李 鼎，李 茹，嚴(yán)海雅

(寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波 315012)

·教學(xué)研究與管理·

PBL教學(xué)法在產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用

李 鼎，李 茹，嚴(yán)海雅@

(寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波 315012)

對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用PBL教學(xué)法。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的實(shí)踐，運(yùn)用自制的《產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)考核表》對(duì)30名學(xué)員進(jìn)行考核。結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法可以明顯提高學(xué)員回收式自體輸血技術(shù)的培訓(xùn)效果，操作上也更趨熟練。值得推廣運(yùn)用。

PBL教學(xué)；產(chǎn)科；回收式自體輸血

Abstract：The Problem-Based-Leaning (PBL) teaching method was applied to trainees who are taken the Resident Program. After 1 month’s teaching,30 trainees were taken standard assessment which was made by ourselves.Result showed thatPBL teaching method was suitable for trainees during training of cell salvage autotransfusion in obstetrics, and it was worthy of promotion.

Keywords: problem-based-learning teaching; obstetrics; cell salvage

PBL教學(xué)法指在臨床教學(xué)中，以臨床實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)，將學(xué)生分成小組進(jìn)行討論，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力，在教師的啟發(fā)下，引導(dǎo)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法[1]。 并通過(guò)主動(dòng)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高教學(xué)能力，并使教師成為學(xué)習(xí)的支持者。本文以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員(以下簡(jiǎn)稱“學(xué)員”)為教學(xué)對(duì)像，以產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)培訓(xùn)為教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合我科實(shí)際，將PBL教學(xué)法應(yīng)用于產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)培訓(xùn)中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的必要性

產(chǎn)科大出血至今仍是我國(guó)圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一[2]。隨著二孩政策落地，再次妊娠的比例逐年上升，而再次妊娠往往并存疤痕子宮、高齡、子癇前期等，此類孕婦分娩及分娩后發(fā)生產(chǎn)科大出血的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加。回收式自體輸血已經(jīng)在外科領(lǐng)域作為減少異體血輸注的有效手段而得到廣泛應(yīng)用，但用于產(chǎn)科主要存在3大顧慮：羊水栓塞、胎兒紅細(xì)胞同種免疫和細(xì)菌感染[3]。目前國(guó)外多個(gè)協(xié)會(huì)已經(jīng)解除回收式自體輸血在產(chǎn)科中的禁忌癥，認(rèn)為庫(kù)存血不足或者患者拒絕輸注庫(kù)存血時(shí)，可考慮采用回收式自體輸血[4-6]，2013年英國(guó)在其自體血回收指南中已將產(chǎn)科手術(shù)列入適應(yīng)癥[7]。嚴(yán)海雅[2]等報(bào)道對(duì)1000余例產(chǎn)婦在圍術(shù)期采用產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)，并進(jìn)行總結(jié)分析，術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，并無(wú)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；而且該技術(shù)能顯著降低異體血輸注，節(jié)約用血，有效提高產(chǎn)科大出血搶救成功率。

產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)有自身獨(dú)有的風(fēng)險(xiǎn)和特點(diǎn)，比如羊水成份的清除，抗凝程度的把握，洗滌量的選擇等。因此，將產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)納入到產(chǎn)科麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)教學(xué)內(nèi)容有一定的理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。如何使學(xué)員學(xué)以致用，如何使規(guī)培教學(xué)達(dá)到最大成效，便成了我們面臨的問(wèn)題。

2 產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)培訓(xùn)中PBL教學(xué)的實(shí)施

2.1 基本資料

2.1.1 教學(xué)對(duì)象及考核 2012年1月至2016年12月進(jìn)入麻醉科規(guī)培學(xué)員，專業(yè)為麻醉學(xué)方向，共30人。在實(shí)施PBL教學(xué)法前后對(duì)其進(jìn)行考核，考核以我科自制的《產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)考核表》為標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 教學(xué)設(shè)備 血液回收機(jī)、耗材、藥品、 負(fù)壓吸引裝置、儲(chǔ)血罐、雙腔吸引管(吸引/抗凝集合管路)、離心杯(225ml)，抗凝液、洗滌液(0.9%氯化鈉液)。

