而達到預防低血糖等常見并發(fā)癥，改善預后的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-6月在我院透析的60歲以上的透析患者60名，年齡60～84歲，其中男33例，女27例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病19例，多囊腎3例，不明原因3例；平均年齡（68.6±5.7）歲，透析時間4.5～183個月，平均透析時間（48.7±9.1）個月；將患者隨機平均分成兩組，一組為常規(guī)護理的對照組，另一組為護理干預的觀察組。

1.2 透析性低血壓的診斷標準

與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg（1mmHg=0.133kpa）或收縮壓降至90mmHg以下可診斷為低血壓。若收縮壓在90～100mmHg，但患者已出現(xiàn)頭暈、打哈欠、出冷汗、眼花、頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、腓腸肌疼痛性痙攣、胸悶、呼吸急促等低血壓癥狀，需緊急處理者也可診斷為低血壓。

1.3 發(fā)病原因

有效血容量不足、血漿滲透壓的改變、透析膜的生物相容性、藥物的影響、營養(yǎng)不良、貧血與失血、透析液溫度等都是導致透析相關性低血壓的原因。有效循環(huán)血量減少是最主要的致病因素。透析早期發(fā)生低血壓，常在透析開始1h內(nèi)，由于體外循環(huán)血量突然增加，老年人血管反應性低，液體補入體內(nèi)不足，使回心血量減少，心搏出量下降導致低血壓；透析中后期發(fā)生低血壓，主要見于尿素氮水平較高及超濾過多患者。在尿素氮清除率達50%時，血漿晶體滲透壓降低，導致血容量減少導致低血壓。

1.4 針對不同原因我們對觀察組做如下護理干預

1.4.1 心理護理

正確和積極的心理指導可增加患者治療的信心，提高患者的依從性。我們采用講座、墻報、腎友會、發(fā)放宣傳冊等方式宣傳血液透析的相關知識，讓患者正確認識疾病。聯(lián)合家庭、社會共同關心患者，讓患者保持心情愉快，對生活重拾信心。

1.4.2 合理設置干體質(zhì)量并準確設置超濾量

嚴格控制液體入量，透析期間體質(zhì)量增加不能超過1kg/d，每次超濾量小于干體質(zhì)量的5%～6%；對于臥床及需要輸液進行藥物治療導致干體質(zhì)量不準的患者，利用人體成分分析儀進行精準的成分分析，找出干體質(zhì)量；對于每周都不能有一次達到干體質(zhì)量者，則需延長透析時間或增加透析次數(shù)；季節(jié)變換增減衣服必須做好衣服重量記錄。

1.4.3 改善營養(yǎng)不良狀況的同時必須限制鈉鹽攝入

根據(jù)成分儀分析結果及血生化指標，請營養(yǎng)師為患者制定個體化的飲食方案，并定期進行評估和調(diào)整。

1.4.4 使用生物相容性和通透性好的聚砜膜高通量透析器

對誘導期患者、年老體弱及有嚴重低血壓傾向者，使用預充量小的透析器。

1.4.5 低溫透析

使用35℃～36℃的低溫透析液，低溫透析可引起冷壓反應，增加兒茶酚胺分泌，外周血管阻力增加，心肌收縮力增強，血壓穩(wěn)定。

1.4.6 設置鈉曲線和超濾曲線或進行序貫透析

透析液鈉濃度高會引起水鈉潴留，影響透析效果?？梢酝ㄟ^設置鈉曲線來調(diào)節(jié)，鈉濃度由透析開始時的146mmol/L逐步降至結束時的135mmol/L。超濾量多的患者可以考慮設置超濾曲線或進行序貫透析。

