●李曉寧

急性左心衰竭患者院前急救護(hù)理體會(huì)

●李曉寧

目的：探討急性左心衰竭院前急救護(hù)理體會(huì)。方法：通過我們現(xiàn)場(chǎng)急救后轉(zhuǎn)運(yùn)的18例病人總結(jié)和分析。結(jié)果：18例患者中17例安全轉(zhuǎn)入醫(yī)院，繼續(xù)治療后出院，1例死亡。結(jié)論：完善車載裝備是院前急救的前提。準(zhǔn)確評(píng)估、仔細(xì)觀察、快速用藥、有效給氧、心理護(hù)理是搶救患者的基本措施。

急性左心衰竭；院前急救；護(hù)理體會(huì)

急性左心衰竭是急診院前急救中常見的急危重癥之一。其起病急驟，病情發(fā)展迅速，患者常常合并出現(xiàn)低氧血癥從而加重肺水腫，誘發(fā)缺血性腦病和肝腎功能等一系列器官的不可逆損害[1]。是種以呼吸困難、胸悶、咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)的心臟病急癥。常見于心肌梗死、心肌炎、血壓驟升、風(fēng)濕性心臟病及液體輸入過量、過快時(shí)發(fā)作，由于此病多在夜間睡眠時(shí)突然因胸悶、氣短而憋醒，強(qiáng)迫坐起，嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸困難及窒息感，患者常取坐位，煩躁不安、大汗淋漓、面色青灰、皮膚濕冷、咳粉紅色泡沫痰，如果搶救不及時(shí)患者可因缺氧致休克而死亡。如能正確、及時(shí)的實(shí)施院前急救，可有效緩解癥狀，減輕病人的痛苦，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造有利條件，降低病人死亡率，所以筆者通過對(duì)急性左心衰竭患者的院前救治護(hù)理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 一般資料

我院2017年1月至2017年4月，期間院前急救18例急性左心衰竭患者，其中男性12例，女性6例，年齡52—94歲，平均年齡73歲，18例患者均安全順利轉(zhuǎn)入我院，其中12例通過急救觀察及后期治療5—7天好轉(zhuǎn)康復(fù)出院，5例收住入院進(jìn)一步治療，1例因患病時(shí)間較長(zhǎng)伴多臟器功能衰竭以致死亡。

2 臨床表現(xiàn)及病情判斷

2.1 臨床表現(xiàn)

患者突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸、大汗淋漓、面色蒼白、口唇紫紺、咯大量白色或血性泡沫狀痰液、兩肺滿布濕羅音、心臟聽診可有舒張期奔馬律。

2.2 病情判斷

首先要準(zhǔn)確判斷病人的呼吸困難是急性左心衰的心源性哮喘而不是支氣管哮喘，因兩種疾病癥狀相似，治療原則卻完全不同，所以鑒別診斷非常重要。急性左心衰患者多有心臟病史，而支氣管哮喘患者既往常有反復(fù)發(fā)作哮喘病史[2]。除了參照過去的有關(guān)病史外，就是要觀察病人的癥狀與體位是何種關(guān)系，急性左心衰常在睡眠中突然發(fā)生，平臥時(shí)呼吸困難明顯加劇，端坐時(shí)癥狀減輕；而支氣管哮喘的加重與緩解和體位改變無明顯關(guān)系。出診到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)通過簡(jiǎn)單的詢問和觀測(cè)病情迅速作出判斷。

3 現(xiàn)場(chǎng)急救措施

迅速正確判斷病人病情為急救和用藥提供有效的依據(jù)，如果診斷為急性左心衰竭應(yīng)立即取坐位，雙腿下垂，必要時(shí)四肢輪扎止血帶，減少靜脈回流。有效的去泡沫給氧，迅速建立靜脈通道，靜注速尿20～40ml，緩慢靜脈推注葡萄糖水60ml加氨茶堿0.25mg加毛花甙丙0.4mg。解除支氣管痙攣，低泡沫給氧以減少肺泡張力。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，靜脈注射嗎啡3～5mg，但對(duì)伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌，年老體弱者減量。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，可選用硝普鈉或者硝酸甘油靜滴。

4 護(hù)理要點(diǎn)

