●糜芳

纖維蛋白原升高及PICC置管可行性分析

●糜芳

目的：分析纖維蛋白原升高患者輸液中存在的安全隱患，提高患者輸液安全；方法：正確判斷患者自身情況，從而選擇合適的靜脈輸液治療工具，通過使用藥物氫氯吡格雷片、低分子量肝素鈣注射液做好預防及維護措施；結果：經過一系列對策制定并實施，操作維護問題及并發(fā)癥都得到了良好的控制，使安全性提高；結論：纖維蛋白原升高患者行PICC置管后無一例靜脈血栓發(fā)生，靜脈治療護理操作規(guī)范執(zhí)行情況樂觀，依從性較好;提高了臨床治療效果；節(jié)省患者費用；減少感染機會，提高了患者舒適度和滿意度。

靜脈輸液；輸液工具；纖維蛋白原；PICC置管

1 前言

纖維蛋白原是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，是在凝血過程中，凝血酶切除血纖蛋白原中血纖肽A和B而生成的單體蛋白質，是形成血栓的重要因素之一。從我國靜脈治療實踐發(fā)展的情況來看：目前處于“吊瓶大國”的現(xiàn)狀,中國輸液數量遠高于國際水平，根據世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數據，2004 年全球發(fā)生的 160 億次注射中，中國發(fā)生了50 億次，是世界最大的”注射大國”。我國 80%的住院患者接受輸液治療[1];面對繁重的輸液任務，對輸液工具的選擇要求就更加嚴格。美國《輸液治療護理實踐標準》明確指出，持續(xù)腐蝕性藥物治療不適宜于使用外周靜脈-短導管治療。而我科患者均為惡性腫瘤患者，需輸注刺激性強的化療藥物。

2 輸液工具選擇現(xiàn)狀與分析

2.1 中心靜脈導管（PICC）

中心靜脈通道器材在中國的發(fā)展史：1975年，我國用于開放中心靜脈血管通道的方法是靜脈切開，中心靜脈血管通道器材是多次使用的粗針和硅膠管；80年代，中心靜脈導管的材質為硬質的聚氯乙烯（PVC），導管有單腔、多腔，由于該材質對于某些藥物的吸附，從而減少藥物的效價，所以大多用在腸外營養(yǎng)藥物的輸注；90年代，開始使用前端出液的植入型輸液港；1977年，我國引進使用PICC；2001年側壁式出液的輸液港（三向瓣膜式輸液港）開始在我國使用；統(tǒng)計顯示，CVC 使用率為 4%，PICC 使用率為 4.86%，輸液港使用為零[2]。

（1）PICC是由外周淺靜脈穿刺植入導管，使導管尖端位于腔靜脈的插管，留置時間長（最長可達一年），操作簡單、操作危險性低，臨床廣泛用于中長期需要靜脈輸液的患者[3]，尤其對于需要反復多次進行靜脈化療長期輸液的患者，PICC置管是安全、可靠的行為[3]。但也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，既增加了患者的痛苦，又可能影響治療效果。

（2）中心靜脈導管優(yōu)點：減少因頻繁穿刺而給病人帶來的痛苦，保護病人外周靜脈，肢體活動不受限制，穿刺成功率高，不易脫出；避免化療藥物及其他高滲透性的藥物外滲，從而降低患者局部組織疼痛、壞死、靜脈炎等；PICC保留時間長，導管柔軟，不易折斷，導管最長可留置一年。缺點：并發(fā)癥率較高。2014 年衛(wèi)生部靜脈輸液行業(yè)標準中推薦：PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵造影劑和血流動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。

（3）導管維護：PICC應由專業(yè)護士護理，每周定期維護1—2次；正確的沖、封管方法：遵循SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素鹽水；患者自身護理保持局部清潔干燥；PICC置管一側手臂可從事一般的日常工作（如：洗碗、掃地、煮飯）；但不可提過重物品，不做引體向上、拖舉啞鈴等持重鍛煉；注意觀察穿刺處周圍有無紅腫、發(fā)痛及滲出，發(fā)現(xiàn)異常應及時就診。

3 臨床資料

我科2014年—2016年行PICC置管術的患者共有332例，其中纖維蛋白原偏高的女患者共有30例，年齡42—50歲，所有患者均為惡性腫瘤化療病人，需留置PICC導管，輸注發(fā)泡劑及刺激性強的化療藥物，使病情得到控制。

