呂文艷

一、前 言

中國古代醫(yī)學(xué)教育可追溯至兩晉南北朝時(shí)期，“晉代以上手醫(yī)子弟代習(xí)者，令助教部教之。宋元嘉二十年，太醫(yī)令秦承祖奏置醫(yī)學(xué)，以廣教授。后魏有太醫(yī)博士、助教”①《唐六典》卷14《太常寺太醫(yī)署》，中華書局1992年版，第410頁。。西晉設(shè)助教之職教習(xí)“上手醫(yī)子弟”，南朝宋設(shè)太醫(yī)署，又置醫(yī)學(xué)，這一時(shí)期太醫(yī)署已經(jīng)具備醫(yī)學(xué)教育職能。①馬伯英:《中國醫(yī)學(xué)文化史》第十三章《皇帝、政府與醫(yī)學(xué)》，上海人民出版社1994年版，第501頁。隋唐時(shí)期，確立了以太醫(yī)署為中心的中央醫(yī)學(xué)教育體系，太醫(yī)署設(shè)醫(yī)、針、按摩、咒禁四科，每科有博士、助教教授生徒。此外，中央醫(yī)學(xué)教育也向地方延伸，地方有博士、助教、學(xué)生之設(shè)，“諸州博士教授醫(yī)方，及生徒課業(yè)年限，并準(zhǔn)太醫(yī)署教習(xí)法，其余雜療，行用有效者，亦兼習(xí)之”②中國社會(huì)科學(xué)院歷史研究所:《天一閣藏明鈔本天圣令校證(附唐令復(fù)原研究)》卷26《醫(yī)疾令》，中華書局2006年版，第411頁。。

北宋前期，中央醫(yī)學(xué)教育由太醫(yī)署負(fù)責(zé)，其后太醫(yī)署在宋太宗時(shí)改為太醫(yī)局。宋政府在州縣也開展地方醫(yī)學(xué)教育，教授醫(yī)學(xué)生徒。自北宋中葉以來，冗官問題、改革的反復(fù)與政局動(dòng)蕩等因素，使得醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展較為曲折，僅就中央醫(yī)學(xué)教育而言，太醫(yī)局在哲宗時(shí)期一度廢罷，但醫(yī)學(xué)教育雖有短暫的中斷，卻從未停止，北宋后期甚至有新舉措。宋徽宗崇寧二年(1103)興置“醫(yī)學(xué)”，隸屬于國子監(jiān)，并開展地方醫(yī)學(xué)，仿太學(xué)三舍法由州縣向“醫(yī)學(xué)”升貢學(xué)生，這被認(rèn)為是北宋后期醫(yī)學(xué)教育中引人注目的事情，影響到北宋后期乃至南宋時(shí)期國家醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”僅存在于徽宗一朝，但并非曇花一現(xiàn)，其出現(xiàn)有蔡京新政的推動(dòng)，更是回應(yīng)了自北宋中葉以來有識(shí)之士希望建立更有效的醫(yī)學(xué)教育體系的呼聲。

關(guān)于宋代醫(yī)學(xué)教育，學(xué)界已有討論。如，李弘祺《宋代官學(xué)教育與科舉》圍繞宋代的高等教育、地方官學(xué)展開，進(jìn)而探討官學(xué)教育、科舉與社會(huì)流動(dòng)等問題，認(rèn)為徽宗朝國子監(jiān)醫(yī)學(xué)反復(fù)與蔡京的仕途有直接關(guān)系，以醫(yī)學(xué)、書學(xué)、畫學(xué)、算學(xué)為代表的國子監(jiān)專科學(xué)校，表明蔡京等改革者力求以更為系統(tǒng)的培養(yǎng)計(jì)劃來取代科舉考試的努力；③李弘祺:《宋代官學(xué)教育與科舉》第四章《高等教育》，臺(tái)灣聯(lián)經(jīng)出版事業(yè)公司1994年版，第59～113頁。Asaf Goldschmidt(郭志松)之Huizong's Impact on Medicine and on Public Health一文，認(rèn)為徽宗朝在醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生領(lǐng)域所推行的變法措施，強(qiáng)調(diào)徽宗的興趣對(duì)這些措施的影響，而“使習(xí)儒術(shù)者通黃素”的目標(biāo)，則建立起了儒者與醫(yī)者的聯(lián)系；①Asaf Goldschmidt，Huizong's Impact on Medicine and on Public Health.Ebrey Patricia and Bickford， Emperor Huizong and Late Northern Song China， the Politics of Culture and the Culture of Politics.Harvard University Asia Center， 2006， pp.275-323.張秀傳《宋代的醫(yī)學(xué)教育》一文認(rèn)為徽宗朝興置國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”，倡導(dǎo)儒生學(xué)醫(yī)，優(yōu)化了學(xué)生來源和醫(yī)生素質(zhì)；②張秀傳:《宋代的醫(yī)學(xué)教育》，《史學(xué)月刊》2006年第9期，第119～121頁。陳元朋認(rèn)為徽宗朝國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”是宋元間“儒醫(yī)”產(chǎn)生的直接動(dòng)因；③陳元朋:《兩宋“尚醫(yī)士人”與“儒醫(yī)”——兼論其在金元的流變》，久忠實(shí)業(yè)有限公司1997年版，第179～206頁。胡玉《宋代醫(yī)政研究》認(rèn)為宋徽宗興置國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”的實(shí)際效果雖然沒有完全達(dá)到，但提高了醫(yī)生的地位，改變了宋代士人對(duì)于醫(yī)學(xué)的觀念，而地方醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展也有利于提高地方醫(yī)療水平；④胡玉:《宋代醫(yī)政研究》，河北大學(xué)碩士學(xué)位論文，2005年，第40～45頁。熊許林《宋代醫(yī)學(xué)教育研究》認(rèn)為國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”的設(shè)置反映了宋徽宗對(duì)于醫(yī)學(xué)的重視，但由于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)與其初衷相差甚遠(yuǎn)而被罷廢；⑤熊許林:《宋代醫(yī)學(xué)教育研究》，浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文，2008年，第21～22頁。韓毅《政府治理與醫(yī)學(xué)發(fā)展:宋代醫(yī)事詔令研究》認(rèn)為宋徽宗朝推行三舍法，興置醫(yī)學(xué)得益于北宋末期的第三次興學(xué)運(yùn)動(dòng)，其政策影響北宋后期乃至南宋醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展⑥韓毅:《政府治理與醫(yī)學(xué)發(fā)展:宋代醫(yī)事詔令研究》第六章《宋代政府發(fā)展和改革醫(yī)學(xué)教育的措施》，中國科學(xué)技術(shù)出版社2014年版，第252～280頁。類似的成果還有:張瑜《宋代三次興學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革的影響分析》認(rèn)為北宋醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展得益于三次興學(xué)運(yùn)動(dòng)，宋徽宗朝國子監(jiān)醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)儒生學(xué)醫(yī)，有利于提高醫(yī)教隊(duì)伍素質(zhì)(《商丘師范學(xué)院學(xué)報(bào)》2008年第8期，第108～110頁)。，等等。

已有成果多把徽宗朝國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”的興置歸結(jié)為蔡京的改革，把國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”的廢置與蔡京仕途的浮沉聯(lián)系在一起，對(duì)于徽宗朝興置國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”、醫(yī)官選任等方面還缺乏深刻檢討，本文擬對(duì)這一問題作進(jìn)一步的考察。

