林成 張強(qiáng) 朱安林 李浩

（1.民航總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100123；2.陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院神經(jīng)介入科，北京 100700）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療圍術(shù)期并發(fā)癥分析

林成1張強(qiáng)2朱安林1李浩1

（1.民航總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100123；2.陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院神經(jīng)介入科，北京 100700）

目的：分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及原因，總結(jié)處理和預(yù)防策略。方法：分析民航總醫(yī)院及陸軍總醫(yī)院2014年2月—2017年2月收治的117例接受介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及發(fā)生原因，總結(jié)處理方式，探討防治措施。結(jié)果：117例患者中，共有42例患者圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為35.90%，其中術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂8例，術(shù)后腦血管痙攣、血栓形成、彈簧圈移位、皮下血腫分別為22例、7例、4例、1例。除2例腦血管痙攣患者死亡外，其余發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的患者均經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)。結(jié)論：顱內(nèi)動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確評(píng)估與治療方案的合理選擇是對(duì)于預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥、確保治療效果具有重要意義。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入治療；圍術(shù)期；并發(fā)癥

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈管壁的異常膨出，一旦瘤體破裂即可引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，致死、致殘率均高達(dá)40%～50%[1]。外科開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤及血管內(nèi)介入栓塞均可有效防止動(dòng)脈瘤再出血，且介入治療被證實(shí)安全性顯著優(yōu)于外科開(kāi)顱術(shù)式，并逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選治療方案[2]。隨著介入治療技術(shù)的不斷成熟，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療效果及成功率均大幅上升，但仍有部分患者會(huì)發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥，預(yù)后質(zhì)量受到直接影響[3]。因此，了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及原因，對(duì)于臨床處理和預(yù)防策略的制定具有重要參考意義。為此，本研究選取117例患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

收集2014年2月—2017年2月兩院經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）確診[4]的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者資料，排除接受外科開(kāi)顱手術(shù)治療者，接受介入治療患者中117例臨床和隨訪資料均完整。117例患者中，男47例，女70例，年齡31～77歲，平均（46.28±9.75）歲，Hunt-hess分級(jí)：0級(jí)11例，Ⅰ級(jí)48例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)3例；瘤體部位：前交通動(dòng)脈49例，后交通動(dòng)脈35例，大腦前動(dòng)脈21例，大腦中動(dòng)脈7例，頸內(nèi)動(dòng)脈5例。

1.2 治療方案

根據(jù)患者全身情況選擇麻醉方案，35例患者行局麻，其余82例患者行全身麻醉。于腹股溝處以Seldingers法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，于監(jiān)視下行全腦血管造影檢查，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈C2椎體水平，挑選頭端塑形的微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，使用合適的電解彈簧圈或水解彈簧圈夾閉動(dòng)脈瘤，監(jiān)視下未見(jiàn)造影劑繼續(xù)流入瘤腔即為夾閉滿(mǎn)意[5]。

總結(jié)患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂、血栓形成和彈簧圈移位等，并發(fā)癥評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]，結(jié)合患者臨床資料及手術(shù)方案，歸納并發(fā)癥發(fā)生原因及治療策略，并分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防方案。

2 結(jié)果

117例患者中，共有42例患者圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為35.90%，其中術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂8例，術(shù)后腦血管痙攣、血栓形成、彈簧圈移位、皮下血腫分別為22例、7例、4例、1例。

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂者均予彈簧圈封堵、致密填塞，成功止血，術(shù)后予腰穿釋放血性腦脊液，恢復(fù)良好；術(shù)后腦血管痙攣者，行經(jīng)微導(dǎo)管局部灌注罌粟堿、硝酸甘油等解痙藥物治療，20例患者腦血管痙攣狀態(tài)改善，其余2例因痙攣嚴(yán)重進(jìn)展至昏迷，搶救無(wú)效死亡；4例術(shù)后血栓形成者予溶栓治療，血栓均有效清除；4例彈簧圈移位者行支架更換；1例皮下血腫者經(jīng)對(duì)癥處理后出院時(shí)皮腫明顯吸收、消散。

3 討論

3.1 圍術(shù)期并發(fā)癥的判斷

在本次研究中，117例患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到35.90%，說(shuō)明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療有著較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而并發(fā)癥的準(zhǔn)確評(píng)估與及時(shí)處理顯得尤為重要。

動(dòng)脈瘤破裂在整個(gè)造影和栓塞的過(guò)程中均有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其影像學(xué)表現(xiàn)以造影劑自瘤體內(nèi)外溢或彈簧圈彈出瘤體為主，對(duì)于行局麻的患者而言，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生時(shí)，可出現(xiàn)頭痛突然加劇、煩躁不安、表情痛苦、呼吸困難、意識(shí)障礙加劇、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、小便失禁等表現(xiàn)，全麻患者心電監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)血壓突然升高及呼吸節(jié)律的變化[9-10]。

腦血管痙攣好發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后4～14 d以及介入治療術(shù)后12～24 h，腦血管痙攣發(fā)生時(shí)，患者頭痛癥狀明顯加重，嚴(yán)重者可伴有嗜睡、煩躁不安、偏癱、視物不清、失語(yǔ)等癥狀，甚至直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)[11]，而本研究2例進(jìn)入昏迷狀態(tài)者均搶救無(wú)效死亡，說(shuō)明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后早期識(shí)別腦血管痙攣發(fā)生的重要性。