2.1.3 教學(xué)場(chǎng)地 討論場(chǎng)地、模擬場(chǎng)地及手術(shù)室。

2.2 實(shí)施步驟

2.2.1 準(zhǔn)備階段 帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合實(shí)際教學(xué)內(nèi)容，選取代表性病例2～3例，并圍繞病例設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題，明確學(xué)員要求熟練掌握的理論知識(shí)。問(wèn)題舉例1：結(jié)合病例，總結(jié)實(shí)施產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥？問(wèn)題舉例2：簡(jiǎn)述血液回收機(jī)的工作原理，操作要領(lǐng)及產(chǎn)科回收式自體輸血操作過(guò)程中的具體事項(xiàng)？問(wèn)題舉例3：產(chǎn)科和其他手術(shù)科室(如婦科、骨科、神經(jīng)外科等)在回收式自體輸血操作中的共同點(diǎn)和不同點(diǎn)？

2.2.2 引導(dǎo)階段 帶教老師引導(dǎo)學(xué)員跟據(jù)教學(xué)內(nèi)容和相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，推薦參考資料、專家共識(shí)和臨床指南等，并要求學(xué)員親自采集病史，做好術(shù)前評(píng)估和輸血計(jì)劃(包括輸異體血計(jì)劃和輸回收式自體輸血計(jì)劃)。帶教老師親臨告之產(chǎn)婦回收式自體輸血的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)產(chǎn)婦所提出的問(wèn)題做好詳細(xì)解答，簽署知情同意書(shū)并做好操作帶教和示范。學(xué)員配合帶教老師準(zhǔn)備耗材和藥品，記錄關(guān)鍵步驟操作，做好輸血療效評(píng)價(jià)。

2.2.3 自學(xué)、模擬操作階段 在以患者為中心的整體思想指導(dǎo)下，學(xué)員和帶教老師之間或者學(xué)員與學(xué)員之間可以組織模擬談話。以臨床問(wèn)題為向?qū)нM(jìn)行查閱文獻(xiàn)資料、復(fù)習(xí)鞏固理論知識(shí)。模擬操作階段，學(xué)員可利用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血液反復(fù)進(jìn)行模擬操作，記錄操作中遇到的問(wèn)題，并進(jìn)行思考、總結(jié)、歸納。如果當(dāng)場(chǎng)無(wú)法解決，可隨時(shí)咨詢帶教老師。

2.2.4 實(shí)踐階段 帶教老師和學(xué)員進(jìn)行“一對(duì)一”現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)。在避開(kāi)患者的情況下，帶教老師可根據(jù)準(zhǔn)備好的問(wèn)題要求學(xué)員進(jìn)行回答，如羊水污染問(wèn)題的問(wèn)與答？出血高危產(chǎn)婦的判定？管道安裝的常見(jiàn)錯(cuò)誤及糾正？肝素應(yīng)用對(duì)患者凝血功能影響的疑問(wèn)與解答等，以進(jìn)一步鞏固學(xué)員的理論知識(shí)。在手術(shù)室內(nèi)，學(xué)員在帶教老師的全程監(jiān)督下進(jìn)行實(shí)踐操作。在安全醫(yī)療的前提下，帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，按考核表進(jìn)行考核，并將考核反饋給學(xué)員。

2.2.5 討論總結(jié)階段 討論可在帶教老師和學(xué)員之間以及帶教老師與帶教老師之間進(jìn)行。帶教老師和學(xué)員進(jìn)行討論時(shí)，要充分發(fā)揮學(xué)員的主動(dòng)性，以學(xué)員為主體，鼓勵(lì)學(xué)員對(duì)問(wèn)題進(jìn)行發(fā)散性擴(kuò)展。帶教老師作為指導(dǎo)者，要建立平等、互動(dòng)的討論氛圍。善于提出啟發(fā)式問(wèn)題促進(jìn)學(xué)員開(kāi)展討論，有效地控制討論內(nèi)容和重點(diǎn)。帶教老師與帶教老師討論時(shí)，要對(duì)教學(xué)內(nèi)容，方式及方法進(jìn)行重點(diǎn)討論；針對(duì)學(xué)員提出的問(wèn)題進(jìn)行歸納，總結(jié)及分析，不斷提高自身帶教水平。