二、北宋前期太醫(yī)局醫(yī)學(xué)教育

北宋前期，太醫(yī)局實(shí)為醫(yī)學(xué)校，也稱醫(yī)學(xué)，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)教育事務(wù)，“醫(yī)學(xué)，初隸太常寺，神宗時(shí)置提舉判局，始不隸太?！雹亳R端臨:《文獻(xiàn)通考》卷42《學(xué)?？既?，中華書局2011年版，第1230頁。。神宗時(shí)期，太醫(yī)局置提舉判局等官，“太醫(yī)局，熙寧九年置，以熊本提舉，大理寺單驤管勾。后詔勿隸太常寺，置提舉一，判局二，判局選知醫(yī)事者為之。學(xué)生常以春試，取合格者三百人為額”②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官二二之三六，中華書局1957年版，第2878頁。，主要職能是負(fù)責(zé)中央醫(yī)學(xué)教育?！端问贰みx舉志》所載“崇寧間，改隸國子監(jiān)”，實(shí)非太醫(yī)局，而是指宋徽宗崇寧二年(1103)興置國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”事。若要探究徽宗朝于太醫(yī)局之外興置國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”的緣由，還要從北宋前期太醫(yī)局醫(yī)學(xué)教育談起。

宋人在追溯本朝太醫(yī)局設(shè)官建制時(shí)，稱“嘉祐中損益古制，而定名額”③徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官二二之三五，中華書局1957年版，第2877頁。。其實(shí)早在太宗淳化三年(992)便有“詔以民多疾疫，令太醫(yī)局選良醫(yī)十人，給錢五十千，為市藥之宜，分遣于京城要害處，聽都人之言病者，給以湯藥”④徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官二二之三五，中華書局1957年版，第2877頁。的記載。可知至遲到宋太宗朝，太醫(yī)局已經(jīng)存在，且承擔(dān)了部分醫(yī)療事務(wù)，但此時(shí)太醫(yī)局的官屬設(shè)置、是否開展醫(yī)學(xué)教育等情形卻不得而知。北宋前期，宋代中央與醫(yī)療事務(wù)有關(guān)的另一機(jī)構(gòu)翰林醫(yī)官院，“掌供奉醫(yī)藥及承詔視療眾疾之事”⑤徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官三六之九七，中華書局1957年版，第3120頁。，其屬官有直院、醫(yī)官、醫(yī)學(xué)、祗候醫(yī)人等，并無定員。翰林醫(yī)官院也負(fù)責(zé)醫(yī)官的選任事務(wù)，如“祥符五年六月，翰林醫(yī)官院官見闕醫(yī)學(xué)祗候醫(yī)人，詔令召方脈醫(yī)五人，傷折一人，仍精加考擇”①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官三六之九七，中華書局1957年版，第3120頁。，宋仁宗至和二年(1055)，詔提舉翰林醫(yī)官院，“自今試醫(yī)官，并問所出病源，令引醫(yī)經(jīng)、本草、藥之州土、主療及性味、畏惡、修制次第、君臣佐使、輕重奇偶條對(duì)之。每試十道，以六通為合格”②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官三六之九八，中華書局1957年版，第3120頁。，雖然如此，因“治疾無狀”而被黜降、懲罰的醫(yī)官卻不在少數(shù)，蔡襄甚至在上仁宗皇帝的奏札《乞責(zé)罰醫(yī)官》中稱“陛下一二年間，皇子皇女繼亡六人，盡在此輩數(shù)人之手”③蔡襄:《端明集》卷18《乞責(zé)罰醫(yī)官》，景印文淵閣《四庫全書》，第1090冊(cè)，臺(tái)灣“商務(wù)印書館”1988年版，第485頁。。從現(xiàn)實(shí)需要來看，宋朝政府在醫(yī)官的培養(yǎng)和選任上亟待加強(qiáng)。

宋仁宗時(shí)期，參知政事范仲淹力主加強(qiáng)太醫(yī)局的醫(yī)學(xué)教育職能。慶歷四年(1044)正月，范仲淹奏請(qǐng)?jiān)诰┡c諸道開展醫(yī)學(xué)教育，并給出了具體方案:

臣欲乞出自圣意，特降敕命，委宣徽院選能講說醫(yī)書三五人為醫(yī)師，于武成王廟講說《素問》、《難經(jīng)》等文字，召京城習(xí)醫(yī)生徒聽學(xué)，并教脈候及修合藥餌，其針灸亦別立科教授。經(jīng)三年后方可選試，高第者入翰林院，充學(xué)生祗應(yīng)。仍指揮，今后不由師學(xué)，不得入翰林院。如在外面私習(xí)得醫(yī)道精通，有近上朝臣三人奏舉者，亦送武成王廟比試，更委宣徽院覆試。取醫(yī)道精深高等者，方得入翰林院祗應(yīng)。如內(nèi)中及諸宮院使不經(jīng)官學(xué)，百姓醫(yī)人有功效者，只與支賜，如祗應(yīng)十年以上累有效者，即與助教，或殿侍三司軍大將安排即不得入翰林院。所有諸道州府已有醫(yī)學(xué)博士，亦令逐處習(xí)生徒，并各選官專管，仍指揮轉(zhuǎn)運(yùn)使、提點(diǎn)刑獄轉(zhuǎn)運(yùn)判官，所到點(diǎn)檢其學(xué)醫(yī)生徒，候念得兩部醫(yī)書精熟，即與免戶下諸般差配。如祗應(yīng)州府累有功效者，即保明聞奏，與助教安排。所貴天下醫(yī)道，各有原流，不致枉人性命，所濟(jì)甚廣，為圣人美利之一也。①范仲淹:《范文正奏議》卷下《奏乞在京并諸道醫(yī)學(xué)教授生徒》，景印文淵閣《四庫全書》，第427冊(cè)，臺(tái)灣“商務(wù)印書館”1984年版，第68～69頁；范仲淹奏在京并諸道設(shè)醫(yī)學(xué)教授生徒為慶歷四年正月事，參見李燾:《續(xù)資治通鑒長編》卷147，慶歷四年三月丁亥，中華書局1985年版，第3569～3570頁。

從奏章來看，北宋前期醫(yī)學(xué)知識(shí)的獲得主要靠“私習(xí)”，因此出現(xiàn)術(shù)業(yè)不精，誤人性命的情形。范仲淹對(duì)于醫(yī)學(xué)教育的設(shè)想是，通過官學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，使有“師法”，進(jìn)而提高醫(yī)官的整體素質(zhì)。針對(duì)京城習(xí)醫(yī)學(xué)生，設(shè)置學(xué)官，并在規(guī)定的地點(diǎn)講習(xí)《素問》《難經(jīng)》等醫(yī)經(jīng)。醫(yī)學(xué)博士則承擔(dān)地方醫(yī)學(xué)教育等事務(wù)。在醫(yī)學(xué)生習(xí)業(yè)一定年限之后，中央醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生，術(shù)業(yè)精深者可入翰林醫(yī)官院祗應(yīng)，而地方醫(yī)學(xué)生可任本州醫(yī)學(xué)助教之職，并免除稅賦、差役。在范仲淹看來，醫(yī)學(xué)教育最終要達(dá)到“天下醫(yī)道、各有原流，不致枉人性命”的目的。仁宗朝思想家李覯也曾強(qiáng)烈建議國家立醫(yī)學(xué)，打擊旁門左道，維持社會(huì)秩序，“欲驅(qū)方術(shù)之濫，則莫若立醫(yī)學(xué)。以教生徒，制其員數(shù)，責(zé)以精深，治人不愈，書以為罪。其余妖妄、托言、禍福，一切禁絕，重以構(gòu)募，論之如法。為之既艱，則不得不罷歸矣，如此，則方術(shù)之濫可驅(qū)也”②李覯:《直講李先生文集》卷16《富國策十首》，宋集珍本叢刊(第七冊(cè))，線裝書局2004年版，第106頁。。

慶歷四年(1044)三月二十五日，宋仁宗下詔，太醫(yī)局隸于太常寺，負(fù)責(zé)教授醫(yī)學(xué)生徒:

仁宗慶歷四年三月二十五日，詔國子監(jiān)于翰林院選能講說醫(yī)書三五人為醫(yī)師，于武成王廟講說《素問》、《難經(jīng)》等文字，召京城習(xí)學(xué)生徒聽學(xué)。本監(jiān)奏:“以儒者講學(xué)之地，不宜令醫(yī)官講說對(duì)列。竊見唐制，太常寺有八局，太醫(yī)隸焉，有博士以教之。其考試登用，如國子監(jiān)之法。乞令太常寺管勾施行，所有合借經(jīng)書，即令本寺移文，于當(dāng)監(jiān)取索應(yīng)付?！痹t付太常寺施行。①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官二二之三五，中華書局1957年版，第2877頁。

