●劉麗萍 焦明霞 劉靜

診斷技術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)治療膽源性胰腺炎圍手術(shù)期護(hù)理

●劉麗萍 焦明霞 劉靜

目的：總結(jié)應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療6例膽源性胰腺炎的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：系統(tǒng)的介紹了治療方法、結(jié)果和護(hù)理要點(diǎn)，包括術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)中、術(shù)后生命征的監(jiān)測，術(shù)后胃腸減壓及腹腔引流管的觀察、護(hù)理，營養(yǎng)支持，健康教育和出院指導(dǎo)。結(jié)果：本組病例中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。結(jié)論：術(shù)前抗休克治療、心理護(hù)理，術(shù)后胃腸減壓管、引流管的觀察與護(hù)理，腸內(nèi)外營養(yǎng)的支持及出院指導(dǎo)，是微創(chuàng)治療膽源性胰腺炎成功的有效保證。

膽源性胰腺炎；微創(chuàng)；治療；護(hù)理

膽源性胰腺炎多是由于膽囊、膽總管的炎癥或結(jié)石引起總膽管與胰腺的共同通道梗阻，膽汁逆流入胰管內(nèi)，將多種胰酶激活，并大量溢出管壁，導(dǎo)致胰腺自身消化，引起胰腺水腫、出血、壞死。臨床上主要表現(xiàn)為明顯的腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸、低血壓及休克。膽源性急性出血壞死性胰腺炎，有明顯的共同通道梗阻存在，如梗阻不解除，膽道持續(xù)高壓會加重胰腺的破壞，同時(shí)腹腔內(nèi)大量血性含胰酶的滲出液刺激腸管還可引起腸麻痹及炎性水腫，內(nèi)源性感染等〔1〕，因此應(yīng)在病人入院后48小時(shí)內(nèi)施行手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)是治療急性膽源性胰腺炎較好的微創(chuàng)方法。2010年5月至2013年6月，我院采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法成功的治療和護(hù)理了9例膽源性出血壞死性胰腺炎，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組6例患者中男2例，女4例，年齡26－65歲，平均年齡43歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最長71小時(shí)，最短12小時(shí)。病史均有劇烈上腹疼痛，檢查中上腹均有明顯壓痛，肌緊張，腹腔穿刺抽出血性液體。腹部B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石3例，膽總管結(jié)石1例。

2 手術(shù)方法

腔鏡下探查腹腔，膽總管置T形管引流，沖洗胰周后，予以胰腺上緣、胰腺下緣和小網(wǎng)膜孔處各放置一雙套管，分別于右下腹、左液前線、右側(cè)腹引出體外縫合固定接引流袋。

3 結(jié)果

術(shù)后3天拔除胃管2例，4天拔除胃管的4例，尿管于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)全部拔除，除T形管外引流管6天內(nèi)全部拔除，6例患者無一死亡，無1例發(fā)生褥瘡及肺部、泌尿系統(tǒng)感染，均痊愈出院。

4 護(hù)理體會

4.1 術(shù)前護(hù)理

（1）臥位。絕對臥床休息，或取屈膝側(cè)臥位等舒適體位，避免衣服過緊。劇痛而輾轉(zhuǎn)不安者要防止墜床。

（2）迅速建立靜脈通道。進(jìn)行抗休克和糾正酸堿平衡紊亂的治療，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，依據(jù)病情靈活調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度,保證液體在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完,必要時(shí)建立兩條靜脈通道。

（3）一經(jīng)確診即禁食禁飲，上保留胃管引流胃內(nèi)容物及氣體，減少胰液的分泌，防止嘔吐。下保留導(dǎo)尿，避免術(shù)中尿潴留。備皮不需剃毛，汗毛長者可用剪刀剪短，用肥皂溫?zé)崴料锤蓛粜g(shù)野皮膚。

（4）心理護(hù)理。向家屬和患者耐心細(xì)致講解現(xiàn)病情及手術(shù)的目的、方法及麻醉方式，如何配合麻醉及手術(shù)醫(yī)生的操作。并介紹參與手術(shù)的醫(yī)生、麻醉師，護(hù)士及同類患者的治療效果，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者及家屬的信任及配合。

4.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)采用全身麻醉，依靠全自動呼吸機(jī)維持呼吸，因此要保持氣管插管通暢，呼吸機(jī)功能完好。手術(shù)刺激膽囊時(shí)可引起膽心反射綜合征，使用多功能心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察血壓，心率及血氧飽和度。術(shù)中注意保暖，觀察四肢肢端溫度及膚色。

4.3 術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后病人進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)室。進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)護(hù)，全面連續(xù)動態(tài)觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓、并記錄24小時(shí)出入量，待病人生命征平衡并完全復(fù)蘇后方可送回病房。