3.1 處理方法

由具備PICC專科操作資質的護士對病人進行穿刺，首選上肢貴要靜脈，導管均選擇美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管，型號4Fr，置管后由專業(yè)護士定期維護PICC導管，以免感染，堵塞等，并發(fā)癥之一血栓形成的原因有3個方面，（1）血液的高凝狀態(tài)；（2）靜脈內膜損傷；（3）靜脈血流遲緩；針對我科纖維蛋白原高的患者，我們給予患者每天一次口服氫氯吡格雷片、每天兩次皮下注射低分子量肝素鈣注射液，叮囑患者多飲水，并做握拳運動以促進血液循環(huán)，減少血栓形成幾率，在住院期間及后期隨訪中，30例患者，無一人發(fā)生靜脈血栓；相反，在纖維蛋白原正常情況下行PICC置管術的302例女患者中，年齡45—70歲，其中有3位患者發(fā)生靜脈血栓，在院期間給予患者穿刺肢體制動，以免血栓脫落引起肺動脈栓塞，叮囑患者多飲水，每天一次口服氫氯吡格雷片、每天三次皮下注射低分子量肝素鈣注射液，在住院期間復查中，患者體內無血栓形成。

3.2 體會

PICC導管減少了患者因反復穿刺帶來的痛苦，提高了患者的生活質量，但成功穿刺留置導管后，離不開細致的導管護理，所以要求護士在護理過程中，一定要有高度的責任心，嚴格無菌技術，做好相應的護理，保證治療過程順利進行。

4 改善靜脈輸液治療工具的選擇和患者安全的建議

4.1 增強護理人員對輸液工具的全面認識合理選擇提高治療安全性

在現(xiàn)如今醫(yī)療技術發(fā)達的今天，作為靜脈治療至關重要的輸液工具也是日新月異，置管技術層出不窮，告別了單一的頭皮鋼針的時代，多元化的選擇對于靜脈治療大有裨益，同樣也帶來了不少隱患，不合理的選擇存在率很高,有文獻指出全國各醫(yī)院靜脈穿刺工具以靜脈留置針、PICC、CVC、頭皮鋼針、輸液港、中長靜脈導管等多種形式并存，現(xiàn)臨床一次性頭皮鋼針、靜脈留置針普及率達90%以上，PICC、CVC、輸液港、中長導管應用較少，普及率尚不足 4%[2];美國靜脈輸液協(xié)會（INS）提出的各類工具選擇標準給護理同仁們提供了一個很好的執(zhí)行令。首先要了解合理選擇輸液工具的原則：滿足輸液治療需求、穿刺次數最少、留置時間最長、對患者損傷最小、風險最小。INS 標準中提出在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管、同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液目的種類、治療時限以及患者的活動需求。其次，在工作中熟悉掌握各類輸液工具種類以及其優(yōu)缺點，適用范圍，穿刺考慮因素，留置考慮因素等。從知識傳播開始，從而保障靜療安全，減少輸液滲漏等意外事件。

5 結語本文通過對纖維蛋白原增高的患者及PICC置管應用的分析，不斷總結經驗，針對護理過程中發(fā)現(xiàn)的常見問題提早采取干預措施及處理，使并發(fā)癥得到了良好的控制，PICC導管的應用減輕了腫瘤患者輸注刺激性化療藥物的靜脈反應給患者帶來身體和精神上的痛苦及帶管時間長等；而在臨床中得到了越來越多的關注，并有逐步取代 CVC 的趨勢。所以掌握不同輸液工具的特點、適應征、留置時間、及維護知識，可使患者避免不必要的損傷。保證輸液治療質量，規(guī)范實踐標準，加強職業(yè)防護，提高靜脈輸液治療的安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。

（作者單位：四川省人民醫(yī)院友誼醫(yī)院）

[1]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則 [M] . 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2009:16-17．

[2]唐姣燕,黃名貴. 靜脈輸液工具的研究進展 [J] , 當代護士, 2012:131-132.

[3]沈建英，呼賓.經外周插管中心靜脈導管臨床應用探討[J],中華護理雜志，2001,36（10）:785-786.