靳 松(安徽建筑大學(xué) 城建學(xué)院，安徽 合肥 238076)

從經(jīng)濟(jì)法與民法角度化解醫(yī)患矛盾

靳 松
(安徽建筑大學(xué) 城建學(xué)院，安徽 合肥 238076)

從經(jīng)濟(jì)法與管理的角度看，“看病貴、看病難”到殺醫(yī)案是體制不順?biāo)隆＝鉀Q醫(yī)患糾紛需先區(qū)分大病和小病，公共開(kāi)支量力而行，包小病不包大病。大病醫(yī)治管理需在體制中加一個(gè)保險(xiǎn)公司的環(huán)節(jié)，讓政府超脫出來(lái)；政府管小病需創(chuàng)新體制，通過(guò)發(fā)放醫(yī)療券控制開(kāi)支，促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)以提高醫(yī)療服務(wù)水平。從民法的角度看，應(yīng)按照現(xiàn)代社會(huì)管理的規(guī)則，把醫(yī)患雙方和管理者的矛盾引導(dǎo)到法律的層面去解決，尤其是在立法上考慮到司法訴訟中各方能力的對(duì)等和制衡，才能促成利益攸關(guān)方矛盾的化解，實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧。

醫(yī)療糾紛；體制；醫(yī)療券；制衡

2009年中國(guó)醫(yī)療體系再次改革，由公共財(cái)政出錢(qián)，約束藥品漲價(jià)，減輕患者負(fù)擔(dān)。中國(guó)狹義醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由2007年的11289.48億元增加到2015年的40587.7億元，年人均費(fèi)用從854元提高到2952元；其中政府衛(wèi)生支出從2297.1億元增加到12533億元，社會(huì)(醫(yī)保、補(bǔ)貼、捐贈(zèng)等)衛(wèi)生支出從3893.72億元增加到15890.7億元，而個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從45.16%下降到29.97%。沒(méi)想到問(wèn)題又來(lái)了，公立醫(yī)院的藥價(jià)同期上漲十幾倍到幾十倍，個(gè)人醫(yī)療現(xiàn)金支出增加64.31%，看病貴看病難并未得到緩解，還引起享受醫(yī)保患者的憤怒：“我出了錢(qián)你為什么沒(méi)給看好？”全國(guó)法院受理的醫(yī)療事故損害賠償案由2004年的8854件，2006年的10248件，2008年的13875件，2010年的17243件，激增至2014年的19944件和2016年的20833件。2016年1～10月間患者對(duì)醫(yī)院的打砸造成的損失超過(guò)2億元，每年有1萬(wàn)多名醫(yī)生被打，甚至出現(xiàn)殺醫(yī)案件的發(fā)生。

一、醫(yī)療資源并非無(wú)限，需要分清孰輕孰重

以往一般認(rèn)為，“看病貴、看病難”的癥結(jié)在錢(qián)，通過(guò)公共財(cái)政給患者——民眾更多的醫(yī)療補(bǔ)貼，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，掏錢(qián)給醫(yī)院配置更多的醫(yī)生護(hù)士，問(wèn)題自然就解決了。其實(shí)不盡然，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，無(wú)論何時(shí)何地，資源總是短缺的，政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的花費(fèi)主要來(lái)自公共財(cái)政，政府公共財(cái)政的錢(qián)來(lái)自社會(huì)每個(gè)成員，最終需民眾通過(guò)稅收買(mǎi)單，一味增加醫(yī)療支出，最后會(huì)壓垮經(jīng)濟(jì)，政府也不可能讓醫(yī)院無(wú)限擴(kuò)張，讓醫(yī)生持續(xù)增加，讓所有的企業(yè)都去生產(chǎn)藥品和醫(yī)療設(shè)備。20世紀(jì)70年代的英國(guó)，經(jīng)濟(jì)萎靡不振，原因之一就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的膨脹，醫(yī)療人員過(guò)多、醫(yī)療開(kāi)支龐大到政府不堪重負(fù)。

