●糜芳

纖維蛋白原升高及PICC置管可行性分析

●糜芳

目的：分析纖維蛋白原升高患者輸液中存在的安全隱患，提高患者輸液安全；方法：正確判斷患者自身情況，從而選擇合適的靜脈輸液治療工具，通過使用藥物氫氯吡格雷片、低分子量肝素鈣注射液做好預(yù)防及維護措施；結(jié)果：經(jīng)過一系列對策制定并實施，操作維護問題及并發(fā)癥都得到了良好的控制，使安全性提高；結(jié)論：纖維蛋白原升高患者行PICC置管后無一例靜脈血栓發(fā)生，靜脈治療護理操作規(guī)范執(zhí)行情況樂觀，依從性較好;提高了臨床治療效果；節(jié)省患者費用；減少感染機會，提高了患者舒適度和滿意度。

靜脈輸液；輸液工具；纖維蛋白原；PICC置管

1 前言

纖維蛋白原是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是在凝血過程中，凝血酶切除血纖蛋白原中血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)，是形成血栓的重要因素之一。從我國靜脈治療實踐發(fā)展的情況來看：目前處于“吊瓶大國”的現(xiàn)狀,中國輸液數(shù)量遠(yuǎn)高于國際水平，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2004 年全球發(fā)生的 160 億次注射中，中國發(fā)生了50 億次，是世界最大的”注射大國”。我國 80%的住院患者接受輸液治療[1];面對繁重的輸液任務(wù)，對輸液工具的選擇要求就更加嚴(yán)格。美國《輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》明確指出，持續(xù)腐蝕性藥物治療不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管治療。而我科患者均為惡性腫瘤患者，需輸注刺激性強的化療藥物。

2 輸液工具選擇現(xiàn)狀與分析

2.1 中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

中心靜脈通道器材在中國的發(fā)展史：1975年，我國用于開放中心靜脈血管通道的方法是靜脈切開，中心靜脈血管通道器材是多次使用的粗針和硅膠管；80年代，中心靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)為硬質(zhì)的聚氯乙烯（PVC），導(dǎo)管有單腔、多腔，由于該材質(zhì)對于某些藥物的吸附，從而減少藥物的效價，所以大多用在腸外營養(yǎng)藥物的輸注；90年代，開始使用前端出液的植入型輸液港；1977年，我國引進使用PICC；2001年側(cè)壁式出液的輸液港（三向瓣膜式輸液港）開始在我國使用；統(tǒng)計顯示，CVC 使用率為 4%，PICC 使用率為 4.86%，輸液港使用為零[2]。

（1）PICC是由外周淺靜脈穿刺植入導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端位于腔靜脈的插管，留置時間長（最長可達一年），操作簡單、操作危險性低，臨床廣泛用于中長期需要靜脈輸液的患者[3]，尤其對于需要反復(fù)多次進行靜脈化療長期輸液的患者，PICC置管是安全、可靠的行為[3]。但也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，既增加了患者的痛苦，又可能影響治療效果。

（2）中心靜脈導(dǎo)管優(yōu)點：減少因頻繁穿刺而給病人帶來的痛苦，保護病人外周靜脈，肢體活動不受限制，穿刺成功率高，不易脫出；避免化療藥物及其他高滲透性的藥物外滲，從而降低患者局部組織疼痛、壞死、靜脈炎等；PICC保留時間長，導(dǎo)管柔軟，不易折斷，導(dǎo)管最長可留置一年。缺點：并發(fā)癥率較高。2014 年衛(wèi)生部靜脈輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中推薦：PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵造影劑和血流動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。

（3）導(dǎo)管維護：PICC應(yīng)由專業(yè)護士護理，每周定期維護1—2次；正確的沖、封管方法：遵循SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素鹽水；患者自身護理保持局部清潔干燥；PICC置管一側(cè)手臂可從事一般的日常工作（如：洗碗、掃地、煮飯）；但不可提過重物品，不做引體向上、拖舉啞鈴等持重鍛煉；注意觀察穿刺處周圍有無紅腫、發(fā)痛及滲出，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。

3 臨床資料

我科2014年—2016年行PICC置管術(shù)的患者共有332例，其中纖維蛋白原偏高的女患者共有30例，年齡42—50歲，所有患者均為惡性腫瘤化療病人，需留置PICC導(dǎo)管，輸注發(fā)泡劑及刺激性強的化療藥物，使病情得到控制。

