●關(guān)熙超

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病

●關(guān)熙超

一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病DEACMP(Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning)是指一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救在急性中毒癥狀恢復(fù)后經(jīng)過(guò)數(shù)天或數(shù)周表現(xiàn)正常或接近正常的“假愈期”后再次出現(xiàn)以急性癡呆為主的一組神經(jīng)精神癥狀?；蛘卟糠旨毙砸谎趸贾卸净颊咴诩毙云谝庾R(shí)障礙恢復(fù)正常后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的假愈期，突然出現(xiàn)以癡呆、精神和錐體外系癥狀為主的腦功能障礙。一般發(fā)生在急性中毒后的兩個(gè)月內(nèi)。

疾??；醫(yī)學(xué)人物；醫(yī)學(xué)

1 病因

(1)發(fā)病原因。一氧化碳(CO)是無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味的氣體，比重0.967，在自然界極穩(wěn)定，不易自行分解，也不易被氧化，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有劇毒作用。

引起CO中毒的病因非常明確，是由含碳物質(zhì)在燃燒不充分時(shí)產(chǎn)生的CO被人體吸入所致。散發(fā)的患者最常見(jiàn)于室內(nèi)點(diǎn)燃煤爐或煤氣燃?xì)鉄崴鳎T(mén)窗密閉通風(fēng)不良，或陰天下雨氣壓低，大風(fēng)吹進(jìn)煙囪，CO氣體逆流于室內(nèi)，造成室內(nèi)濃度升高，引起中毒。(2)發(fā)病機(jī)制。CO一旦進(jìn)入體內(nèi)，迅速與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(HbCO)，CO與血紅蛋白的結(jié)合能力是氧的300倍，但解離速度卻比氧慢3600倍，極易使血紅蛋白失去攜氧能力。造成組織缺氧。另外，CO還可以與還原型細(xì)胞色素氧化酶的2價(jià)鐵結(jié)合，更加重了組織缺氧。由于腦組織對(duì)缺氧的耐受能力最差，最先受累的是腦組織，其次是心臟。急性CO中毒24h死亡者，血液和內(nèi)臟呈櫻桃紅色，組織器官充血，有大小不等的出血灶。腦組織缺氧后，最先受累的是腦內(nèi)血管迅速麻痹擴(kuò)張，腦組織無(wú)氧酵解增加，發(fā)生腦組織水腫，以細(xì)胞水腫為主。腦內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物堆積，血-腦脊液屏障破壞，血管通透性增加，又可引起間質(zhì)性腦水腫。重癥患者出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、出血、小血管血栓形成。腦皮質(zhì)可出現(xiàn)與表面平行的帶狀壞死如白線狀，稱(chēng)之為分層壞死。有時(shí)呈彌漫性或局域性。有時(shí)可見(jiàn)蒼白球壞死或形成囊腔。

鏡下可見(jiàn)，大腦皮質(zhì)有彌漫性神經(jīng)細(xì)胞局部缺血性改變，常在第3層明顯。更為典型的改變?yōu)榉謱訝钌窠?jīng)細(xì)胞消失，低倍鏡下可見(jiàn)較長(zhǎng)的白色帶狀病灶，有時(shí)肉眼仔細(xì)觀察同樣可以見(jiàn)到，稱(chēng)為假性分層壞死(pseudo laminarnecrosis)。大腦深部白質(zhì)纖維為脫髓鞘改變，可聚成片，髓鞘腫脹斷裂呈球狀，軸突亦有彎曲，斷裂和破壞等。

國(guó)外病理學(xué)研究證實(shí)，急性CO中毒后遲發(fā)性腦病的主要病理變化為大腦白質(zhì)的廣泛髓鞘脫失，與變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎相似，但后者較重。國(guó)內(nèi)病理報(bào)告較常見(jiàn)的是兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性軟化灶，其次是大腦皮質(zhì)第2、3層及表層白質(zhì)發(fā)生灶性或板層狀變性壞死，大腦白質(zhì)可見(jiàn)廣泛脫髓鞘變性，以額葉或頂葉最顯著，病程長(zhǎng)時(shí)可見(jiàn)腦萎縮。

2 臨床表現(xiàn)

急性CO中毒后遲發(fā)性腦病急性CO中毒在病情好轉(zhuǎn)數(shù)天或數(shù)周后部分患者可再次出現(xiàn)病情加重，表現(xiàn)為精神癥狀，反應(yīng)遲鈍，智能低下四肢肌張力增高大小便失禁甚至昏迷。DEACMP好發(fā)于中老年人，國(guó)外報(bào)道為2.8%～11.8%國(guó)內(nèi)報(bào)道的30例中50歲以上老人占66.6%，且年齡越大發(fā)病率越高，幾乎不發(fā)生于10歲以下的兒童。

3 病理

急性CO中毒后遲發(fā)性腦病的主要病理變化為大腦白質(zhì)的廣泛髓鞘脫失與變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎相似，但后者較重。國(guó)內(nèi)病理報(bào)告較常見(jiàn)的是兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性軟化灶其次是大腦皮質(zhì)第2、3層及表層白質(zhì)發(fā)生灶性或板層狀變性壞死，大腦白質(zhì)可見(jiàn)廣泛脫髓鞘變性以額葉或頂葉最顯著，病程長(zhǎng)時(shí)可見(jiàn)腦萎縮。

