吳靜嫻，范瑞平

良心反對：儒家養(yǎng)老倫理新論

吳靜嫻，范瑞平

近年來，一些西方國家興起了一項特殊的權利運動，支持老年癡呆癥患者在其疾病早期具有行為能力時簽署“生前預囑”，要求其家人及醫(yī)護人員在其重度癡呆時不許給他們喂水或喂食，讓他們“自愿停止飲食”而死去。本文從儒家倫理視域下的個人利益和專業(yè)責任兩個維度出發(fā)，論證對于這種“生前預囑”應當進行“良心反對”。

生前預囑；自愿停止飲食；儒家倫理；良心反對；個人利益；專業(yè)責任

一、問題的由來

北京生前預囑推廣協(xié)會網(wǎng)站首頁有這樣一段話：“我們推廣一個理念——生前預囑，我們提供一個選擇——尊嚴死，我們提倡一種精神——我的死亡我做主”。近年來，關于“生前預囑”（Advance Directives，AD）和“尊嚴死”（Die with Dignity）的話題爭議不斷。所謂“生前預囑”（在香港地區(qū)稱為“預前指示”），通常指個人在具有行為能力時簽署一項具有法律效力的文件，指示在自己的疾病末期主動放棄使用氣管插管、心臟復蘇、心內注射等生命支持系統(tǒng)，結束可能出現(xiàn)的單純依賴生命支持系統(tǒng)維持的毫無質量的生命狀態(tài)，選擇自然死亡。

當前，老年癡呆癥（seniledementia，主要類型為阿茲海默癥Alzheimer's disease），已成為繼高血壓、糖尿病、冠心病之后，威脅老年人健康的“第四大殺手”[1]。這是一種會導致語言、判斷、理解、記憶、思考以及學習能力持續(xù)減弱的慢性進行性精神衰退性疾病[2]，其主要臨床表現(xiàn)為認知功能障礙和記憶功能障礙等[3]（P28-34）。根據(jù)患者認知以及身體功能的惡化程度，醫(yī)學上將老年癡呆癥大致分為三個階段：第一階段為輕度癡呆期，表現(xiàn)為健忘、理解和判斷能力下降；第二階段為中度癡呆期，表現(xiàn)為認知功能進一步減退，出現(xiàn)神經(jīng)方面的障礙，如失語、失用等，部分患者需要照顧；第三階段為重度癡呆期，表現(xiàn)為極度癡呆，緘默不語，生活完全不能自理，也喪失了自己用手進食、喝水的能力[4]。本文主要探討的是這樣一種新的“生前預囑”，即老人在患有輕度癡呆癥時自愿簽署一項文件，明確說明老人自己在重度癡呆時“自愿停止飲食”（voluntarily stopping eating&drinking，VSED），禁止家人及醫(yī)護人員給其喂水、喂食，以此終止生命。

美國是全球第一個用法律保護“生前預囑”的國家。早在1976年8月，美國加州率先通過了“自然死亡法案（Natural Death Act）”，允許不使用生命支持系統(tǒng)來延長不可治愈患者的臨終過程，也就是允許患者依照自己的意愿自然死亡[5]（P513-522）。此后，美國各州相繼制訂此種法律，以保障患者醫(yī)療自主的權利，醫(yī)生根據(jù)“生前預囑”停止使用生命支持系統(tǒng)不需負法律責任。到目前為止，美國35個州通過了“自然死亡法”[6]。然而，盡管“生前預囑”在美國已經(jīng)合法化，但其合理性仍備受爭議[7]（P25）。誠然，這是一種尊重本人意愿、尊重自然死亡的方式。但是，本文討論的這種老人“自愿停止飲食”的“權利”并禁止家人及醫(yī)護人員喂水、喂食的“生前預囑”，使得人們眼睜睜地看著老人活活餓死、渴死，讓人的良心難以平復。在道德層面上，實在令人難以接受。因此，一些西方人發(fā)起了“良心反對”運動來反制這種“權利”運動。

的確，這一問題不僅重大，而且涉及廣泛。進入21世紀以來，“銀發(fā)浪潮”席卷全球，中國大陸及香港地區(qū)面臨著日益嚴重的老齡化問題。在中國大陸，截至2015年末，65歲及以上老年人口約為14，386萬人，約占人口總數(shù)的10.5%[8]。如此龐大的老齡群體中，約98%以上的老年人或獨自或與成年子女在家中居住。據(jù)估計，2014年中國至少有1，000萬老年癡呆癥患者，約占老年人口總數(shù)的5.6%[9-10[11]（P5），老齡化程度較內地更加嚴重。其中，患有老年癡呆癥的人數(shù)約為11.5萬人，約占老年人口總數(shù)的10%[12]，90%以上的人選擇居家養(yǎng)老[13]。日益嚴峻的人口老齡化及日益增加的老年癡呆癥患者，自然引發(fā)我們對于養(yǎng)老道德進行深層次的探討。