2.3 評(píng)價(jià)方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以考核表為考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施PBL教學(xué)法前后對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2012年1月至2016年12年進(jìn)入我科的規(guī)培學(xué)員共30名，在實(shí)施PBL教學(xué)前進(jìn)行產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)進(jìn)行考核，平均分為(92.37±2.45)分，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的PBL教學(xué)后再次對(duì)該組規(guī)培學(xué)員進(jìn)行考核，平均分為(96.67±1.98)分。經(jīng)配對(duì)比較t檢驗(yàn)，t=86.96，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明PBL教學(xué)法的實(shí)施是有意義的，目前來(lái)說(shuō)，適合在規(guī)范化培訓(xùn)中開(kāi)展。

通過(guò)對(duì)學(xué)員實(shí)施PBL教學(xué)，學(xué)員在操作上也更趨熟練，經(jīng)1 個(gè)月的教學(xué)，所有學(xué)員均能獨(dú)立進(jìn)行操作。同時(shí)，部分學(xué)員在實(shí)際工作還會(huì)反饋新問(wèn)題，課題組將新問(wèn)題總結(jié)，歸納后得出相對(duì)準(zhǔn)確的答案，豐富教學(xué)內(nèi)容。

4 體會(huì)與思考

4.1 PBL教學(xué)法應(yīng)用于產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)培訓(xùn)中的意義

傳統(tǒng)臨床帶教過(guò)程一般為“傳幫帶”的師徒關(guān)系，師傅不是學(xué)習(xí)過(guò)程中的輔導(dǎo)者，有時(shí)存在“一言堂”的教學(xué)觀念，這樣就無(wú)法全局統(tǒng)籌教學(xué)內(nèi)容，無(wú)法保證帶教質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，30名規(guī)培學(xué)員經(jīng)過(guò)PBL教學(xué)并通過(guò)考核，平均分由(92.37±2.45)分提高到(96.67±1.98)分，說(shuō)明PBL教學(xué)法在產(chǎn)科回收式自本輸血技術(shù)培訓(xùn)中具有一定的意義。

在整個(gè)PBL教學(xué)法過(guò)程中，臨床帶教老師和規(guī)培學(xué)員都具有雙面角色，臨床帶教老師具有作為教學(xué)角色和學(xué)生角色，規(guī)培學(xué)員具有學(xué)生角色和相對(duì)教學(xué)角色。角色的定位能讓臨床帶教老師和規(guī)培學(xué)員認(rèn)清自我。臨床帶教老師有機(jī)整合理論知識(shí)和實(shí)踐操作，強(qiáng)化實(shí)踐教育環(huán)節(jié)。規(guī)培學(xué)員在這種教學(xué)模式下，角色轉(zhuǎn)變和參與意識(shí)的增強(qiáng)，提高了自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新學(xué)習(xí)的能力，不僅提高了操作水平，也增加了和產(chǎn)婦溝通的能力。

大數(shù)據(jù)時(shí)代，信息共享已成為趨勢(shì)。雙方都在不斷地學(xué)習(xí)和進(jìn)步，不斷地總結(jié)和優(yōu)化雙方的信息資源。所以，這種打破“傳幫帶”的師徒關(guān)系，激發(fā)規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力，在臨床帶教老師的啟發(fā)下，引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法必然會(huì)成為今后臨床教學(xué)的主流。