從醫(yī)療的角度看，小病是能治好的，難癥花錢(qián)多效果不明顯，而絕癥花多少錢(qián)吃多少藥都沒(méi)用。從歷史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，一般人一生花的醫(yī)療費(fèi)，90%是最后半年花的；從現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)看，中國(guó)65歲以下的人每?jī)芍艿木驮\率為15.5%，而65歲以上則飆升到29.1%；從鄰國(guó)日本的數(shù)據(jù)看，75歲以上老人的人均衛(wèi)生費(fèi)用支出是5～39歲年齡段人口的8倍。原因就在于，老年人已到生命的盡頭，得的多是無(wú)法治愈的大病(難癥、乃至絕癥)，大部分的醫(yī)療是無(wú)用的。

從政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重看，媒體動(dòng)不動(dòng)就列舉數(shù)據(jù)，說(shuō)全球各國(guó)平均比重為61.8%，發(fā)達(dá)國(guó)家更是達(dá)73%，而中國(guó)2007年僅為20.3%，2010年也只有23.7%。中國(guó)當(dāng)然要盡力增加衛(wèi)生總費(fèi)用，但以人均GDP 8000美元的經(jīng)濟(jì)水平，要趕上全球平均數(shù)還有很長(zhǎng)的路要走，一夜之間趕上發(fā)達(dá)國(guó)家是不切實(shí)際的，冷冰冰的現(xiàn)實(shí)容不得狂躁的幻想。政府目前所能做的，只能是在力所能及的范圍內(nèi)盡力優(yōu)化，真正需要考慮的是目前能做到何種程度。世界頂尖管理學(xué)家德魯克說(shuō)過(guò)：“政府欠缺的不是效率而是效能，政府不應(yīng)該看自己應(yīng)該做什么，而是自己能完成什么。”[1]政府解決醫(yī)患矛盾首先要摒棄政府萬(wàn)能的念頭，認(rèn)識(shí)政府自身的局限，清楚事情的最后邊界在哪里，能做到什么程度。從這個(gè)角度去改進(jìn)體制，才是解決問(wèn)題的開(kāi)端。

政府認(rèn)識(shí)到自己的局限，就能理性地選擇：本著為民理財(cái)?shù)膽B(tài)度，在國(guó)家財(cái)力允許的范圍內(nèi)，盡可能節(jié)約其他開(kāi)支，盡量提高對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入；對(duì)人們常患的且對(duì)有能力治好的小病，盡最大努力盡善盡美地及時(shí)治療；對(duì)管不了也管不好的大病，只好忍痛割?lèi)?ài)。從醫(yī)療實(shí)踐看，如果把所有人的大病都包下來(lái)，即使把國(guó)家所有的錢(qián)都用于醫(yī)療服務(wù)，也不能讓絕癥患者都起死回生；如果只包小病，干脆由公共支出全部買(mǎi)單，民眾的小病都能及時(shí)治療，大病出現(xiàn)的幾率會(huì)小很多。從整個(gè)社會(huì)看是劃算的，社會(huì)絕大多數(shù)醫(yī)患矛盾也就會(huì)迎刃而解，政府的社會(huì)管理會(huì)容易些。

二、借助保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，分散化解風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司實(shí)際上也無(wú)法判斷最終誰(shuí)會(huì)得大病，但他們會(huì)通過(guò)歷史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定患大病的幾率，在保證自身盈利條件下確定收取保險(xiǎn)費(fèi)的多寡，讓每個(gè)可能患大病的民眾，都少交一點(diǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，積少成多，集中用于不幸患上大病的患者治療，把難以預(yù)測(cè)的小概率事件的極大風(fēng)險(xiǎn)，變成可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)可控過(guò)程，這就是保險(xiǎn)公司出現(xiàn)并存在的理由和作用。

