●閆立平

椎管減壓、骨水泥加強內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥合并骨質(zhì)疏松的臨床觀察

●閆立平

目的：對應(yīng)用椎管減壓、骨水泥加強固定治療腰椎管狹窄癥合并骨質(zhì)疏松的臨床效果進(jìn)行觀察。方法：以2012年1月至2013年1月收治的49例腰椎管狹窄癥合并骨質(zhì)疏松的患者為研究對象。所有對象均采用椎管減壓、骨水泥加強內(nèi)固定進(jìn)行治療。對患者進(jìn)行手術(shù)效果主觀滿意度調(diào)查；JOA評分系統(tǒng)進(jìn)行癥狀評分。結(jié)果：均耐受手術(shù)，平均手術(shù)時間為150min，平均失血量為480ml，根據(jù)JOA評分，本組優(yōu)良率達(dá)到93﹪ 。內(nèi)固定無斷裂、移位，植骨融合良好。結(jié)論：應(yīng)用椎管減壓、骨水泥加強內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥合并骨質(zhì)疏松，能夠使腰椎管在充分減壓后，脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)改變的情況下仍能夠保持較好的穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定物松動脫出斷裂的發(fā)生，同時患者可以早期下床活動，早期進(jìn)行功能鍛煉。

骨水泥強化內(nèi)固定；骨質(zhì)疏松；腰椎管狹窄癥

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，腰椎管狹窄癥發(fā)病日趨增多，同時人們生活飲食習(xí)慣的改變，骨質(zhì)疏松發(fā)生率有逐漸升高的趨勢，兩種疾病往往同時存在，造成腰及下肢疼痛麻木，行走活動受到限制，嚴(yán)重影響患者生活和工作。目前腰椎管狹窄癥的治療，以椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合成為主流。但骨質(zhì)疏松導(dǎo)致了內(nèi)固定物松動、融合失敗發(fā)生的風(fēng)險增高。現(xiàn)就應(yīng)用骨水泥加強固定、椎管減壓、融合器置入治療腰椎管狹窄癥合并骨質(zhì)疏松總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選擇了2012年1月至2013年1月在我院接受治療的49例腰椎管狹窄癥合并骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行研究，其中男23例，女26例，年齡56-77歲，平均年齡68歲。病程6個月-15年。本組病例全部為通過正規(guī)非手術(shù)進(jìn)行保守治療，但于6個月以上其癥狀沒有得到明顯的改善的患者。所有病例患者行走活動均小于100米，無大小便功能障礙患者。雙下肢酸痛麻木患者8例，其余為單側(cè)下肢癥狀。

1.2 臨床主要表現(xiàn)

以長距離行走活動后一側(cè)或雙側(cè)下肢酸脹、乏力、麻木為主要癥狀，蹲下休息后癥狀可以緩解。并有長期慢性腰疼情況。下肢區(qū)域性感覺異常，肌力下降。

1.3 影像學(xué)資料

所有患者均行腰椎正側(cè)位、過屈過伸位及左右斜位片，QCT，MRI，了解狹窄部位、范圍及程度，同時評估患者骨質(zhì)疏松程度。骨質(zhì)疏松評定依據(jù)WHO 由BMD或BMC（骨礦含量）值對骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行分級診斷。經(jīng)行腰3椎體CT掃描，T值均低于標(biāo)準(zhǔn)2.5 個標(biāo)準(zhǔn)差，臨床診斷為骨質(zhì)疏松[1]。

1.4 方法

麻醉成功后患者取俯臥位，先在預(yù)訂手術(shù)區(qū)做棘突定位針標(biāo)定，透視下確定標(biāo)記位置，以確定手術(shù)切口范圍。行后正中切口，顯露椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突，椎弓根開路器打入后，放置定位針，透視確定位置良好后，放置骨水泥工作通道，在透視下打入骨水泥，約2.0-3.0ml，然后安置6.5mm內(nèi)固定萬向螺釘，切除病椎間脊上、脊間韌帶，切除棘突下2/3, 經(jīng)雙側(cè)上位椎體椎弓根下緣3mm 連線經(jīng)棘突基底部進(jìn)行截骨，使椎板下分連同下關(guān)節(jié)突整塊取下，顯露硬脊膜、出口根及走形根，徹底減壓，將椎板下方擴大以增加椎管前后徑，椎間隙撐開后放置椎間融合器。安裝內(nèi)固定螺釘連接桿。傷口放置引流管，連接負(fù)壓引流瓶。