北宋時(shí)期，由于伎術(shù)官地位低下，將儒者講學(xué)之地武成王廟用作醫(yī)學(xué)教育是不合禮制的。因此，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)應(yīng)該歸屬于政府的相應(yīng)部門，結(jié)合前代之制，太醫(yī)局實(shí)為理想之機(jī)構(gòu)。嘉祐五年(1060)太常寺“詳定太醫(yī)局學(xué)生人數(shù)永額”，以一百二十人為限，多余則理為額外人，并規(guī)定“今后年十五以上，方許投名充醫(yī)生。雖在局聽讀及一周年，須候額內(nèi)本科有闕，即選試收補(bǔ)”②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官二二之三六，中華書局1957年版，第2878頁。，設(shè)有大方脈、小方脈、風(fēng)、產(chǎn)、眼、瘡腫、口齒咽喉、金鏃書禁等科，并增加了關(guān)于《神農(nóng)本草經(jīng)》的考試內(nèi)容。

嘉祐六年(1061)，應(yīng)亳州李徽之之請(qǐng)，宋仁宗下詔在諸州軍置醫(yī)學(xué)生:

六年二月一日，太常寺言:“知亳州李徽之乞下外州軍選試醫(yī)學(xué)，救療軍民疾事……今看詳，欲乞諸道州府比副太醫(yī)局例，召習(xí)醫(yī)生徒，以本州軍投納家狀，召命官或醫(yī)學(xué)博士、助教一員保明，亦三人已上結(jié)為保，逐處選官管勾，令醫(yī)學(xué)博士教習(xí)醫(yī)書。后及一年，委官比試經(jīng)義，及五道者，本州給貼，補(bǔ)充學(xué)生，與免州縣醫(yī)行祗應(yīng)。大郡以十(年)[人]為額，內(nèi)小方脈三人。小郡七人，內(nèi)小方脈三人。仍與官屋五七間，充講習(xí)學(xué)。候本州醫(yī)學(xué)博士、助教有缺，即選醫(yī)業(yè)精熟、累有功效者差補(bǔ)。如不經(jīng)官學(xué)試中者，更不得充醫(yī)學(xué)博士、助教。如此，只激勸外郡習(xí)學(xué)之人稍知方學(xué)，醫(yī)療生民?！睆闹?。③徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官二二之三六，中華書局1957年版，第2878頁。

據(jù)此，諸道州府仿照太醫(yī)局選試醫(yī)學(xué)生的辦法，習(xí)醫(yī)生徒向本州軍投納家狀，經(jīng)命官或者醫(yī)學(xué)博士、醫(yī)學(xué)助教一人保明，由醫(yī)學(xué)博士教習(xí)醫(yī)書，州郡給醫(yī)學(xué)生提供官屋等習(xí)學(xué)場所，如州郡醫(yī)學(xué)博士、助教有闕，則可選藝業(yè)精熟的醫(yī)學(xué)生充當(dāng)。州郡醫(yī)學(xué)所培養(yǎng)的人才，可在本州擔(dān)任醫(yī)學(xué)博士、助教等學(xué)官。

宋神宗時(shí)期，太醫(yī)局不再隸屬于太常寺，而另置提舉:

太醫(yī)局，熙寧九年置，以熊本提舉，大理寺丞單驤管勾。后詔勿隸太常寺，置提舉一、判局二，判局選知醫(yī)事者為之?？浦媒淌谝?，選翰林醫(yī)官以下與上等學(xué)生及在外良醫(yī)為之。學(xué)生常以春試，取合格者三百人為額。太學(xué)、律學(xué)、武學(xué)生、諸營將士疾病，輪往治之。各給印紙，書其狀，歲終稽其功緒，為三等第補(bǔ)之。上等月給錢十五千，毋過二十人；中等十千，毋過三十人；下等五千，毋過五十人。失多者罰黜之，受兵校錢物者，論如監(jiān)臨(疆)[彊]乞取法。三學(xué)生愿與者聽受，而禁邀求者。及官制行，隸太常禮部。①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官二二之三六，中華書局1957年版，第2878頁。

熙寧九年(1076)，太醫(yī)局置提舉、判局等官，但仍負(fù)責(zé)中央醫(yī)學(xué)教育之事。學(xué)官即教授有三個(gè)來源，翰林醫(yī)官院翰林醫(yī)官以下醫(yī)職，太醫(yī)局上等學(xué)生、外方良醫(yī)。學(xué)生員額由嘉祐時(shí)期一百二十人擴(kuò)充至三百人。學(xué)生被分為三等，負(fù)責(zé)為太學(xué)、律學(xué)、武學(xué)生與諸營將士療疾，根據(jù)其實(shí)際效驗(yàn)劃定等級(jí)。其等級(jí)與每月的補(bǔ)貼掛鉤。元豐五年(1082)官制改革，太醫(yī)局恢復(fù)原來的隸屬關(guān)系，隸屬于太常寺、禮部。

元豐六年(1083)，臣僚奏請(qǐng)?jiān)诳h也設(shè)置醫(yī)學(xué)生，“知登州趙偁乞諸縣主客不及萬戶補(bǔ)醫(yī)學(xué)一人，萬戶以上二人，每及萬戶增一人，至五人止……詔禮部立法”②李燾:《續(xù)資治通鑒長編》卷335，元豐六年五月壬戌，中華書局1985年版，第8084頁。。其后禮部制訂了詳細(xì)方案并付諸實(shí)行，京府、節(jié)鎮(zhèn)醫(yī)學(xué)生十人，其中小方脈科三人，其余各州醫(yī)學(xué)生七人，小方脈科二人，戶數(shù)達(dá)到一萬戶的縣，設(shè)置醫(yī)學(xué)生一人到五人不等，如果縣置醫(yī)學(xué)生三人以上，則其中小方脈科一人。①李燾:《續(xù)資治通鑒長編》卷335，元豐六年五月壬戌，中華書局1985年版，第8084頁。并規(guī)定“大方脈習(xí)《難經(jīng)》、《素問》、張仲景《傷寒論》兼《巢氏病源》二十四卷；小方脈習(xí)《難經(jīng)》兼《巢氏病源》六卷、《太平圣惠方》十二卷，遇醫(yī)學(xué)博士、助教闕，選醫(yī)生術(shù)優(yōu)效著者充”②李燾:《續(xù)資治通鑒長編》卷335，元豐六年五月壬戌，中華書局1985年版，第8084～8085頁。。

宋徽宗朝以前，太醫(yī)局經(jīng)歷了三次變動(dòng)。慶歷四年(1044)，隸屬于太常寺，并開始教授在京醫(yī)學(xué)生徒；熙寧九年(1076)，太醫(yī)局置提舉、判局等官；元祐時(shí)期，朝廷為削減開支，一度罷廢。地方醫(yī)學(xué)教育制度則在宋仁宗、宋神宗時(shí)期基本確立。太醫(yī)局醫(yī)學(xué)教育與地方醫(yī)學(xué)教育制度的確立與慶歷新政、熙豐變法時(shí)期興學(xué)熱潮有著密切聯(lián)系，但由于變法遭遇挫折，太醫(yī)局于宋哲宗時(shí)期被廢，“元祐裁減浮費(fèi)，遂行廢罷”③徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官三六之一○○，中華書局1957年版，第3121頁。。宋朝政府希望通過醫(yī)學(xué)教育增加醫(yī)療資源，但郡縣的醫(yī)學(xué)教育卻出現(xiàn)了很多問題，推行情況并不理想，哲宗元祐七年(1092)四月，臣僚虞策的奏議稱:

恭惟祖宗已來，廣裒方論，頒之天下。嘉祐詔書復(fù)開元故事，郡置醫(yī)生，熙寧已來，縣亦如之。然郡縣奉行未稱詔旨，有醫(yī)生之名，無醫(yī)生之實(shí)，講授無所，傳習(xí)未聞。今要潘大郡或罕良醫(yī)，偏州下邑，遐方遠(yuǎn)俗，死生之命委之巫祝。縱有醫(yī)者，莫非強(qiáng)名，一切穿鑿，無所師法，夭枉之苦，何可勝言?臣謂宜申敕天下州、府、軍、監(jiān)訪采精于醫(yī)術(shù)，眾所推服，堪以教授者，為之辟官舍，置醫(yī)學(xué)，命以教授，資給之類稍優(yōu)異之，凡愿學(xué)者皆許就學(xué)焉。此亦先王以五福錫庶民，使之康寧壽考之事也。①李燾:《續(xù)資治通鑒長編》卷472，元祐七年四月丙子，中華書局1985年版，第11272頁。

郡縣置醫(yī)學(xué)生有名無實(shí)，講授無所，傳習(xí)未聞，地方醫(yī)療資源仍極其匱乏，要藩大郡尚且沒有良醫(yī)，偏州下邑之民，只能將性命交付于巫祝之手，即使有醫(yī)療人員，也是無所師法的草澤醫(yī)，因此虞策建議州府軍監(jiān)單獨(dú)辟官舍設(shè)置醫(yī)學(xué)，訪求精于醫(yī)術(shù)且為人推戴的醫(yī)人，將其任命為醫(yī)學(xué)教授，教育愿意學(xué)醫(yī)的生徒。這從側(cè)面反映出北宋地方醫(yī)學(xué)教育存在的實(shí)際問題，因此，臣僚希望采取更加有效的措施推行醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的呼聲一直存在。

三、國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”教育的興置

(一)國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”興置原因

宋徽宗朝國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”時(shí)置時(shí)廢，存在于崇寧二年至崇寧五年(1103—1106)、大觀元年至大觀四年(1107—1110)、政和三年至宣和二年(1113—1120)間。關(guān)于崇寧二年“醫(yī)學(xué)”的興置，主要來源于《宋會(huì)要輯稿》的記載:

徽宗崇寧二年九月十五日，講議司奏:昨奉圣旨，令議醫(yī)學(xué)。臣等竊考熙寧追遹三代，遂詔(與)[興]建太醫(yī)局，教養(yǎng)生員，分治三學(xué)、諸軍疾病，為惠甚博。然未及推行天下，繼述其事，正在今日。所有醫(yī)工，未有獎(jiǎng)進(jìn)之法。蓋其流品不高，士人所恥，故無高識(shí)清流習(xí)尚其事。今欲別置醫(yī)學(xué)，教養(yǎng)上醫(yī)。切考熙寧、元豐置局，以隸太常寺。今既別興醫(yī)學(xué)，教養(yǎng)上醫(yī)，難以更隸太常寺。欲比三學(xué)，隸于國子監(jiān)。仿三學(xué)之制，欲(制)[置]博士正、錄各四員，分科教導(dǎo)，糾行規(guī)矩。①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一一，中華書局1957年版，第2213頁。

宋徽宗繼位后，以尊崇熙寧之政為施政目標(biāo)，改元崇寧。崇寧元年(1102)七月，任用蔡京為相，標(biāo)榜改革，置講議司于尚書省，頒布了一系列的新政，興置醫(yī)學(xué)也在其列。②關(guān)于蔡京上臺(tái)后徽宗朝頒布的新政，參見林天蔚:《蔡京與講議司》，《宋史研究集》第十輯，1978年，第429～443頁。這表明，徽宗朝醫(yī)學(xué)的興置確實(shí)與蔡京當(dāng)國時(shí)的興學(xué)政策有關(guān)。在北宋前期，醫(yī)官屬伎術(shù)官，品秩低下，為士人所不齒。再看上述材料，崇寧二年興置“醫(yī)學(xué)”，隸屬于國子監(jiān)，是希望在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)環(huán)節(jié)提高醫(yī)者地位，進(jìn)而與伎術(shù)官有所區(qū)別。講議司特意強(qiáng)調(diào)“別置醫(yī)學(xué)”為創(chuàng)新之舉，其目的是要吸引士人，改變北宋前期“無高識(shí)清流習(xí)尚其事”的局面，在培養(yǎng)對(duì)象上開始鼓勵(lì)士人習(xí)醫(yī)。國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”按三舍法立上舍生四十人、內(nèi)舍生六十人、外舍二百人，由齋長、學(xué)諭進(jìn)行管理，并設(shè)立方脈科、針科、瘍科，并規(guī)定了通習(xí)教材，學(xué)內(nèi)舍、上舍生輪治太學(xué)、武學(xué)、律學(xué)、算學(xué)、藝學(xué)五學(xué)生疾病，書其功過得失，歲終比較，以三等第作為三舍生升補(bǔ)的依據(jù)。③徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一一，中華書局1957年版，第2213頁。鑒于此，三舍生公私試的內(nèi)容也有所側(cè)重，“先取醫(yī)治，次程文”④徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一二，中華書局1957年版，第2213頁。，可見國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”重視對(duì)學(xué)生實(shí)際本領(lǐng)的考察。

國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”在崇寧、大觀年間因存在時(shí)間較短，朝廷所頒之政令可能還不待實(shí)行即告罷廢。由于國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”在大觀四年罷廢時(shí)，學(xué)生歸入太醫(yī)局，若要恢復(fù)“醫(yī)學(xué)”，于太醫(yī)局復(fù)置符合常理。政和三年，國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”復(fù)置，“三年閏四月一日，尚書省言:‘檢會(huì)太醫(yī)令裴宗元乞就太醫(yī)局復(fù)置太醫(yī)學(xué)，并依大觀已行條例施行，奉圣旨依?！夥诫y得醫(yī)藥，在京醫(yī)學(xué)等員數(shù)甚多，并令尚書省措置”。國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”復(fù)置后，隸屬于太醫(yī)局而改稱“太醫(yī)學(xué)”。

政和三年國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”復(fù)置之后，政府頒布敕令，多方招收習(xí)醫(yī)生員，充實(shí)醫(yī)學(xué)規(guī)模:

三年閏四月九日敕:建學(xué)之初，務(wù)欲廣得儒醫(yī)。竊見諸州有在學(xué)內(nèi)外舍生，素通醫(yī)術(shù)，令諸州教授、知、通保明，申提舉學(xué)[事]司，具姓名聞奏，下本處，盡依貢士法(律)[津]遣赴本學(xué)，就私試三場。如中選，元外舍生即補(bǔ)內(nèi)舍，內(nèi)舍理為中等校定。其學(xué)生執(zhí)公據(jù)入學(xué)日，即關(guān)公廚破本等食。①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一四、三之一五，中華書局1957年版，第2214～2215頁。

上述材料重申，徽宗朝設(shè)立醫(yī)學(xué)的初衷為“廣得儒醫(yī)”，從州郡學(xué)校內(nèi)外舍生中，選擇素通醫(yī)術(shù)之人，由州學(xué)教授保明，申提舉學(xué)事司，赴醫(yī)學(xué)私試三場，試中則補(bǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)舍生，從入學(xué)之日起，國家負(fù)責(zé)其食宿。地方學(xué)校的生員，可通過私試等相關(guān)考試，取得入學(xué)資格，補(bǔ)充太醫(yī)學(xué)三舍生。這就建立起了州縣醫(yī)學(xué)教育與中央醫(yī)學(xué)教育的聯(lián)系。政和四年八月，朝廷頒布政令，“諸州貢到通醫(yī)術(shù)內(nèi)、外舍生，附太醫(yī)學(xué)補(bǔ)試。如試中，各依元舍額注籍；若或試下，還本貫舊舍額”②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一五、三之一六，中華書局1957年版，第2215頁。。也就是說，太醫(yī)學(xué)向諸州內(nèi)外舍習(xí)醫(yī)學(xué)生開放，州郡習(xí)醫(yī)學(xué)生可與在京學(xué)生同試太醫(yī)學(xué)，試中則注太醫(yī)學(xué)籍，試不中還本貫舊舍。