從保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的關(guān)系看，與普通民眾相比，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間是機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)的關(guān)系：對(duì)醫(yī)院，它可以設(shè)立應(yīng)對(duì)過(guò)度治療和亂開(kāi)藥的機(jī)構(gòu)，具備與醫(yī)院、醫(yī)生抗衡的能力，能根據(jù)保費(fèi)確定某些大病治療的限度、藥品使用的范圍，對(duì)過(guò)度治療的費(fèi)用拒絕報(bào)銷(xiāo)，有效遏制醫(yī)療資源的浪費(fèi)；對(duì)投醫(yī)保的民眾，它可以像人們20世紀(jì)80年代從日本電視劇中看到的那樣，設(shè)立準(zhǔn)偵緝機(jī)構(gòu)，用確鑿的證據(jù)把心懷歹意的騙保者告上法庭，或阻擊醫(yī)患雙方的合謀，或拒絕為其保險(xiǎn)，從而凈化社會(huì)風(fēng)氣。目前全國(guó)已有7萬(wàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，就可看到在醫(yī)療市場(chǎng)引入保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的生命力和必要性。

從政府與醫(yī)療市場(chǎng)的關(guān)系看，過(guò)去政府親自出面監(jiān)管，欠缺利益驅(qū)動(dòng)，缺乏管理動(dòng)力，而把大病委托給保險(xiǎn)公司，政府超脫于患者、醫(yī)院和醫(yī)生、保險(xiǎn)公司形成的醫(yī)療市場(chǎng)之上，坐看三方博弈，能減少具體事務(wù)的運(yùn)作，氣定神閑地適時(shí)調(diào)整其利益，最大限度地盡到監(jiān)管的責(zé)任，才是真正無(wú)私的公正監(jiān)管。政府對(duì)貧困群體的幫助，也簡(jiǎn)化為替他們交大病保險(xiǎn)一項(xiàng)。

三、管理小病醫(yī)療，也得進(jìn)行制度創(chuàng)新

各國(guó)的實(shí)踐證明，政府即使僅限于管理小病的醫(yī)療，仍非常不易。民眾中的患者是最值得同情的弱勢(shì)群體，中國(guó)政府是人民政府，有責(zé)任和義務(wù)為民眾服務(wù)好，是能盡全力做好的。但小病領(lǐng)域醫(yī)患矛盾還是難免。

20世紀(jì)70年代，美國(guó)在教育領(lǐng)域公共支出上曾出現(xiàn)中國(guó)在今天醫(yī)療領(lǐng)域幾乎同樣的問(wèn)題，1976年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主米爾頓·弗里德曼，針對(duì)美國(guó)教育經(jīng)費(fèi)持續(xù)增加與教育水平低下并存的怪圈，提出一個(gè)巧妙辦法：政府教育經(jīng)費(fèi)的支出不再面對(duì)學(xué)校撥款，而是給教育市場(chǎng)上的弱勢(shì)群體——貧困家庭發(fā)放教育券，讓受教育者拿著教育券自主挑選就讀學(xué)校，促進(jìn)各個(gè)學(xué)校在教育質(zhì)量上展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，教育質(zhì)量高的學(xué)校吸引更多的學(xué)生，收到教育券到政府機(jī)構(gòu)去結(jié)賬，得到政府教育撥款用于運(yùn)營(yíng)支出；教育質(zhì)量不高的就沒(méi)有收入，面臨被市場(chǎng)淘汰的風(fēng)險(xiǎn)。二者都只能轉(zhuǎn)過(guò)身去提高自身教學(xué)質(zhì)量，持續(xù)的競(jìng)爭(zhēng)提高了整個(gè)社會(huì)的教育水平，也優(yōu)化了政府教育支出的效果。

著名的德國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家艾哈德曾寫(xiě)道：“凡是沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的地方，就沒(méi)有進(jìn)步，久而久之，就會(huì)陷于停滯狀態(tài)?！盵2]筆者認(rèn)為，好的體制演進(jìn)來(lái)自競(jìng)爭(zhēng)，我們不妨循著十八屆三中全會(huì)《關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》中“讓市場(chǎng)起決定性作用”的思路，借鑒弗里德曼的方法，創(chuàng)新出一種促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療券。政府給所有民眾發(fā)放醫(yī)療券；民眾拿著醫(yī)療券只能用于到醫(yī)院就診或到藥店買(mǎi)藥，不能用于其他消費(fèi)；醫(yī)生和醫(yī)院只能通過(guò)良好醫(yī)療服務(wù)吸引患者，才能從患者手中拿到醫(yī)療券去政府換取醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。爭(zhēng)奪醫(yī)療券會(huì)促成各醫(yī)院和醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)促使所有醫(yī)生都盡力為患者服務(wù)好，促使整個(gè)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的普遍提高；患者即使沒(méi)有醫(yī)療知識(shí)，也足以判斷醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療對(duì)自己病情的療效，憑借醫(yī)療券在孤立無(wú)援的醫(yī)療市場(chǎng)上提高與醫(yī)生和醫(yī)院討價(jià)還價(jià)的地位，獲得相對(duì)滿意的醫(yī)療服務(wù)。形成這樣的競(jìng)爭(zhēng)格局，醫(yī)患矛盾就可能緩解，醫(yī)療糾紛可大幅度下降，政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的管理難度也可降低。