1.5 術(shù)后處理

常規(guī)在24小時內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第一天佩戴圍腰逐漸下床活動。術(shù)后48小時后引流量少于50ml，拔除引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)出血450～800ml,平均480ml,手術(shù)時間120分鐘～180 分鐘，平均150 分鐘，隨訪6個月～12 個月，平均10 個月，術(shù)后3 個月復(fù)查時，內(nèi)固定及融合器位置良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、融合器移動等情況。癥狀緩解明顯。療效評價參照下腰痛JOA 評分，優(yōu)42 例，良4 例，可3 例，優(yōu)良率：93%。

3 討論

（1）腰椎管狹窄癥的大多數(shù)手術(shù)很好的解決了椎管狹窄癥神經(jīng)的壓迫情況，并考慮到維持腰椎穩(wěn)定性，而逐漸開展了腰椎內(nèi)固定及植骨融合等技術(shù)。單純椎弓根螺釘固定技術(shù)由于對于合并骨質(zhì)疏松患者更易造成螺釘松動甚至拔出而固定失效[2]。而一旦內(nèi)固定失去效果，則局部必然形成結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，進(jìn)一步引起了融合的失敗。導(dǎo)致腰腿疼痛等癥狀復(fù)發(fā)、加重或需要二次手術(shù)治療。骨水泥加強內(nèi)固定，加強了內(nèi)固定螺釘?shù)陌殉至?，從而使被固定椎具有較好的穩(wěn)定性，為椎間融合提供了良好的基礎(chǔ)。Soshi等[3]生物力學(xué)試驗證實，骨水泥強化骨質(zhì)疏松后行椎弓根螺釘固定，能提供脊柱穩(wěn)定性，特別是即刻穩(wěn)定效應(yīng)，同時顯著增加脊柱固定節(jié)段的抗疲勞能力，使骨質(zhì)疏松患者得到持久而堅強的脊柱內(nèi)固定。

（2）經(jīng)過加強內(nèi)固定及融合手術(shù)的骨質(zhì)疏松患者可以早期佩戴圍腰下床活動，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。降低了臥床帶來的其他并發(fā)癥的發(fā)生。長時間臥床，易出現(xiàn)墜積性肺炎、靜脈血栓等并發(fā)癥[4]。本組患者均可在術(shù)后第一天下床活動，除輕度傷口疼痛外，無其他特殊不適。

（3）圍手術(shù)期同時配合抗骨質(zhì)疏松藥物治療。骨質(zhì)疏松治療指南中指出椎體骨折外科治療的同時應(yīng)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療，骨質(zhì)疏松的藥物治療宜聯(lián)合用藥，以鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽或降鈣素）構(gòu)成“三聯(lián)”藥物治療是目前較為公認(rèn)的治療方案。聯(lián)合應(yīng)用藥物起協(xié)同或加強作用，能夠降低甚至逆轉(zhuǎn)骨丟失，增加骨密度。

綜上所述，椎管減壓、骨水泥加強內(nèi)固定在治療腰椎管狹窄癥

合并骨質(zhì)疏松上可以保持脊柱穩(wěn)定性，防止內(nèi)固定螺釘松動斷裂有效方法，同時對椎管進(jìn)行充分減壓，對腰椎管狹窄病變是一種較為理想手術(shù)方式。

（作者單位:北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科）

[1]樸俊紅,龐蓮萍,劉忠厚等.中國人口狀況及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)生率[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2002,8(01):1-6.

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[3]Eli zindrick MR，Wilste LL，Wjdell EH.et a1.A biomechamical study of intrapedicular screw fixation in the lumbosacral spine[J].Clinorthop,1986,(203):99-112.

[4]邑曉東,盧海霖,宮樹一.醫(yī)用骨水泥對腰椎椎弓根釘固定的影響[J].中華外科雜志,2004,42(23):1427-1429.