4 臨床診斷

對(duì)于急性CO中毒的患者，臨床上經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的清醒期再出現(xiàn)精神異常、智能改變肌張力增高和大小便失禁等癥狀為主的神經(jīng)機(jī)能障礙時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生了遲發(fā)性腦病，結(jié)合頭顱CT或MRI有廣泛性腦白質(zhì)損害可以確診此病。

(1)鑒別診斷。急性CO中毒一般診斷不困難根據(jù)患者有CO中毒的環(huán)境條件，患者有典型的臨床表現(xiàn)以全腦神經(jīng)系統(tǒng)障礙為主局灶性定位體征相對(duì)缺乏口唇呈櫻桃紅色血液中檢測(cè)到碳氧血紅蛋白可以確定診斷。遲發(fā)性腦病應(yīng)與其他腦部損傷、感染和腦血管病及代謝性如低血糖性腦病相鑒別。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查。①血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)可增高。②血液中可查到碳氧血紅蛋白有兩種簡(jiǎn)易碳氧血紅蛋白測(cè)定法供參考。a.加堿法：取患者血液1～2滴，用蒸餾水3～4ml稀釋后，加10%氫氧化鈉1～2滴混勻正常血液色，當(dāng)血中有碳氧血紅蛋白時(shí)，血液保持紅色不變。b.煮沸法：取適量血于小試管中置火煮沸后，若為磚紅色，提示CO中毒，正常為灰褐色。(3)其它輔助檢查。①腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性α波抑制或消失對(duì)稱(chēng)性彌漫性高幅慢波等。②心電圖可有心律不齊，心動(dòng)過(guò)速，傳導(dǎo)阻滯和心肌缺血改變。③頭顱CT和MRI急性CO中毒輕度和中度的患者，頭顱CT可表現(xiàn)正常重度患者的CT可表現(xiàn)為腦水腫一側(cè)或雙基底核區(qū)缺血性低密度改變。遲發(fā)性腦病可表現(xiàn)為腦白質(zhì)疏松癥。MRI表現(xiàn)為腦室周?chē)踪|(zhì)和雙側(cè)半卵圓中心對(duì)稱(chēng)性融合病灶在T1加權(quán)相呈低信號(hào)而T2加權(quán)相高信號(hào)，病灶可波及皮質(zhì)下內(nèi)囊、外囊，基底核可有缺血壞死表現(xiàn)病情嚴(yán)重時(shí)在T1加權(quán)相上可見(jiàn)到假性分層壞死。(4)相關(guān)檢查：碳氧血紅蛋白。

5 治療

(1)急性期治療。①高壓氧治療，時(shí)間要在3個(gè)月以上或至患者清醒后。②激素應(yīng)用，一般用地塞米松，10mg/d靜脈點(diǎn)滴持續(xù)用1個(gè)月以上。③促腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物用法同急性中毒④遲發(fā)性腦病多伴有肌張力增高情況可加用肌松藥乙哌立松(鹽酸乙哌立松)是首選藥物。50～100mg2～3次/d。伴有震顫者可試用苯海索(安坦)2～4mg3次/d也可用左旋多巴/芐絲肼(美多巴)(每片250mg)從早1/4片、中1/2片晚1/4片始用，以后逐漸加至治療量，可改善癥狀。④對(duì)于長(zhǎng)期昏迷的患者，注意營(yíng)養(yǎng)，給予鼻飼。注意翻身及肢體被動(dòng)鍛煉，防止褥瘡和肢體攣縮畸形。

(2)康復(fù)期治療。目前認(rèn)為遲發(fā)型腦病引發(fā)的肢體運(yùn)動(dòng)障礙(肌肉萎縮，肌束震顫，痙攣等)的患者經(jīng)過(guò)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練可以明顯減少或減輕后遺癥，有人把康復(fù)看得特別簡(jiǎn)單，甚至把其等同于“鍛煉”，急于求成，常常事倍功半，且導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉損傷、骨折、肩部和髖部疼痛、痙攣加重、異常痙攣模式和異常步態(tài)，以及足下垂、內(nèi)翻等問(wèn)題，即“誤用綜合征”。

在對(duì)肌肉萎縮患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療中，傳統(tǒng)的理念和方法只是偏重于恢復(fù)患者的肌力，忽視了對(duì)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力及拮抗之間協(xié)調(diào)性的康復(fù)治療，即使患者肌力恢復(fù)正常，變可能遺留下異常運(yùn)動(dòng)模式，從而妨礙其日常生活和活動(dòng)能力的提高。實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在可塑性，在遲發(fā)型腦病通過(guò)大腦損傷后的恢復(fù)過(guò)程中，具有功能恢復(fù)的可能性。目前國(guó)內(nèi)國(guó)際上一般建議在日常的家庭護(hù)理康復(fù)治療中，使用家用型的多功能肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)儀來(lái)對(duì)受損的肌肉萎縮肌張力增高的肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。它本身以以神經(jīng)促通技術(shù)為核心，使肌肉群受到低頻脈沖電刺激后按一定順序模擬正常運(yùn)動(dòng)，除直接鍛煉肌力外，通過(guò)模擬運(yùn)動(dòng)的被動(dòng)拮抗作用，協(xié)調(diào)和支配肢體的功能狀態(tài)，使其恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡。這種療法可使肌肉萎縮的肢體模擬出正常運(yùn)動(dòng)，有助于增強(qiáng)患者康復(fù)的自信心，恢復(fù)肌肉萎縮患者的肌張力和肢體運(yùn)動(dòng)。

(作者單位：解放軍第二五一醫(yī)院急診科)

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