政和五年(1115)正月，州縣“醫(yī)學(xué)”得到全面的實(shí)施，“乞諸州縣并置醫(yī)學(xué)，各于學(xué)內(nèi)別為齋教養(yǎng)，隸于州縣學(xué)，開封隸府學(xué)；乞縣學(xué)補(bǔ)試，以文理稍通，并取及一季不犯學(xué)規(guī)第二等罰者，令(左)[佐]保明，申州學(xué)，赴歲升試，合格人補(bǔ)外舍”③徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一七，中華書局1957年版，第2216頁。。州縣學(xué)設(shè)醫(yī)學(xué)別齋教養(yǎng)，縣學(xué)可升州學(xué)，州學(xué)可試太醫(yī)學(xué)，合格則補(bǔ)太醫(yī)學(xué)外舍生，并規(guī)定了縣學(xué)、州學(xué)的詳細(xì)考試程序:

諸州縣學(xué)及提舉學(xué)事司試法，縣學(xué)補(bǔ)試《素問》義一道，《難經(jīng)》義一道，運(yùn)氣義一道，假令病法一道，儒經(jīng)義一道。州學(xué)歲升試，依縣學(xué)補(bǔ)試道數(shù)。私試，孟月，《素問》、《難經(jīng)》義三道，儒經(jīng)義二道。仲月，運(yùn)氣義一道，處方義一道。季月，假令病法三道。公試二場，第一場，《素問》、《難經(jīng)》義二道，運(yùn)氣義一道，儒經(jīng)義二道。第二場，處方義一道，假令病法二道。學(xué)事司所在州，試上舍三場，第一場《素問》、《難經(jīng)》義三道，儒經(jīng)義二道。第二場運(yùn)氣義一道，處方義二道。第三場，假令病法三道。①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一八，中華書局1957年版，第2216頁。從考試內(nèi)容來看，縣學(xué)、州學(xué)都加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)學(xué)生儒經(jīng)的考察，縣學(xué)試儒經(jīng)義一道，州學(xué)試儒經(jīng)義兩道?？h學(xué)補(bǔ)試相對(duì)簡單，《素問》義一道《難經(jīng)》義一道，運(yùn)氣義一道，假令病法一道，儒經(jīng)義一道，而州學(xué)試則分為公試和私試，各有一定的流程和內(nèi)容要求。提舉學(xué)事司所在州，則可試三場升本州上舍生。

政和五年(1115)正月，醫(yī)學(xué)人才的選任仿照科舉之解額制，創(chuàng)立貢額制，以保證州縣醫(yī)學(xué)到太醫(yī)學(xué)的升補(bǔ)?！敖?此)[比]仿諸州縣學(xué)格內(nèi)，文士三年所貢人數(shù)，十分中以一分五厘人數(shù)，創(chuàng)立諸路醫(yī)學(xué)貢(額)。”②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一七，中華書局1957年版，第2216頁。政和八年(1118)九月，禮部確定了諸路貢額與太醫(yī)學(xué)推恩人數(shù):

契勘諸路醫(yī)學(xué)，每年合貢及該推恩人數(shù)，今紐計(jì)下項(xiàng):諸路醫(yī)學(xué)三年合貢人數(shù)共七百三十三人。第一年二百三十九人，第二年二百三十九人，第三年二百五十五人；合該推恩人數(shù)，第一年三十人，第二年三十人，第三年四十人……太醫(yī)學(xué)供到狀，契勘諸路升貢醫(yī)士，系每年春以一路醫(yī)學(xué)內(nèi)舍赴學(xué)事司所在州類試上舍，以合格三等對(duì)校，定三等參定等第，奏貢赴太醫(yī)學(xué)，與本學(xué)內(nèi)舍同試，依額取推恩之人。其試入等不該推恩人，補(bǔ)內(nèi)舍。不入等人，并補(bǔ)外舍。①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之二二、三之二三，中華書局1957年版，第2218～2219頁。

禮部所奏，諸路醫(yī)學(xué)貢額三年共計(jì)七百三十三人，并與進(jìn)士解額進(jìn)行對(duì)比，“舊進(jìn)士并諸科解額，并五路剩額及國子監(jiān)開封府解額，共四千八百九十二人”②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之二二，中華書局1957年版，第2218頁。，醫(yī)學(xué)貢額所占比例將近15%，這顯然是不符合實(shí)際的。諸路升貢醫(yī)士，先在提舉學(xué)事司所在州進(jìn)行州試，充州醫(yī)學(xué)上舍，確定一路該貢人等，然后可與太醫(yī)學(xué)內(nèi)舍生同試，依據(jù)推恩額數(shù)授官。

政和五年十二月，鑒于州縣醫(yī)學(xué)設(shè)立之初，升貢人少的實(shí)際情況，縮減了諸路醫(yī)學(xué)貢額，太醫(yī)學(xué)上舍創(chuàng)立百人推恩，其數(shù)過多，所以也進(jìn)行了調(diào)整:

今來太醫(yī)學(xué)于創(chuàng)立百人推恩，其數(shù)太優(yōu)。兼法行之初，竊慮諸路少得通醫(yī)士人升貢，其所立貢額亦多，理合裁定。今措置下(頃)[項(xiàng)]:一、諸路貢額，依下項(xiàng)人數(shù)，以昨來撥充貢額內(nèi)樁留一分人數(shù)充。府畿十五人，京東東路五人，京東西路五人，京西北路五人，河北東路三人，河北西路(回)[四]人，河?xùn)|路三人，永興軍路二人，秦鳳路二人，江南東路四人，江南西路四人，淮南東路四人，淮南西路四人，荊湖北路三人，兩浙路六人，福建路六人，廣南東路三人，廣南西路三人，成都府路三人，利州路三人，梓州路三人，夔州路三人。一、推恩額十人。一、殿試前一年，依武士法，以諸州內(nèi)舍生有校定人赴本路提舉學(xué)事司所在州公試。七年，赴公試，升補(bǔ)內(nèi)舍。其政和七年系殿試前一年，本年系合類試上舍年分。當(dāng)年醫(yī)學(xué)生方就公試升補(bǔ)，卻未有合赴試上舍之人，亦未審有無，便從今年樁留一分醫(yī)士貢額。①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之二四，中華書局1957年版，第2219頁。

醫(yī)學(xué)逐路立額，一路多不過六人，少則二人，共計(jì)九十三人，太醫(yī)學(xué)推恩人數(shù)縮減為十人。州縣醫(yī)學(xué)教育制度確立之后，由醫(yī)學(xué)入仕的有，政和五年(1115)“吳師直太醫(yī)學(xué)上舍、鄭績太醫(yī)學(xué)上舍”②談鑰:《(嘉泰)吳興志》卷17《賢貴事實(shí)下》“進(jìn)士題名”條，《宋元方志叢刊》，第五冊(cè)，中華書局1990年版，第4829頁。，政和六年(1116)“醫(yī)學(xué)釋褐吳宗大”③梁克家:《(淳熙)三山志》卷27《人物類二》，《宋元方志叢刊》，第八冊(cè)，中華書局1990年版，第8029頁。。可見，徽宗朝，國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”教育新政主要表現(xiàn)為州縣醫(yī)學(xué)的設(shè)置，并通過三舍法、貢額制實(shí)現(xiàn)了地方醫(yī)學(xué)到太醫(yī)局醫(yī)學(xué)的流動(dòng)。至于醫(yī)學(xué)出官則因太醫(yī)學(xué)推恩人數(shù)極少而較為困難。

(二)國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”授官制度

國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”在建立之初，對(duì)于醫(yī)學(xué)生試補(bǔ)任官作了明確的規(guī)定，力求在制度設(shè)計(jì)上，激勵(lì)士人學(xué)醫(yī)，達(dá)到“教養(yǎng)上醫(yī)”的目的:

宜視諸學(xué)賜出身，以待清流，庶有激勵(lì)。今欲試補(bǔ)考察充上舍生，賜醫(yī)學(xué)出身。除七等選人階官，依格注授差遣。上舍生高出倫輩之人，選充尚藥局醫(yī)師以次醫(yī)職；上等從事郎，除醫(yī)學(xué)博士、正、錄；中等登仕郎，除醫(yī)學(xué)正、錄，或外州大藩醫(yī)學(xué)教授；下等將仕郎，除諸州軍醫(yī)學(xué)教授。④徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一三，中華書局1957年版，第2214頁。從上述材料來看，徽宗朝試圖提高醫(yī)學(xué)生地位來激勵(lì)習(xí)學(xué)生徒，上舍生賜醫(yī)學(xué)出身，除七等選人官階，并注授差遣。上舍生優(yōu)等可任中央醫(yī)職，上舍生上等可任醫(yī)學(xué)博士，中等可任醫(yī)學(xué)正、錄或大州醫(yī)學(xué)教授，下等除諸州軍醫(yī)學(xué)教授。也就是說，徽宗朝國子監(jiān)醫(yī)學(xué)以三舍法選拔人才，醫(yī)學(xué)上舍可以直接為官，中央醫(yī)療機(jī)構(gòu)之醫(yī)官、學(xué)官，或外州軍學(xué)官可對(duì)醫(yī)學(xué)生開放。徽宗朝為推行地方醫(yī)學(xué)，州縣曾設(shè)醫(yī)學(xué)教授、醫(yī)學(xué)教諭等學(xué)官，“崇寧三年立法，本部歲許諸州軍置醫(yī)學(xué)處見任官通醫(yī)術(shù)能文者一員，兼權(quán)醫(yī)學(xué)教授”①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之二○，中華書局1957年版，第2217頁。。政和五年“逐路并置醫(yī)學(xué)教諭一員，以今來本學(xué)上舍出身人差充”②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一九，中華書局1957年版，第2217頁。。因此，醫(yī)學(xué)上舍出身人，大致可注授三類官職。第一類為尚藥局醫(yī)師或以下醫(yī)職；第二類為國子監(jiān)醫(yī)學(xué)或太醫(yī)局學(xué)官，如醫(yī)學(xué)博士、醫(yī)學(xué)正、醫(yī)學(xué)錄；第三類為外州軍醫(yī)學(xué)教授、醫(yī)學(xué)教諭等學(xué)官，中央醫(yī)職還應(yīng)包括翰林醫(yī)官院醫(yī)官。另據(jù)《朝野類要》卷二“醫(yī)學(xué)出官，則補(bǔ)醫(yī)職，注授京寺監(jiān)修合官辨驗(yàn)官，及諸州軍駐泊醫(yī)官”③趙升:《朝野類要》卷2《醫(yī)卜凡六事》“出官”條，中華書局2007年版，第62頁。，可知醫(yī)學(xué)上舍生還可任由在京寺監(jiān)修合辦驗(yàn)官、諸州郡駐泊醫(yī)官等差遣。上述三類授官大致符合醫(yī)學(xué)出身按本色補(bǔ)官的規(guī)定。如崇寧四年(1105)大方脈生郭稽中充四川醫(yī)學(xué)教授，④章如愚:《山堂考索》后集卷31《士門》“醫(yī)學(xué)”條，中華書局1992年版，第638頁。又如政和五年太醫(yī)學(xué)上舍鄭績于政和七年補(bǔ)為太醫(yī)學(xué)錄⑤徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之二一，中華書局1957年版，第2218頁。。

北宋以來，朝廷對(duì)包括醫(yī)官在內(nèi)的伎術(shù)官的授官、遷轉(zhuǎn)有嚴(yán)格規(guī)定。如宋太宗至道二年(996)三月，“詔應(yīng)有落伎術(shù)頭銜見任京官者，遇恩澤只轉(zhuǎn)階，或加勛，不得授朝官”①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官三六之一一一，中華書局1957年版，第3127頁。。宋真宗天禧元年(1017)八月，“詔審官院，今后司天監(jiān)及諸色伎術(shù)官雖系京朝官，并不得磨勘”②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官三六之一一一，中華書局1957年版，第3127頁。。伎術(shù)官入官有“各以其類”③徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官三六之一一三，中華書局1957年版，第3128頁。的規(guī)定，宋太宗針對(duì)醫(yī)官違法補(bǔ)授時(shí)也曾說“醫(yī)官愈人之疾，乃其職尓”④徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官三六之九七，中華書局1957年版，第3120頁。。但伎術(shù)官貪冒僥幸，妄求仕進(jìn)之弊卻屢禁不止，蔡襄在給仁宗皇帝的奏章中稱“小兒醫(yī)官，不一二年，超升官資，賞賜無數(shù)，奏薦異姓恩澤過于兩制臣僚，賤者立貴，貧者立富”⑤蔡襄:《端明集》卷18《乞責(zé)罰醫(yī)官》，景印文淵閣《四庫全書》，第1090冊(cè)，臺(tái)灣“商務(wù)印書館”1988年版，第484頁。，據(jù)此情形，徽宗朝興置國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”，正是從人才培養(yǎng)、選任等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)官進(jìn)行制度上的約束。

政和三年(1113)九月，朝廷頒布政令，嚴(yán)格授官程序，醫(yī)學(xué)上舍出身人由吏部注授差遣，“今欲乞醫(yī)學(xué)上舍出身人，初任自依近降朝旨注新授在京醫(yī)職外，其后并依兩學(xué)上舍出身人，赴吏部注合入差遣，用清其選，而革伎術(shù)之弊。庶使學(xué)者益知磨勘，而得異能之士”⑥徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一五，中華書局1957年版，第2215頁。。也就是說，醫(yī)學(xué)上舍生必須通過吏部正式的銓選程序，才能注授差遣，其目的是保證醫(yī)官磨勘的正常進(jìn)行，從而防止醫(yī)官超遷冒進(jìn)之弊。

對(duì)比仁宗朝、神宗朝醫(yī)學(xué)教育，徽宗朝國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”新政主要表現(xiàn)在三個(gè)方面:一是醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)人群的變化，明確提出鼓勵(lì)士人習(xí)醫(yī)、“教養(yǎng)上醫(yī)”“廣得儒醫(yī)”等目標(biāo)；二是地方醫(yī)學(xué)教育通過三舍法與國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”結(jié)合起來，成為選任醫(yī)官的重要途徑，與仁宗、神宗時(shí)期地方醫(yī)學(xué)教育與太醫(yī)局各自發(fā)展的狀況相比，實(shí)為關(guān)鍵的變化；三是醫(yī)官選任制度較為完備，授官范圍擴(kuò)大，超出了醫(yī)職范圍。對(duì)于醫(yī)官等技術(shù)官員的教育已經(jīng)制度化，其責(zé)任歸屬政府的某個(gè)部門，太醫(yī)署、太醫(yī)局就是這種通常的做法。就地方醫(yī)學(xué)教育而言，盡管府州醫(yī)學(xué)已經(jīng)有教職、學(xué)生之設(shè)，但至少在北宋前期，中央與地方醫(yī)學(xué)教育的聯(lián)系仍不緊密。這在很大程度上受北宋前期地方醫(yī)學(xué)教育發(fā)展緩慢之影響，朝廷雖然頒布有開展地方醫(yī)學(xué)教育的幾則詔令，但實(shí)際上，直到宋徽宗時(shí)期，地方醫(yī)學(xué)教育的作用才凸顯出來。宋徽宗時(shí)期，特別是蔡京改革期間，州縣普遍設(shè)立醫(yī)學(xué)，通過三舍法升貢學(xué)生到國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”，將醫(yī)學(xué)教育與取士制度結(jié)合起來。盡管國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”在宣和二年(1120)廢罷，但自此之后，南宋太醫(yī)局繼續(xù)存留醫(yī)學(xué)科開科取士，并為元、明所繼承。

