●黃偉強 文宏

循證醫(yī)學教育在心內科領域的實施與應用

●黃偉強 文宏

近十幾年來，循證醫(yī)學(Evidence-Based Medicine，EBM)發(fā)展迅速，在基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學等各領域發(fā)揮了重要作用。同時，由于人類疾病譜的改變和新的健康觀念的形成，現代醫(yī)學也從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向現代的生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變，疾病診療理念也相應的從經驗科學向EBM轉化。在臨床醫(yī)學教學過程中開展EBM教育，創(chuàng)新教學方法，培養(yǎng)出符合全球醫(yī)學教育基本要求[1]的實用型醫(yī)學人才，乃是我們當前醫(yī)學教育的主要目的。

循證醫(yī)學；心內科

1 EBM的歷史淵源及方法學概述

EBM一詞于20世紀70年代首次由英國流行病學家Archie Cochrane提出,1992年Mc Master大學Gordon Guyatt領導的小組首次正式提出了EBM的概念[2]，2000年將其定義進一步修正為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究依據，同時結合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和多年的臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完善地結合制定出患者的治療方案”[3]。

2 EBM教育在心內科領域的實踐與應用

循證心臟病學(evidence-based cardiology)是EBM中最為活躍、發(fā)展最為迅速的領域之一，大量臨床證據的出現對于相關指南的制定和臨床實踐具有非常重要的作用。

2.1 EBM在臨床醫(yī)療工作中的應用

我們在臨床醫(yī)療工作中，堅持以EBM證據為導向，深入領會心內科最經典的EBM依據，并將其運用到臨床工作中：⑴通過對 CIBIS-Ⅱ；MERIT-HF；CONPERNICUS試驗薈萃分析，使β受體阻滯劑從心衰的絕對禁忌用藥轉變成治療的基石，治療理念從短期的、血液動力學/ 藥理學措施轉變?yōu)殚L期的、修復性策略，從而根本上改變了心衰的治療原則；⑵CAST試驗(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial，CAST)是室早研究領域最重要的循證結論。結果證實：在心肌梗死合并有室早的患者當中，使用Ic類抗心律失常藥，均能長期有效控制心?；颊叩氖以缂岸剃囀宜?。但隨訪結果表明，治療組病死率增加，1989年4月CAST試驗因此被迫提前終止。由此，抗心律失常藥物的致心律失常作用深入人心，室性心律失常新的分類方法也應運而生，并重新確立了對室性早搏的現代處理原則；⑶20世紀80年代早期證實冠狀動脈內血栓形成是急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)的主要原因，隨后展開了一系列有關抗栓及溶栓治療的大規(guī)模臨床試驗。1994年 Lancet雜志發(fā)表針對“GISSI-1，ISAN，AIMS，ISIS-2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，LATUE ” 等9個大型臨床試驗薈萃分析，結果顯示：所有ST抬高型AMI患者均從溶栓中獲益，ST壓低者，溶栓后死亡率上升；由此而確立溶栓治療在AMI治療中的核心地位，標志著AMI進入“再灌注治療”時代的來臨[4]。

2.2 EBM在醫(yī)學教育過程中的實施

目前許多國家都在改進對醫(yī)學本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學方法，并將EBM作為必修課程之一。我國的部分院校也開設了EBM課程，我科在借鑒國內外經驗的同時，有針對性的對各級學員采取了不同的EBM教育措施。

由于EBM學習要求具備扎實的英語基礎、熟練的文獻檢索技巧和一定的電腦操作能力，因此對不同類別的學生有不同的要求。對于本科生，我們主要介紹EBM的基本理念和原理,讓其初步認識經驗醫(yī)學和EBM各自的優(yōu)缺點；研究生階段重點介紹EBM與批判性思維、創(chuàng)新思維的關系，講授與自學相結合，要求研究生能全面掌握EBM的原則，思維和方法，進行本專業(yè)的系統(tǒng)評價實踐，積極撰寫論文；對各級臨床醫(yī)師及進修醫(yī)師，以定期舉行專題講座的形式，每期結合一個臨床主題，介紹EBM指導下的新進展、并將最新、最佳證據應用于臨床實踐中，充分展示以循證依據指導臨床，在臨床中踐行循證依據。

2.3 EBM在科研工作中的運用

EBM是當今世界最佳的醫(yī)學實踐方法學，但是，這些EBM證據絕大多數都來源于國外醫(yī)學中心的臨床試驗，真正來源于我們國人的EBM數據少之又少，這些數據能否真正的“洋為中用”尚值得商榷。因此，我們在借鑒國外先進的EBM經驗的同時，應當大力開展國人自己的EBM試驗，豐富我們國家的EBM數據庫。本試驗由DTU申辦、運作并進行數據分析，終點的判定由格拉斯哥大學完成。衛(wèi)生經濟評估由牛津大學衛(wèi)生經濟研究中心Alastair Gray教授領導的團隊完成。

3 結語

自2008年我院成為“衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學中心廣西地區(qū)實踐中心”以來，始終堅持“送出去，請進來”的原則，大力培養(yǎng)EBM人才，推動EBM科研和臨床實踐發(fā)展。迄今為止，我們發(fā)表了關于EBM的系統(tǒng)評價論文近10篇，包括SCI文章3篇。

21世紀是生命科學的世紀，醫(yī)學必然進一步彰顯以人為本的核心理念，充分利用EBM的理念和方法服務于醫(yī)療、教學和科研工作，將為人類做出更大的貢獻，從而真正實現臨床醫(yī)學“科學化”[6]。

(作者單位：廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

[1] Core Committee，Institute for International Medical Education.Global minimum essential requirements in medical education[J].Med Teach，2002，24(2)：130-135.

[2]Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine:A New Approach to Teaching the Practice of Medicine[J].JAMA，1992，268(17):2420-2425.

[3]SackettDL,Straon SE,Richardson WS, et al. Evidence based medicine(second edition)[M].How to practice and teach EBM..Edinburgh: Churchill Livingstone,2000:20-39.