4.2 實(shí)施PBL教學(xué)法的條件

實(shí)施PBL教學(xué)法需要單位領(lǐng)導(dǎo)觀念不斷更新并投入足夠的經(jīng)費(fèi)，還要有教學(xué)場(chǎng)地、教學(xué)硬件的準(zhǔn)備，帶教老師隊(duì)伍的建設(shè)，規(guī)培學(xué)員的準(zhǔn)備，此外還要有豐富的病例資源和便捷的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。

典型病例是實(shí)施PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)。我科累積的病例豐富，這給帶教老師和規(guī)培學(xué)員調(diào)用病例時(shí)提供了便利條件。當(dāng)前，不僅需要教學(xué)單位對(duì)PBL教學(xué)進(jìn)行財(cái)力支持，還要對(duì)帶教師資進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，以保障高質(zhì)量的帶教效果。比如，帶教老師能去國(guó)外接受PBL教法的培訓(xùn)，條件不具備的教學(xué)單位也要多組織教師去PBL教學(xué)應(yīng)用比較成功的院校去接受相關(guān)培訓(xùn)[8]。在PBL教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中，由于各學(xué)員的學(xué)習(xí)能力不同，起點(diǎn)不一，這給教學(xué)增加了一定的難度。對(duì)這部分學(xué)員，帶教老師應(yīng)遵循循序漸進(jìn)，由淺及深進(jìn)行教學(xué)和引導(dǎo)，鼓勵(lì)他們多聽(tīng)、多學(xué)、多練。

因?yàn)镻BL教學(xué)是討論式的，所以培訓(xùn)單位需要配備相應(yīng)的PBL場(chǎng)地或PBL教室，同時(shí)還要配備投影儀、電腦等硬件設(shè)施及教學(xué)參考資料等軟件。

4.3 實(shí)施PBL教學(xué)法的難點(diǎn)

學(xué)員數(shù)量和帶教老師的教學(xué)方法成為最大的瓶頸。PBL教學(xué)法作為實(shí)踐性很強(qiáng)的一種教學(xué)方法，必須通過(guò)大量的實(shí)踐教學(xué)給以支持。同時(shí)，需要醫(yī)療單位給予大量的人力物力支持。作為非大型教學(xué)醫(yī)療單位，帶教老師的培養(yǎng)也是較薄弱的環(huán)節(jié)，經(jīng)過(guò)正規(guī)PBL教學(xué)培訓(xùn)的帶教老師不多，這導(dǎo)致多數(shù)帶教老師不知道此法的精髓所在。

4.4 構(gòu)建適應(yīng)PBL教學(xué)的評(píng)價(jià)體系

正如以上存在的問(wèn)題，使得我們要建立更加完善的教學(xué)評(píng)價(jià)體系。這不僅是對(duì)PBL教學(xué)用于產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)，也是對(duì)今后教學(xué)中存在的問(wèn)題進(jìn)行更正，使PBL教學(xué)法開(kāi)展更趨成熟。

總之，PBL教學(xué)現(xiàn)階段在我科的應(yīng)用效果已初現(xiàn)，一方面帶教老師的教學(xué)活動(dòng)、教學(xué)效率有了大幅度提高；帶教老師的學(xué)習(xí)積極性和對(duì)課程的改革、教學(xué)法有了一定成果。另一方面學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和對(duì)產(chǎn)科回收式自體輸血的知識(shí)有了極大的提高，對(duì)操作技能的掌握也更加?jì)故臁Ｗ詈?，在臨床上實(shí)施PBL教法的時(shí)候，要注意結(jié)合科室的情況，積極地摸索出適合科室特色和教學(xué)內(nèi)容的經(jīng)驗(yàn)。

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TheapplicationofPBLteachingmethodintrainingofcellsalvageautotransfusioninobstetrics

LIDing，LIRu，YANHaiya@

(Ningbo Women and Children’s Hospital, Zhejiang 315012, China)

G642.44

B

1672-0024(2017)05-0016-03

李 鼎(1982-)，男，浙江溫州人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：臨床麻醉與教學(xué)

2017浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)劃(編號(hào)：2017ZH003); 2016年度寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016A28)

@

嚴(yán)海雅主任醫(yī)師 zimuabcd@sina.com