(三)國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”罷廢原因探析

從醫(yī)學(xué)人才的選任來看，國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”原則上注授醫(yī)職。但醫(yī)學(xué)上舍出身所注授之差遣并不僅限于醫(yī)官，政和三年(1113)的授官制度規(guī)定:“依元格注官，上等從事郎，中等登仕郎，下等將仕郎，初任注在京自來合破醫(yī)官去處，一任理為諸州軍曹掾資任”①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一五，中華書局1957年版，第2215頁。，即除醫(yī)官之外，還可注授州府曹官等差遣，這導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)人才不能盡獲其用的弊端。也就是說，國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”人才在授官制度上超出了醫(yī)職范圍，這與朝廷設(shè)學(xué)求才的本旨發(fā)生了背離。緣何徽宗朝國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”會(huì)在醫(yī)官之外注授諸州軍曹官等差遣？這要從自北宋中期以來的醫(yī)職冗濫問題說起。

首先，國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”生員可注授為翰林醫(yī)官院醫(yī)職，而翰林醫(yī)官院員與闕的矛盾就十分突出。政和三年，尚書省稱“契勘翰林院見今醫(yī)官至祗候七百余員，并無職事”②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官二二之三八，中華書局1957年版，第2879頁。，政和四年(1114)，臣僚就針對(duì)此問題上書朝廷:

四年十月二十二日，臣僚上言:“臣伏見今翰林醫(yī)官員數(shù)比之熙豐舊額增溢倍多。熙豐醫(yī)官使二人，今自醫(yī)官已上三十三人；副使二人，今自醫(yī)正已上六十二人；直局二人，今二十人；太醫(yī)丞六人，今四十八人；醫(yī)官、醫(yī)學(xué)、祗候、醫(yī)人一百三十二人，今自醫(yī)官至祗候七百三十二人?？傆?jì)方脈諸科幾一千人，數(shù)之增溢如此，不亦多乎?夫郎與醫(yī)正視郎，而良醫(yī)與大夫視大夫，直局與丞視升朝官，其請(qǐng)給、恩數(shù)略等，下至祗候、醫(yī)人，緣有常秩，奈何不為限節(jié)而使日滋月益，且至于不可勝計(jì)矣?！雹傩焖奢?《宋會(huì)要輯稿》職官三六之一○二，中華書局1957年版，第3122頁。

據(jù)上述材料，翰林醫(yī)官院從翰林醫(yī)官至翰林祗候共計(jì)九百余人，“比熙豐舊額增益倍多”，其中七百余員端閑無職事。翰林醫(yī)官院員額多且待闕時(shí)間長，自然不能解決國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”生員的任官問題轉(zhuǎn)而尋求非醫(yī)官的出路，這就出現(xiàn)了國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”任諸州軍曹官的情形。

其次，地方醫(yī)職諸如醫(yī)學(xué)博士、助教等也出現(xiàn)了額外補(bǔ)授的問題，政和元年(1111)，“諸路州軍不遵條格，名以守闕為名，或酬私家醫(yī)藥之勞，或徇親知非法之請(qǐng)，違法補(bǔ)授，不可勝數(shù)”②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一四，中華書局1957年版，第2214頁。。臣僚因此感嘆“豈容額外補(bǔ)授，濫紆命服，以散居他郡！”③徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之一四，中華書局1957年版，第2214頁。此外，地方醫(yī)職注授中員多闕少的矛盾也十分突出，以至于州郡奏辟醫(yī)職因占據(jù)窠闕而被朝廷廢除，“若注授外郡醫(yī)官求囑舉辟再任，實(shí)占優(yōu)輕窠闕，竊慮差注不行。今相度，欲應(yīng)注授醫(yī)職、醫(yī)工，并不許州軍及諸官司奏辟，亦不許舉留再任，所貴易為差注”④徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官三六之一一四，中華書局1957年版，第3128頁。。地方醫(yī)職冗濫也造成了沉重財(cái)政負(fù)擔(dān)，宣和二年(1120)，朝廷不得不下詔加以約束，“近歲諸路差置醫(yī)職等，請(qǐng)給、白直、公廨，并視州縣官，至為冗濫，增破顧錢，有害后法，可并罷”①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官三六之一一四，中華書局1957年版，第3128頁。。

最后，國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”人才不能量才使用，名不副實(shí)的問題也比較突出:

八月十日，臣僚言:“伏觀朝廷興建醫(yī)學(xué)，教養(yǎng)士類，使習(xí)儒術(shù)者通黃素，明診療，而施于疾病，謂之儒醫(yī)，甚大惠也。暨錫命后，人才既成，(冥)[宜]試其能。又元降指揮，便合赴評(píng)，注授諸州曹掾簿尉，而于診療略無所預(yù)。雖有成才，莫獲試用，而朝廷亦無以核診療之實(shí)。昨降指揮，有初任注在京醫(yī)官住程去處差遣一次，則似之矣。又旋即沖罷，臣實(shí)未諭。若謂欲清其選，則既錫之名第，又加之品秩，且得為州縣親民之官，視兩學(xué)無異，其選固已矣；至于診療疾病，乃設(shè)學(xué)求才之本指，而命官之后，終不良之，豈朝廷循名責(zé)實(shí)之意哉?伏望特詔有司，今后太醫(yī)學(xué)生已行推恩，即于診療之際，量行試用，校其全失，以為參部注官久近之期，則學(xué)生未入仕者，知其必用，不待考察，而自知勉勵(lì)于診療。庶使醫(yī)學(xué)平昔所養(yǎng)，皆有所用?！痹t令尚書省立法。②徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》崇儒三之二零、二一，中華書局1957年版，第2217～2218頁。

既然國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”的培養(yǎng)目標(biāo)為“使習(xí)儒術(shù)者通黃素，明診療，而施于疾病”，那么業(yè)成也應(yīng)注授醫(yī)官。但醫(yī)學(xué)生推恩之后，大多授予州縣基層官員，對(duì)于其是否參與診療，并沒有相關(guān)的制度保證這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)學(xué)教育也就偏離了初衷，南宋時(shí)期，醫(yī)學(xué)教育竟成為貪冒僥幸之人任官的階梯，“為生員者，志不在食，惟欲僥幸，省試一得，便可授駐泊，坐享俸給矣”③俞文豹:《吹劍錄外集》，景印文淵閣《四庫全書》，第865冊(cè)，臺(tái)灣“商務(wù)印書館”1983年版，第489頁。。因此，宣和二年(1120)七月二十一日在京醫(yī)學(xué)徹底廢除，“先帝董正治官，太醫(yī)局置丞、教授、學(xué)生員額成憲具存。今醫(yī)局之外，復(fù)建醫(yī)學(xué)，既違元豐舊制，舍選之法，本示教養(yǎng)，今又醫(yī)學(xué)生賜第之后，盡官州縣，不復(fù)責(zé)以醫(yī)術(shù)，平昔考選，遂成虛文。在京醫(yī)學(xué)，可并罷”①徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官二二之三九，中華書局1957年版，第2879頁。?；兆诔d置的國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”，并沒有達(dá)到教養(yǎng)上醫(yī)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的目的，“醫(yī)學(xué)生賜第之后，盡官州縣，不復(fù)責(zé)以醫(yī)術(shù)”，國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”淪為士人尋求仕進(jìn)的工具，且因與太醫(yī)局職能的重疊，造成冗官問題而終被廢罷。

