●馬曉紅 馬丹

高原地區(qū)行EMR的護(hù)理體會(huì)

●馬曉紅 馬丹

總結(jié)了80例高原地區(qū)行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)的胃腸粘膜病變患者的護(hù)理配合，主要包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合以及術(shù)后一般護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理、健康指導(dǎo)，有效的護(hù)理配合對(duì)提高內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)的治療效果具有重要的意義。

胃腸鏡檢查；胃腸粘膜切除術(shù)；護(hù)理

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)( endoscopic mucosal resection EM R)是指經(jīng)內(nèi)鏡于病灶的粘膜下層內(nèi)注射藥物形成液體墊，使病變與其固有基層分離，對(duì)扁平隆起性病變(早期的胃腸癌、扁平腺瘤)和廣基無蒂息肉造成一假蒂，然后再進(jìn)行圈套電切的技術(shù)。根據(jù)病變大小、形狀、部位可采用透明帽法(EMR-C)分片切除法(EPMR)、套扎法(EMR-L)EMR能實(shí)現(xiàn)完整切除病變組織，能提供完整的組織病理標(biāo)本，達(dá)到檢查和治療的雙重目的。雖然EM R具有微創(chuàng)、費(fèi)用較低、患者易接受的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中即時(shí)或遲發(fā)性出血、穿孔的報(bào)道亦非少見。護(hù)士術(shù)前、術(shù)后有效護(hù)理與病員的溝通，以及術(shù)中的密切精準(zhǔn)配合是手術(shù)成功的重要保證。我院2015年3月～ 2017年3月應(yīng)用EM R技術(shù)對(duì)80例患者進(jìn)行病變切除，現(xiàn)將護(hù)理配合總結(jié)如下：

我院80例EMR病員均符合以下適應(yīng)癥：

(1)獲取組織標(biāo)本，用于常規(guī)活檢未能明確病理學(xué)診斷的消化道病變。

(2)扁平隆起病變：早期胃腸癌及平坦型病變和廣基無蒂息肉。

(3)部分來源于粘膜基層的粘膜下腫瘤。

且80例EMR病員均無以下禁忌癥：

(1)同常規(guī)胃腸鏡檢查的禁忌癥。(2)凝血功能障礙，有出血傾向者。(3)腫物表面有潰瘍或疤痕或吻合口邊沿病變。(4)超聲內(nèi)鏡示癌已浸潤達(dá)粘膜下層2/3以上。(5)粘膜下注射不能抬舉的病變。

1 臨床資料

(1)一般資料：本組患者共80例，其中男37例、女43例，年齡10～74歲，平均42歲。

(2)物品準(zhǔn)備:根據(jù)術(shù)前胃、腸鏡報(bào)告顯示病變的部位大小分類做準(zhǔn)備：OLYMPUS公司GIF－H260Z電子胃鏡、PCF－Q260AZI腸鏡、內(nèi)鏡注水裝置，粘膜注射針、內(nèi)鏡下止血鈦夾數(shù)枚、鈦夾釋放器、胃腸鏡圈套器、熱活檢鉗、尼龍圈結(jié)扎裝置、尼龍圈結(jié)扎環(huán)、透明帽、噴灑管、活檢鉗、異物鉗、高頻治療儀氬氣電極、高頻止血鉗、網(wǎng)籃、標(biāo)本瓶等

藥物準(zhǔn)備：粘膜染色劑、去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、生理鹽水、10%氯化鈉溶液、甘油果糖、亞甲藍(lán)注射液、配置好粘膜下注射用藥：1:10000腎上腺素稀釋液、甘油果糖原液、生理鹽水9ML+腎上腺素1ML、10%氯化鈉3ML+生理鹽水6ML+腎上腺素1ML。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)與病員溝通：我院80例病員因60%為草地縣牧民，語言溝通困難，患者及家屬擔(dān)心檢查及預(yù)后，患者均有緊張、焦慮、恐懼等不良心理。為此，術(shù)前請(qǐng)通師為患者用藏語做好引導(dǎo)安慰患者，讓其了解EM R的相關(guān)知識(shí)，向患者及其家屬介紹治療過程、配合方法、治療前后的注意事項(xiàng)。消除患者緊張，減少恐懼心理，使其在手術(shù)中積極配合，使EM R順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥發(fā)生。為使病員更加正確理解并執(zhí)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的配合，我院請(qǐng)編譯局藏語老師將EMR知情同意書，手術(shù)過程翻譯為藏文形式供病員閱讀。我院還將EMR操作視頻配以藏語供病員了解。并在病員閱讀和觀看視頻后請(qǐng)通師提問，其中有90%病員及家屬表示理解了EMR手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，并表示愿意積極配合手術(shù)，結(jié)果80例患者均成功行EM R治療，無一例行外科開腹手術(shù)。

通過對(duì)病員用藏文進(jìn)行溝通，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理也執(zhí)行得很好。為了和病員交流，我科醫(yī)護(hù)人員利用下班業(yè)余時(shí)間參加藏語培訓(xùn)班，學(xué)會(huì)和病員用藏語簡單對(duì)話。

(2)查對(duì)患者一般資料，核實(shí)病情和術(shù)前檢查資料及手術(shù)同意書的簽署。

(3)患者有無心、肺、腦疾病及嚴(yán)重程度。詳細(xì)詢問病史，排除禁忌癥。

(4)術(shù)前常規(guī)檢測出凝血時(shí)間、血小板及做心電圖檢查，本組80例患者術(shù)前檢查各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。

