張 徽 劉曉賢

陜西省鳳翔縣公安局刑事科學技術室，陜西 鳳翔 721400

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提高臨床病歷記錄質(zhì)量 確保法醫(yī)鑒定公平公正

張 徽 劉曉賢

陜西省鳳翔縣公安局刑事科學技術室，陜西 鳳翔 721400

病歷書寫是否規(guī)范、準確、詳實對法醫(yī)學鑒定起著至關重要的作用，損傷病歷更是懲罰犯罪、定罪量刑的原始證據(jù)之一。客觀、真實、詳細的病歷記錄，能從源頭上保證法醫(yī)學鑒定的公平公正。

病歷；質(zhì)量；法醫(yī)學鑒定

病歷書寫是否規(guī)范、準確、詳實對法醫(yī)學鑒定起著至關重要的作用，臨床法醫(yī)學鑒定主要依據(jù)病歷記錄，法醫(yī)病理學鑒定也與臨床病歷記錄密不可分。

一、臨床病歷記錄的作用

臨床醫(yī)學和法醫(yī)學同屬于應用醫(yī)學，臨床醫(yī)學病歷記錄是醫(yī)務工作者對患者的診療護理工作過程的反映，體現(xiàn)了醫(yī)療服務的水平和質(zhì)量，是醫(yī)療、教學、科研的第一手資料；同時也是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料。病歷書寫更是維護患者、醫(yī)護人員和醫(yī)療機構(gòu)合法權(quán)益的重要保障。

二、臨床病歷的分類及書寫中存在的問題

(一)臨床病歷的分類

病歷一般分為門(急)診病歷和住院病歷兩大類。與法醫(yī)學鑒定密切相關的病歷主要集中于涉及外傷、理化因素損傷等有關的臨床科室如外科(普外、顱腦外科、骨科等)、五官科、燒傷科、婦科等。

(二)臨床病歷書寫中存在的常見問題

損傷病歷書寫除了遵守《病歷書寫基本規(guī)范》[1]病歷書寫的基本要求外，更要注重搜集、書寫與損傷有關的陽性癥狀、體征以及必要的陰性癥狀和體征。筆者在日常鑒定工作中發(fā)現(xiàn)，病歷書寫質(zhì)量良莠不齊：住院病歷質(zhì)量高于門診病歷，專科病歷質(zhì)量高于普通病歷。存在問題主要有以下幾個方面：

1.急危重病例不實測脈搏、呼吸頻率，而估計計錄；體溫和血壓基本能做到實測實記；不詳細真實記錄傷者或者患者的一般情況如發(fā)育、營養(yǎng)、體位、步態(tài)、面容表情、意識(以復制粘貼現(xiàn)有病歷，以致雷同)。

2.外傷病人不詳細記錄傷口形狀、大小、深度、創(chuàng)口特征(創(chuàng)緣、創(chuàng)角、創(chuàng)壁、創(chuàng)底及深度)；有的外傷病歷竟找不到損傷描述。

3.顱腦、神經(jīng)損傷不客觀記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查體征和癥狀，而是復制粘粘其它病歷相關記錄，不加更改。診斷主要依靠輔助檢查。

4.輔助檢查記錄不具體、模糊。如對肋骨骨折僅描述為第幾根肋骨骨折，對骨折形態(tài)(裂紋骨折、完全骨折、粉碎性骨折)、具體部位不予描述記錄。

5.?？魄闆r記錄不全面，不詳實。不能嚴格按照視、觸、叩、聽規(guī)范檢查記錄。

6.出院記錄中不詳細記錄在治療過程中發(fā)現(xiàn)的新情況、新問題。由于病歷管理制度中對復印病歷有明確要求：一般不為患者復印病程記錄，出院病歷診斷中某些診斷看似缺乏依據(jù)。

以上問題的存在對鑒定意見產(chǎn)生了決定性作用。如胸部損傷致血、氣胸病例，病歷記錄中如果不對呼吸頻率進行實測、缺乏對缺氧癥狀、呼吸困難癥狀、呼吸動度的描述，僅根據(jù)血氧飽和度的測量、X光檢查不能對被鑒定人作出重傷的鑒定意見，形成了對被鑒定人不公正的鑒定意見。

三、如何寫好與損傷有關的病歷記錄

首先要高度認識病歷書寫的重要性，特別是損傷病歷，醫(yī)生不僅承擔治病救人的重任，其書寫的病歷更是懲罰犯罪、定罪量刑的原始證據(jù)之一；其次做到規(guī)范查體，如實記錄；第三要做到重點突出，對損傷涉及到生理、病理體征和癥狀要詳細描述。第四，隨著數(shù)碼技術的飛速發(fā)展，應該對損傷部位處理前或手術中對創(chuàng)口、骨折等進行照相固定。

四、不同部位損傷病歷記錄的注意事項

(一)體表皮膚軟組織損傷

對皮膚軟組織損傷要記錄損傷部位、大小(長、寬)、深度，并置尺子于傷口旁照相固定。皮膚組織挫傷、皮膚撕脫傷、皮膚缺損要記錄面積，特別是對多處、大面積皮膚組織挫傷要按照燒傷面積記錄法記錄(挫傷面積占體表面積的百分)?！度梭w損傷程度鑒定標準》中規(guī)定，挫傷面積達體表面積的6%就構(gòu)成輕傷二級。筆者在日常鑒定中發(fā)現(xiàn)，一般被鑒定人出院到法醫(yī)室做鑒定時大多體表損傷已愈合，而病歷中僅記錄多處軟組織損傷，并無大小、面積等描述，無法給于客觀鑒定。

(二)神經(jīng)、顱腦損傷

對神經(jīng)、顱腦損傷要客觀記錄神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，有無偏癱、失語、感覺障礙及其它功能障礙?！度梭w損傷程度鑒定標準》對重傷的鑒定取消了量化標準(如顱內(nèi)出血量)，主要依據(jù)是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

(三)胸部損傷

胸部損傷致血、氣胸病例，病歷記錄要記錄呼吸頻率、缺氧癥狀如口唇、指趾甲顔色是否青紫、呼吸困難癥狀、呼吸動度。

(四)休克

除實測記錄好體溫、脈搏、呼吸、血壓外，還要詳細記錄皮膚彈性、是否濕冷；口唇、瞼結(jié)膜、指點趾甲是否蒼白；是否口渴；尿量多少等一系列休克指征；持續(xù)間斷測量記錄血壓變化。

因此做好臨床病歷記錄，為受害者保存第一手原始資料，是每個醫(yī)生的應盡職責之一；它也為法醫(yī)學鑒定提供客觀、真實、詳細的鑒定資料，從源頭上保證了法醫(yī)學鑒定的公平公正。

[1]衛(wèi)計委.病歷書寫基本規(guī)范[Z].2015.

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2095-4379-(2017)13-0177-01 作者簡介：張徽(1974-)，男，陜西鳳翔人，大學學歷，陜西省鳳翔縣公安局刑事科學技術室，主檢法醫(yī)師，主要研究方向：法醫(yī)病理學和法醫(yī)臨床學。