1.4.7 合理使用降壓藥

囑易發(fā)生低血壓的患者，透析當日停服降壓藥1次或減少用量，需要時采用短效藥物。長效降壓藥可在睡前服用，以避免透析時血藥濃度處于高峰。

1.4.8 積極治療基礎疾病

血液透析前通過訪視了解患者各個器官的功能狀態(tài)，并采取相應措施，改善機體對內(nèi)環(huán)境的耐受性。1.4.10嚴密觀察生命體征變化并及時識別低血壓的表現(xiàn)每30～60min測血壓、脈搏1次，老年患者自身反應較差，往往低血壓的表現(xiàn)不典型，需密切觀察，積極巡視，主動詢問。發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀立即取頭低腳高位，減慢血泵流速、停止超濾、吸氧；報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑補充0.9%生理鹽水100～200ml或給予50%葡萄糖20～60ml，頑固性低血壓患者應用多巴胺，待癥狀消失后再逐漸恢復血流量及超濾。透析開始時血流量要低，可根據(jù)患者血壓及水鈉潴留情況，將預充液全部或部分輸入體內(nèi)；或者透析前15min暫不超濾，待患者適應后設置超濾。透析結束后，讓患者臥床休息一會再緩慢起床，以免出現(xiàn)體位性低血壓或暈厥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

60名患者治療周期6個月，共透析4194例次，發(fā)生低血壓640例次，其中對照組透析2168例次，發(fā)生低血壓462例次，發(fā)生率為21.3%；觀察組透析2026例次，發(fā)生低血壓178例次，發(fā)生率為8.8%。兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=118.21，P＜0.01）。觀察組發(fā)生低血壓的患者經(jīng)上述護理干預，能完成透析治療并達干體質(zhì)量的142例次；通過減少超濾量達到透析時間的22例次；病情嚴重者，回血結束透析14例次，無透析死亡病例。

3 討論

血液透析是急慢性腎衰竭的主要治療手段之一，能清除患者體內(nèi)的廢物和毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡，有效地維持和延長腎衰竭患者的生命。低血壓是透析最常見的急性并發(fā)癥之一，老年患者自理和自控能力差、知識缺乏、依從性差，有資料顯示，高齡是導致透析低血壓的獨立危險因素。低血壓可誘發(fā)心腦血管血栓和心律失常，有時會導致內(nèi)瘺阻塞，影響內(nèi)瘺的使用壽命。有的患者發(fā)生低血壓無任何癥狀，若搶救不及時，會有生命危險，所以如何及時識別低血壓是透析護士工作的重中之重。在透析過程中必須密切觀察，加強巡視，一旦發(fā)生及時采取相應措施。我透析中心在護士和患者排班時采取護士和患者相對固定的方式，使護士對負責的每一位患者病情都比較熟悉。對一些易發(fā)生低血壓的患者能夠及時做出準確判斷，并第一時間采取有針對性的措施?；颊呒凹覍賹χ鞴茏o士比較信任，我們注重透析前的健康宣教和心理指導，通過有針對性的心理護理，患者的依從性得到提高。液體攝入過多、飲食結構不合理、降壓藥服用不科學、在透析中進食等導致血液透析相關性低血壓的因素得到有效控制。本研究顯示對照組低血壓發(fā)生率高于觀察組，兩組的低血壓發(fā)生率之間差異具有統(tǒng)計學意義。對照組患者的血壓在透析中后期波動較大，且處于較低狀態(tài)，低血壓發(fā)生率較高；而觀察組患者的血壓基本正常。表明針對透析相關性低血壓發(fā)生的原因和各個環(huán)節(jié)，采取主動和全面的護理干預，很大程度上可預防或阻斷老年患者透析相關性低血壓的發(fā)生和發(fā)展，對患者血液透析的順利進行，發(fā)揮積極的作用。提高了老年患者的透析質(zhì)量和效果，最終改善患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。

4 結論

綜上所述，將綜合護理干預應用于老年血液透析患者的治療過程中可有效降低低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。但由于本次研究未能進行遠期隨訪且樣本數(shù)量有限，仍存在一定缺陷，可進一步研究以獲得精確結論。

（作者單位：貴州省遵義市第一人民醫(yī)院）

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