血栓形成部位位于顱內(nèi)血管時(shí)，患者以偏癱、失語(yǔ)、肢體麻木或無(wú)力為主要表現(xiàn)，注重術(shù)后醫(yī)患交流及肢體活動(dòng)觀察，一般可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管血栓形成，與此同時(shí)，也有部分患者血栓可形成于下肢血管，此時(shí)其臨床癥狀不明顯，若注重足背動(dòng)脈搏動(dòng)的關(guān)注，可發(fā)現(xiàn)血栓形成肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、肢端蒼白及皮膚溫度下降，部分患者還可出現(xiàn)下肢疼痛癥狀，可據(jù)此判斷其血栓形成部位及嚴(yán)重度[12-13]。

術(shù)后動(dòng)脈鞘拔出是皮下血腫形成的高危期，穿刺部位敷料的血性滲液、局部瘀斑的形成均可為皮下血腫的判斷提供依據(jù)。

3.2 圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生原因

作為顱內(nèi)動(dòng)脈介入治療最危險(xiǎn)且最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，動(dòng)脈瘤破裂的原因較為復(fù)雜，術(shù)中血壓波動(dòng)、介入材料的機(jī)械刺激、凝血機(jī)制的改變均可增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)，微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管及彈簧圈選擇不當(dāng)，以及術(shù)者操作技術(shù)不熟練，也是導(dǎo)致本就薄弱的動(dòng)脈瘤瘤壁發(fā)生破裂的重要原因[14]。

出血刺激是誘發(fā)與加重腦血管痙攣的主要原因，除此之外，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也可加劇腦血管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且隨著患者年齡、Hunt-hess分級(jí)上升，其圍術(shù)期腦血管痙攣發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)[15]。

作為外源性異物，彈簧圈的置入可誘發(fā)血管內(nèi)膜過(guò)度增生，引起血管內(nèi)血小板聚集，最終導(dǎo)致血栓形成，而介入治療過(guò)程中全身抗凝不足或原有血栓脫落進(jìn)入載瘤動(dòng)脈，也可導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者載瘤血管痙攣狀態(tài)可對(duì)術(shù)前測(cè)量值造成一定影響，進(jìn)而使得支架規(guī)格選擇偏小，在未行球囊擴(kuò)張的前提下，支架往往存在膨脹不良問(wèn)題，從而加劇微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲通過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔擠壓風(fēng)險(xiǎn)，這是導(dǎo)致術(shù)后彈簧圈移位的主要原因[16]。

穿刺部位局部血腫的形成，一般與局部壓迫不徹底、凝血機(jī)制障礙及穿刺點(diǎn)活動(dòng)度過(guò)大有關(guān)。

3.3 圍術(shù)期并發(fā)癥的防治

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療圍術(shù)期各類(lèi)并發(fā)癥的防治重點(diǎn)均在于預(yù)防，如早期評(píng)估患者Hunt-hess分級(jí)、年齡等混雜風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)患者實(shí)際特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式，均有望降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。微導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管在血管內(nèi)前行時(shí)，注重動(dòng)作的柔順性，避免跳躍性前進(jìn)，并強(qiáng)調(diào)微導(dǎo)管全程形態(tài)的觀察、及時(shí)釋放微導(dǎo)管在載瘤動(dòng)脈內(nèi)蓄積的能量，不僅有助于預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂，還可縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)難度[17]；此外，術(shù)前應(yīng)制定動(dòng)脈瘤破裂的應(yīng)急處理措施，在避免盲目撤出到位微導(dǎo)管的同時(shí)，予以迅速栓塞、止血及中和肝素處理，必要時(shí)可置入球囊使載瘤動(dòng)脈閉塞20～30 min，避免神經(jīng)功能缺損障礙。

在腦血管痙攣的處理中，首先應(yīng)終止刺激性操作因素，而后可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管給予罌粟堿、硝酸甘油，經(jīng)靜脈導(dǎo)管泵入鈣離子拮抗劑，并輔以高血壓、高血容量及血液稀釋治療，盡早解除血管痙攣狀態(tài)。

對(duì)于急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者而言，臨床一般不建議術(shù)前應(yīng)用抗血小板聚集藥物，以避免出血風(fēng)險(xiǎn)上升，但關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者合適抗凝治療時(shí)機(jī)的選擇，目前醫(yī)學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一定論，仍有待進(jìn)一步探討；一旦患者發(fā)生血栓，應(yīng)及時(shí)越過(guò)動(dòng)脈瘤行溶栓治療與致密填塞，術(shù)后適當(dāng)實(shí)施抗凝治療。

在C2水平以下、造影血管未痙攣前實(shí)施載瘤血管直徑測(cè)定，能夠在一定程度上避免彈簧圈規(guī)格選擇不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，同時(shí)，彈簧圈置入時(shí)應(yīng)緩慢、輕柔，并隨時(shí)評(píng)估載瘤動(dòng)脈貼合情況，必要時(shí)（如彈簧圈膨脹不良時(shí)）行球囊擴(kuò)張[18]。

針對(duì)皮下血腫的發(fā)生原因，注重局部徹底壓迫、穿刺部位制動(dòng)，可在一定程度上降低該并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前多種壓迫器的問(wèn)世，也為皮下血腫的預(yù)防奠定了良好基礎(chǔ)。

3.4 結(jié)語(yǔ)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，其原因多種多樣且風(fēng)險(xiǎn)因素混雜，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確評(píng)估、術(shù)中栓塞材料的合理選擇以及術(shù)后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的規(guī)范開(kāi)展，在盡可能降低介入治療圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)，做到術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早處理、早治療，從而保證治療安全性、確保治療效果。

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R739.41

A

2095-5200(2017)06-057-03

10.11876/mimt201706023

林成，博士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病神經(jīng)介入的研究，Email：songwe6219@sina.com。