四、 把醫(yī)療市場(chǎng)納入法治的軌道

目前中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的主體不是由小到大的競(jìng)爭(zhēng)形成，而是從傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的壟斷引入競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)矛盾百出。醫(yī)患雙方出現(xiàn)糾紛，到醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)申訴，或到政府機(jī)構(gòu)上訪，都是傳統(tǒng)的行政解決的路子，直接把矛盾推給政府。

用法治去管理醫(yī)療市場(chǎng)，就得按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的分工原則，政府把大部分的糾紛裁量權(quán)交給法院去處理。而現(xiàn)代的法院法官，依據(jù)的不是個(gè)人的好惡或某個(gè)領(lǐng)導(dǎo)人的旨意，而是完全按照公認(rèn)的法律原則和判例細(xì)則去判斷是非輕重，做出令當(dāng)事人信服的判決。與過(guò)去那種靠人多勢(shì)眾的威脅或干脆拔刀相向的惡行相比，由第三方法院去調(diào)解、判決或解決醫(yī)療糾紛，糾紛雙方依法心平氣和地通過(guò)舉證和質(zhì)證主張自己的利益或權(quán)利是更值得鼓勵(lì)的糾紛解決方式。

按照這一思路往前走，國(guó)家管理者管理醫(yī)療市場(chǎng)所需要做的，就只剩下兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是加快針對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的立法，破解我國(guó)目前醫(yī)療糾紛立法相對(duì)滯后和不統(tǒng)一的格局，為法庭判案提供詳盡可行的依據(jù)；二是在立法中注重法律條文背后當(dāng)事人雙方的力量對(duì)比的均衡，如2002年4月1日起施行的《最高法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系以及醫(yī)療過(guò)程有無(wú)過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”，是對(duì)原來(lái)的民事訴訟法“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的顛覆性修改，是法律向弱勢(shì)的患者傾斜的歷史性進(jìn)步。如果再引入保險(xiǎn)公司那樣擁有自己的機(jī)構(gòu)去與醫(yī)院對(duì)壘、制衡，破解有權(quán)者靠權(quán)力、有錢(qián)者靠金錢(qián)繞過(guò)法律、弱勢(shì)者鋌而走險(xiǎn)訴諸暴力的舊有格局。

形成法律面前人人平等的法治格局后，政府也超脫出來(lái)，能為處于弱勢(shì)的患者在法庭對(duì)壘時(shí)站在弱者一方提供法律援助，就真正變成為人民服務(wù)的人民政府了；醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)醫(yī)療服務(wù)心安理得獲取自己的報(bào)酬，更盡心盡力又安全地履行自己的職責(zé)；患者得到相對(duì)妥善的治療，享受良好的醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)就更加祥和穩(wěn)定，作為管理者政府的良法善治目的就達(dá)到了。

[1]德魯克，等.德魯克看中國(guó)與日本[M].林克，譯.北京：東方出版社，2009：18.

[2]艾哈德.來(lái)自競(jìng)爭(zhēng)的繁榮[M].祝世康，等譯.北京：商務(wù)印書(shū)館，1983：153.

[責(zé)任編輯：譚笑珉]

2017-03-15

靳松(1981— )，男，河南省南陽(yáng)市人，碩士，助教，研究方向?yàn)榻?jīng)濟(jì)法學(xué)與管理理論。

D923.8

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