徽宗朝以三舍法從州縣學(xué)校升貢醫(yī)學(xué)生員到國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”，再由醫(yī)學(xué)上舍生補(bǔ)官的舉措，使得醫(yī)學(xué)教育與取士制度結(jié)合起來，其目的是培養(yǎng)有所師法的醫(yī)學(xué)人才，進(jìn)而提高醫(yī)療水平。比如宋政府經(jīng)常派醫(yī)官參與地方疫病、諸營將士疾病、公共工程役夫疾病的救療。但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，北宋后期，特別是宋徽宗政和、宣和之際，醫(yī)職冗濫的問題較為突出，翰林醫(yī)官院醫(yī)職、州縣醫(yī)職員多闕少的矛盾嚴(yán)重。醫(yī)學(xué)人才在實(shí)際授官中并不能確保擔(dān)任醫(yī)官，因此也就與徽宗朝醫(yī)學(xué)教育新政的初衷相背離。更為嚴(yán)重的是，雖然醫(yī)學(xué)上舍推恩人數(shù)較少，但仍是一條仕進(jìn)之途，不可避免會(huì)被人利用，淪為士人遷轉(zhuǎn)之工具，朝廷設(shè)學(xué)求才的本旨不僅沒有達(dá)到，反而加重了冗官問題，造成了沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，最終不得不廢罷。

從北宋政府措置醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐可以看出，徽宗朝醫(yī)學(xué)教育新政有其積極的一面。北宋前期，巫醫(yī)不分的傳統(tǒng)導(dǎo)致社會(huì)上方術(shù)、妖妄、托言禍福之風(fēng)盛行，無論是太醫(yī)局醫(yī)學(xué)還是徽宗朝的國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”，當(dāng)被地方官推行之后，能起到打擊巫術(shù)，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定社會(huì)秩序的目的。比如蔡襄為福建路轉(zhuǎn)運(yùn)使，“閩俗左醫(yī)右巫，疾家依巫索祟，而過醫(yī)之門，十才二三，故醫(yī)之傳益少”②蔡襄:《端明集》卷29《圣惠方后序》，景印文淵閣《四庫全書》，第1090冊(cè)，臺(tái)灣“商務(wù)印書館”1988年版，第584頁。，為打擊巫醫(yī)，他于州治坊巷西總門之東，創(chuàng)立醫(yī)學(xué)，東總門之西，揭示《太平圣惠方》①梁克家:《(淳熙)三山志》卷4《地理類四》，《宋元方志叢刊》，第八冊(cè)，中華書局1990年版，第7820頁。，蔡襄認(rèn)為“曉人以依巫之謬，使之歸經(jīng)常之道”②蔡襄:《端明集》卷29《圣惠方后序》，景印文淵閣《四庫全書》，第1090冊(cè)，臺(tái)灣“商務(wù)印書館”1988年版，第584頁。，是地方官的職責(zé)，這顯示了醫(yī)學(xué)在維護(hù)地方社會(huì)秩序中的作用。所以終宋一代，政府在對(duì)待醫(yī)學(xué)教育問題上較為重視，南宋初年即恢復(fù)了太醫(yī)學(xué)，孝宗朝雖因裁減用度廢除太醫(yī)局，但仍存留醫(yī)學(xué)科取士。③徐松輯:《宋會(huì)要輯稿》職官二二之四一，中華書局1957年版，第2879頁?；兆诔t(yī)學(xué)教育新政還為元朝所繼承，元世祖中統(tǒng)三年(1262)，即著手在路級(jí)行政機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)學(xué)，“依舊來體例，就隨路名醫(yī)充教授職事，設(shè)立醫(yī)學(xué)，訓(xùn)誨后進(jìn)，醫(yī)生勾當(dāng)?shù)仁?。仍保舉到隨路名醫(yī)人等充各路教授”④《元典章》禮部卷5，典章三十二“設(shè)立醫(yī)學(xué)”條，中華書局2011年版，第1104頁。。此外，還深刻影響了高麗醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，《宣和奉使高麗圖經(jīng)》卷十七載:“高麗舊俗民病不服藥，唯知事鬼神，咒詛厭勝為事，自王徽遣使入貢求醫(yī)之后，人稍知習(xí)學(xué)而不精通其術(shù)。宣和戊戌歲，人使至，上章乞降醫(yī)職以為訓(xùn)導(dǎo)，上可其奏，遂令藍(lán)茁等往其國，越二年，乃還。自后通醫(yī)者眾，乃于普濟(jì)寺之東，起藥局，建官三等，一曰太醫(yī)，二曰醫(yī)學(xué)，三曰局生?！雹菪炀?《宣和奉使高麗圖經(jīng)》卷17《藥局》，景印文淵閣《四庫全書》，臺(tái)灣“商務(wù)印書館”1983年版，第593冊(cè)，第850頁。高麗舊俗，民病不服藥，自遣使向宋朝入貢求醫(yī)后，其民開始學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，但醫(yī)術(shù)并不精通。宣和年間，“乞降醫(yī)職以為訓(xùn)導(dǎo)”，其后所設(shè)太醫(yī)、醫(yī)學(xué)、局生等官屬，顯然是對(duì)徽宗朝醫(yī)學(xué)的模仿。這表明，宋王朝不僅代表了正統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的淵藪，更顯示了醫(yī)學(xué)教育制度在周邊國家中的影響。

四、結(jié) 語

北宋時(shí)期，政府開展醫(yī)學(xué)教育與改革變法的背景密不可分。仁宗、神宗時(shí)期醫(yī)學(xué)教育由太醫(yī)局負(fù)責(zé)，并逐步推廣到地方。由于醫(yī)職品秩低下，不受士人重視，慶歷、熙寧年間雖欲在醫(yī)學(xué)教育上有所作為，終因改革受挫而停滯；加之冗官問題嚴(yán)重，關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的諸項(xiàng)措施面臨著廢罷的境遇，哲宗朝裁撤太醫(yī)局即是一例。盡管醫(yī)學(xué)教育在實(shí)施過程中遇到種種挫折，但士大夫希望頒布更加有效的措施來推行醫(yī)學(xué)教育，這一呼聲始終存在。

宋徽宗時(shí)期，朝廷對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的需要，促成了國子監(jiān)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生?；兆诰伎此圃诨謴?fù)熙寧、元豐時(shí)期推行醫(yī)學(xué)教育的舉措，實(shí)與神宗、哲宗朝不同。以三舍法從州縣學(xué)校升貢醫(yī)學(xué)生員到國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”，再由醫(yī)學(xué)上舍生補(bǔ)官，徽宗朝醫(yī)學(xué)教育改革將醫(yī)學(xué)這種專門之學(xué)納入學(xué)校教育，并與取士制度結(jié)合起來，其目的是培養(yǎng)有所師法的醫(yī)學(xué)人才，進(jìn)而提高醫(yī)療水平。醫(yī)學(xué)仿照太學(xué)推行三舍法升貢學(xué)生，使得經(jīng)由醫(yī)學(xué)出身的士人地位有所提高。此外，國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”在授官、品秩等方面又有相應(yīng)的激勵(lì)，總的來說，徽宗朝興置國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”是北宋后期較為重要的醫(yī)學(xué)教育舉措。

但是，國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”在推行的過程中，由于無法保證醫(yī)學(xué)生業(yè)成授官之后仍從事醫(yī)療事業(yè)，所以與朝廷設(shè)學(xué)求才、提高醫(yī)療水平的初衷發(fā)生了背離。另外，一直被視為沉疴的冗官問題，在北宋后期愈發(fā)嚴(yán)重，徽宗朝于太醫(yī)局外興建國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”，無異于給士人開辟了一條新的仕進(jìn)之路，使得國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”為貪冒僥幸之人所利用，成為其躋身仕途的工具，能真正發(fā)揮其所學(xué)之長，參與救療事業(yè)的，少之又少?；兆诔谔t(yī)局之外復(fù)建“醫(yī)學(xué)”，造成了機(jī)構(gòu)重疊，反而加重了冗官問題，造成了沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，最終面臨廢罷的境地。國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”僅存在于徽宗一朝，徽宗君臣將醫(yī)學(xué)與儒學(xué)教育并行的構(gòu)想似乎并不成功，但這并不代表國家推行醫(yī)學(xué)教育政策的失敗。應(yīng)該看到，徽宗朝國子監(jiān)“醫(yī)學(xué)”是國家措置醫(yī)學(xué)教育的重要實(shí)踐，并為元代所繼承，其在傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)、維護(hù)社會(huì)秩序，影響周邊國家醫(yī)學(xué)發(fā)展等方面也發(fā)揮了積極作用。