4.1 車載裝備情況

救護(hù)車內(nèi)所有急救藥品、器械，如便攜式呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸囊、緊急氣管插管配套設(shè)施、多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、各類急救藥品，移動(dòng)通信工具等，均必須確保完好無缺[3]。車上要備輸氧設(shè)備及儲(chǔ)備足夠的氧氣，如用于濕化的60%酒精及輸氧管，濕化瓶每天更換蒸餾水保持清潔，另備靠背墊或輪椅以備病人取半坐臥位。

4.2 病情評(píng)估

急性左心衰竭引起心源性哮喘和支氣管哮喘，二者都是哮喘，但搶救的方法和原則截然不同。根據(jù)病人的既往史、發(fā)作的時(shí)間及哮喘與體位的關(guān)系迅速做出判斷。急性左心衰常有高血壓、心肌炎等病史，常在夜間發(fā)作，平臥時(shí)加劇，出診護(hù)士要密切觀察病情，及時(shí)反映給醫(yī)生鑒別診斷提供依據(jù)。

4.3 體位

急性左心衰竭治療關(guān)鍵是讓病人采取坐位，根據(jù)患者院前所處的環(huán)境，協(xié)助病人取坐位或半臥位，可坐在床邊或椅子上，雙腿自然下垂或踩在小板凳上，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)可使膈肌下降，緩解呼吸困難。也可用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min輪流放松肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。

4.4 有效給氧

首先應(yīng)保持呼吸道通暢，急性左心衰竭由于肺水腫，呼吸道分泌物增加，常伴有咳粉紅色泡沫痰，若不及時(shí)清理易引起呼吸道梗阻，可用便攜式吸痰器及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，若條件限制如無吸痰器或無電源等，可用50ml注射器接連接管手工吸痰。清理呼吸道后給予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，院前有氧氣濕化裝置時(shí)應(yīng)用20%～30%酒精濕化后吸氧，對(duì)病情嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸氣囊持續(xù)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，既可以使氣體交換加強(qiáng)，又可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透，提高血氧飽和度。

4.5 用藥護(hù)理

(1)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)該復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

(2)需掌握急救藥品的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，觀察用藥后效果及病情變化。使用利尿劑后應(yīng)注意觀察患者的排尿情況；血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油、硝普鈉，應(yīng)根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，故護(hù)士應(yīng)注意觀察計(jì)算每分鐘滴數(shù)，以保證擴(kuò)血管藥物治療有效而安全；使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)注意觀察病人有無呼吸困難或心動(dòng)過緩；洋地黃制劑應(yīng)緩慢恒速注入，并密切監(jiān)測(cè)心率變化。

4.6 心電監(jiān)護(hù)

迅速上好心電監(jiān)護(hù)裝置，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化即心率、心律及血壓的變化，如發(fā)生變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好抗心律失常的治療及除顫準(zhǔn)備。

總之，對(duì)于急性心衰的患者來說，時(shí)間就是生命，院前及時(shí)正確的搶救和護(hù)理，能有效緩解病情，減輕患者痛苦，降低病死率，對(duì)急性左心衰患者后續(xù)搶救、治療的順利進(jìn)行以及疾病恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。并且，為防范醫(yī)療糾紛應(yīng)和家屬溝通，讓家屬了解病情及途中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并簽署病危通知書方可轉(zhuǎn)運(yùn)[4-5]。出診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，出診前對(duì)病人有一個(gè)初步了解，以免到現(xiàn)場(chǎng)慌亂，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后緊急評(píng)估，熟悉搶救程序，動(dòng)作迅速，爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救，仔細(xì)觀察和護(hù)理，減少病人痛苦，確保患者安全迅速轉(zhuǎn)入醫(yī)院，為后期搶救贏得寶貴的時(shí)間。

(作者單位：解放軍第251醫(yī)院急診科)

[1]章愛芳.機(jī)械輔助通氣在ICU急性左心衰竭患者搶救中的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(9):811.

[2]馬愛群.內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2001:120-121.

[3]吳奕華.重型顱腦損傷的院前急救與護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2008,17(9):1322.

[4]張曙光,王克山.淺談急診患者的心理護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005,(6):527.

[5]王玉俊,劉純.急性左心衰竭的院前急救護(hù)理體會(huì)[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,38(3):219.