3.1 處理方法

由具備PICC?？撇僮髻Y質(zhì)的護士對病人進行穿刺，首選上肢貴要靜脈，導(dǎo)管均選擇美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，型號4Fr，置管后由專業(yè)護士定期維護PICC導(dǎo)管，以免感染，堵塞等，并發(fā)癥之一血栓形成的原因有3個方面，（1）血液的高凝狀態(tài)；（2）靜脈內(nèi)膜損傷；（3）靜脈血流遲緩；針對我科纖維蛋白原高的患者，我們給予患者每天一次口服氫氯吡格雷片、每天兩次皮下注射低分子量肝素鈣注射液，叮囑患者多飲水，并做握拳運動以促進血液循環(huán)，減少血栓形成幾率，在住院期間及后期隨訪中，30例患者，無一人發(fā)生靜脈血栓；相反，在纖維蛋白原正常情況下行PICC置管術(shù)的302例女患者中，年齡45—70歲，其中有3位患者發(fā)生靜脈血栓，在院期間給予患者穿刺肢體制動，以免血栓脫落引起肺動脈栓塞，叮囑患者多飲水，每天一次口服氫氯吡格雷片、每天三次皮下注射低分子量肝素鈣注射液，在住院期間復(fù)查中，患者體內(nèi)無血栓形成。

3.2 體會

PICC導(dǎo)管減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，但成功穿刺留置導(dǎo)管后，離不開細(xì)致的導(dǎo)管護理，所以要求護士在護理過程中，一定要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格無菌技術(shù)，做好相應(yīng)的護理，保證治療過程順利進行。

4 改善靜脈輸液治療工具的選擇和患者安全的建議

4.1 增強護理人員對輸液工具的全面認(rèn)識合理選擇提高治療安全性

在現(xiàn)如今醫(yī)療技術(shù)發(fā)達的今天，作為靜脈治療至關(guān)重要的輸液工具也是日新月異，置管技術(shù)層出不窮，告別了單一的頭皮鋼針的時代，多元化的選擇對于靜脈治療大有裨益，同樣也帶來了不少隱患，不合理的選擇存在率很高,有文獻指出全國各醫(yī)院靜脈穿刺工具以靜脈留置針、PICC、CVC、頭皮鋼針、輸液港、中長靜脈導(dǎo)管等多種形式并存，現(xiàn)臨床一次性頭皮鋼針、靜脈留置針普及率達90%以上，PICC、CVC、輸液港、中長導(dǎo)管應(yīng)用較少，普及率尚不足 4%[2];美國靜脈輸液協(xié)會（INS）提出的各類工具選擇標(biāo)準(zhǔn)給護理同仁們提供了一個很好的執(zhí)行令。首先要了解合理選擇輸液工具的原則：滿足輸液治療需求、穿刺次數(shù)最少、留置時間最長、對患者損傷最小、風(fēng)險最小。INS 標(biāo)準(zhǔn)中提出在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管、同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液目的種類、治療時限以及患者的活動需求。其次，在工作中熟悉掌握各類輸液工具種類以及其優(yōu)缺點，適用范圍，穿刺考慮因素，留置考慮因素等。從知識傳播開始，從而保障靜療安全，減少輸液滲漏等意外事件。

5 結(jié)語本文通過對纖維蛋白原增高的患者及PICC置管應(yīng)用的分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，針對護理過程中發(fā)現(xiàn)的常見問題提早采取干預(yù)措施及處理，使并發(fā)癥得到了良好的控制，PICC導(dǎo)管的應(yīng)用減輕了腫瘤患者輸注刺激性化療藥物的靜脈反應(yīng)給患者帶來身體和精神上的痛苦及帶管時間長等；而在臨床中得到了越來越多的關(guān)注，并有逐步取代 CVC 的趨勢。所以掌握不同輸液工具的特點、適應(yīng)征、留置時間、及維護知識，可使患者避免不必要的損傷。保證輸液治療質(zhì)量，規(guī)范實踐標(biāo)準(zhǔn)，加強職業(yè)防護，提高靜脈輸液治療的安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。

（作者單位：四川省人民醫(yī)院友誼醫(yī)院）

[1]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細(xì)則 [M] . 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2009:16-17．

[2]唐姣燕,黃名貴. 靜脈輸液工具的研究進展 [J] , 當(dāng)代護士, 2012:131-132.

[3]沈建英，呼賓.經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用探討[J],中華護理雜志，2001,36（10）:785-786.