（2）臥位與防褥。術(shù)后6－8小時(shí)去枕平臥，頭偏向一側(cè)。24小時(shí)后即取半坐臥位，并在床上作適當(dāng)?shù)乃闹顒?，保持床鋪清潔干燥，協(xié)助定時(shí)翻身，按摩背及臀部骨隆突處，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

（3）呼吸道護(hù)理。由于全麻手術(shù)時(shí)氣管插管，病人常有氣管輕度損傷，表現(xiàn)為咽喉部水腫、疼痛。術(shù)后24小時(shí)即給予糜蛋白酶，慶大霉素加入生理鹽水內(nèi)霧化吸入每日2次，以消除咽部炎性水腫，稀釋痰液，便于咯出，同時(shí)拍背每日2次，每次5分鐘，鼓勵(lì)病人咳嗽吐痰，防止發(fā)生肺部感染。

（4）胃腸減壓管的護(hù)理。禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，如3小時(shí)以上未引出胃液要檢查胃管是否放置到位，或沖洗了解胃管是否通暢。為促使胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后12小時(shí)即從胃腸減壓管注入生大黃水100ml，注入后夾管2小時(shí)放出，每日3次。待胃腸功能恢復(fù)，24小時(shí)引出量＜500ml，即可拔除胃管。

（5）導(dǎo)尿管的護(hù)理。術(shù)后保持尿管通暢，觀察并記錄尿量、色，術(shù)后24小時(shí)開始用0.2%呋喃西林200ml沖洗膀胱每日2次，注入膀胱后夾管30分鐘放出，患者麻醉蘇醒、生命征平衡及膀胱功能恢復(fù)后盡早拔除尿管，以防止發(fā)生泌尿系感染。

（6）腹腔引流管及T形管的護(hù)理。膽源性胰腺炎術(shù)后，一般有腹腔引流管3根以上，放置時(shí)間為3－6天，保持各引流管通暢，記錄各管引流量及顏色、性質(zhì)非常重要，特別是需作腹腔灌洗者要準(zhǔn)確記錄注入量及引出量，如發(fā)現(xiàn)引流量少于灌注量時(shí)，要檢查引流管是否脫落、扭曲、受壓，或讓患者更換便于引流的體位，阻塞時(shí)用20ml生理鹽水沖洗以保證引流暢通。每日更換T形管及腹腔引流管處的敷料及引流袋，引流袋放置水平不能高于引流口。腹腔引流量24小時(shí)＜20ml，腹部無陽性體征可拔管。T形管放置時(shí)間最長，一般為10－14天，待體溫正常，引流膽汁清亮，量逐慚減少，化驗(yàn)黃膽指數(shù)及膽紅素定量正常，培養(yǎng)無細(xì)菌生長時(shí)可拔管。拔管前先抬高T形管8－15cm持續(xù)24小時(shí)，再夾管24小時(shí)，如無不適，即行T形管造影顯示膽道通暢后，繼續(xù)引流24小時(shí)再拔除以排出造影劑〔1〕。

（7）口腔護(hù)理。胰腺炎病人由于上胃管及抵抗力下降，保持口腔清潔預(yù)防感染非常重要，每日用生理鹽水清潔口腔2次。

（8）營養(yǎng)支持。①全胃腸外營養(yǎng)的護(hù)理。術(shù)后絕對禁食期的營養(yǎng)主要是全胃腸外營養(yǎng)，應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，前3日每6小時(shí)檢查血糖、尿糖，每天檢測血鉀、鈉、氯、鈣、磷，必要時(shí)檢測肝、腎功能，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，經(jīng)常巡視，保持輸液通暢、速度恒定，每日消毒插管處皮膚，檢查局部有無外滲及腫脹，更換無菌敷料，術(shù)后4－5天胃腸功能恢復(fù)后過渡到腸道營養(yǎng)。②腸道營養(yǎng)的護(hù)理。初期主要食物有米湯、果子水、藕粉，每日6餐，每次100ml。術(shù)后7－8天后改為小豆湯、果子水、藕粉、龍須面和少量雞蛋清，每日6餐，每次200ml。病人康復(fù)期主要食物為米粥、小豆湯、龍須面、菜沫、雞蛋清和豆油，每日5餐，每次400ml〔2〕。

（作者單位：貴陽市第三人民醫(yī)院）

[1]李樹貞.現(xiàn)代護(hù)理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2000,546－554

[2]劉淑華.劉玉瑩.胰腺炎病人的分期飲食.中華護(hù)理雜志,1991,26(6).271

[3]陳仁惇.現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué).北京.人民軍醫(yī)出版社1999,237-241