(5)取下患者貼身佩戴的金屬飾品和活動(dòng)義齒交家屬保管。

(6)按常規(guī)進(jìn)行胃鏡或腸鏡檢查前的準(zhǔn)備。詢問患者消化道準(zhǔn)備情況，上消化道治療應(yīng)禁食4—6小時(shí)。術(shù)前10min 含服鹽酸利多卡因胃鏡潤滑劑10mL用于局麻和消泡。下消化道治療檢查前2天進(jìn)食少渣、易消化食物，檢查當(dāng)天術(shù)前4-6小時(shí)開始進(jìn)行腸道清潔、清潔腸道直至排出清水樣便3-4次，禁用20%甘露醇導(dǎo)泄?；颊呷∽髠?cè)臥位，雙腿彎曲，松開衣領(lǐng)和腰帶，擺好檢查體位。

(7)高頻電極貼于小腿內(nèi)側(cè)或大腿內(nèi)側(cè)肌肉豐富處，打開高頻電工作站，調(diào)試適當(dāng)?shù)墓β?，確保連接無誤，功能正常。

(8)手術(shù)前先行內(nèi)鏡檢查，了解病變位置、大小、必要時(shí)進(jìn)行超聲內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡下觀察。

(9)備齊氣管插管物品、吸引器、急救藥品等，并處于功能狀態(tài)。

手術(shù)中配合：(1)護(hù)士必須了解EM R的具體步驟，根據(jù)手術(shù)過程準(zhǔn)確傳遞器械;(2)內(nèi)鏡插至病灶處，將滅菌的粘膜注射針的管腔排除空氣，注滿生理鹽水加美蘭加腎上腺素混合液，沿活檢孔插入注射針。因食管和腸壁較薄，可先出針。而胃壁較厚，可在注射針頂住穿刺部位后再迅速出針。注射一般先注射病變對(duì)側(cè)端，再注射病變近側(cè)端。對(duì)扁平病變于病變邊緣或中央進(jìn)針注射，注射量根據(jù)病變大小而定，直徑1CM大小的病變一般注射2-5ML，大于1CM適當(dāng)加大注射劑量，如注射量超過5ML病變無明顯隆起，則表明進(jìn)針過深已達(dá)肌層，對(duì)病變較大部位，可進(jìn)行多點(diǎn)注射，以將病變粘膜完全與固有肌層分離為準(zhǔn)。明確病變抬舉陽性后經(jīng)鉗道插入圈套器達(dá)治療部位，圈套器將病變組織套入病變根部后，護(hù)士收攏圈套器時(shí)需雙手協(xié)調(diào)，邊收圈套邊進(jìn)外套管，收緊至有一定張力。切除前稍放松圈套器使可能受累及的固有肌層回復(fù)原位，選擇電切模式，在術(shù)者踩下腳踏開關(guān)的同時(shí)護(hù)士慢慢收緊圈套進(jìn)行電切，速度適宜。部分病變大于2cm 一次切除困難者可分片切除，采用高頻電發(fā)生器的電凝電切混合電流將病變組織切除，切面基底或邊緣見血管顯露或滲血者用熱活檢鉗鉗夾或氬氣熱凝止血，切面較深者可鈦夾封閉預(yù)防遲發(fā)性出血或穿孔。病變組織以異物鉗或網(wǎng)籃取出裝入10%甲醛標(biāo)本瓶中送病理檢查。

術(shù)后護(hù)理(1)注意休息:根據(jù)治療病變的大小，囑患者1-3天內(nèi)臥床休息，如術(shù)中出血量較多患者適當(dāng)延長臥床天數(shù)。2周內(nèi)避免重體力活動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。(2)飲食護(hù)理：上消化道EMR術(shù)后根據(jù)病變大小囑患者術(shù)后禁食24-48h，如無腹痛、嘔血、便血等癥狀，24h后可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過度到清淡宜消化普食。下消化道EMR術(shù)后無腹脹、腹痛即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，一周之內(nèi)維持少渣軟食，避免產(chǎn)氣食物。(3)病情觀察：觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛、腹脹等，觀察患者生命體征。(4)保持大便通暢：避免大便干結(jié)和增加腹壓因素，多飲水，便秘者可用緩瀉劑，但應(yīng)避免腹瀉。

依據(jù)病情決定下一次復(fù)查時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年及一年復(fù)查，如有復(fù)發(fā)再行內(nèi)鏡處理，1年后每年復(fù)查一次。

小結(jié)高原地區(qū)EMR面向藏區(qū)病員，主要解決病員對(duì)手術(shù)的認(rèn)知、溝通、配合，我院在溝通方面著力于讓病員以藏語和藏文的方式理解并遵照?qǐng)?zhí)行，得到藏區(qū)病員的一致稱贊，病員的理解和配合對(duì)EMR護(hù)理配合工作尤為重要。護(hù)理人員術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，術(shù)中熟悉手術(shù)步驟，與術(shù)者配合默契，術(shù)后嚴(yán)密觀察病員生命體征及腸鳴音、腹痛、嘔血、黑便等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理并發(fā)癥，做好出院指導(dǎo)，對(duì)提高EM R的治療效果具有重要的意義。

(作者單位：阿壩州人民醫(yī)院內(nèi)鏡室)

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馬曉紅，女，本科，副主任護(hù)師。