在中國，“主動安樂死”（active euthanasia）或“醫(yī)助自殺”（physician assisted suicide）都是違法的。一般說來，老年癡呆癥患者不會要求簽署“生前預囑”，醫(yī)療機構也不會接受這種請求。中國的主流文化更傾向于社群主義，通常由患者、家屬及醫(yī)生共同參與醫(yī)療決策，決定是否對患者不再提供或撤去生命支持系統(tǒng)，即決定是否實施學術上所說的“被動安樂死”（passive euthanasia）。與社群主義觀點不同，個人主義觀點認為應賦予患者個人極大的臨床決策權利，充分尊重個人意愿，當然也包括個人要求實施“安樂死”的意愿；還有觀點希望加快立法，促進主動安樂死及醫(yī)助自殺合法化；也有觀點呼吁中國公民開始訂立“生前預囑”。然而，本文所探討的這種老人簽署“生前預囑”、禁止家人或醫(yī)護人員對其手工喂食、喂水，最終按照“自愿停止飲食”的個人意愿而“自然”死亡的做法，當然不是“主動安樂死”，但也不是“被動安樂死”。這是因為，被動安樂死是指醫(yī)生停止使用沒有用處的搶救措施、不予或者撤除沒有意義的維持生命的醫(yī)學治療或技術干預手段（如呼吸機），允許病人自然去世；但給那些生活不能自理的老人手工喂食、喂水并不是一種醫(yī)療或技術干預手段，而是一種通常的人際救助行為，就如同我們對于無法得到母乳的新生兒，如果不給其手工喂水喂食，他們勢必餓死，也就談不上什么“自然”生長了。對于重度老年癡呆癥患者，我們不必一定要給他們提供維持生命的醫(yī)學治療或技術干預手段（如果醫(yī)學的證據(jù)證明這些手段對他們不利），但如果我們連給他們用湯匙來喂食、喂水也免了，那就根本談不上遵從“自然死亡過程”，而是將他們活活餓死、渴死了。這種情況，可能屬于一種特殊的“醫(yī)助自殺”，而且是殘忍的一種。

本文從儒家倫理視域出發(fā)，依從老人的個人利益和醫(yī)護人員的專業(yè)責任兩個維度，論證應當對于簽立“生前預囑”要求“自愿停止飲食”這一做法進行良心反對（conscientious objection），并提出適用于中國傳統(tǒng)倫理和社會現(xiàn)實的養(yǎng)老中庸方式。在老人不具備行為能力、無法進食時，我們認為家人或醫(yī)護人員應該采取既不同于胃管喂食也拒斥所謂“自愿停止飲食”的手段——一種“舒適喂食”（comfort feeding）的方式，即用湯匙給老人手工喂水喂食，讓老人在家人和醫(yī)護人員的照料下，維持一個珍視生命、具有尊嚴的臨終生活，直至自然離世。

二、良心反對“自愿停止飲食”的儒家倫理論證框架

一般而言，當一些老年癡呆癥患者在其疾病早期簽署了“生前預囑”要求“自愿停止飲食”之后，在他們進入重度癡呆期、不再具備行為能力時會有三種不同情況。第一種情況：他們現(xiàn)在仍然拒絕飲食，可以稱作“抵制型案例”；第二種情況：他們現(xiàn)在似乎改變了主意，表現(xiàn)出想要吃喝的傾向，可以稱作“想要型案例”；第三種情況：他們現(xiàn)在的表現(xiàn)是無所謂，即既不抵制飲食也未表現(xiàn)出想要的欲望，可以稱作“冷漠型案例”。本文從儒家倫理觀點出發(fā)，對于這三種類型的案例一并提出良心反對的論證。具體說來，本文的第三和第四部分將分別提供支持下述兩個論點的儒家倫理論證：

論點一：出于老人的最佳利益的考慮，家人應當有良心地反對這種“生前預囑”的執(zhí)行。

論點二：出于醫(yī)護人員的專業(yè)責任的考慮，即使家人表示了同意，醫(yī)護人員也應當有良心地反對這種“生前預囑”的執(zhí)行。

當今世界文化由強勢的西方個人主義道德所主導。有人或許會問，在西方倫理大肆引入的今天，為什么還要用儒家倫理來論證和指導當前中國的醫(yī)療實踐及政策制定呢？儒家倫理是不是太落伍而不能適應當代社會？我們認為不是。東西方倫理的源流與內容均有不同，在中國并沒有移植西方個人主義倫理的合適的文化土壤[14]（P251）。而且，如前提及，即使在西方，也有不少人基于西方傳統(tǒng)道德而對“自愿停止飲食”的“權利”運動提出了良心反對。儒家倫理根植于人的本性、自然生成，通過圣人闡發(fā)并由傳統(tǒng)集成而來。在當代中國，即便人們的宗教信仰開始朝多元化發(fā)展，但是儒家道德仍然潛移默化地存在于中國人的生活方式之中，對于形成和塑造大多數(shù)中國人的道德特性，特別是在處理人際關系與事務決策中起著重要作用[15]。更重要的是，我們需要嚴肅思考儒家倫理所提供的道德識見和規(guī)范理由，考察它們是否有道理、站得住，是否可為中國衛(wèi)生改革、制度建設、政策制定和臨床實踐提供切實的道德論證[14]（P242-251）。本文即試圖在老人簽署“生前預囑”要求“自愿停止飲食”這一新的養(yǎng)老問題上提供一種適用于當代的儒家倫理論證。

三、老人的最佳利益：“經(jīng)驗利益—反思利益—家庭利益”三者的平衡

個人利益（individual interests）是個復雜問題，最佳利益更不待言。何為一個人的最佳利益呢？現(xiàn)代自由主義道德認為，個人主要有兩種不同類型的利益，一是“經(jīng)驗利益”（experiential interests），一是“反思利益”（critical interests）[16]。所謂“經(jīng)驗利益”，即對于個人生活中隨時具有的愿望或偏好的滿足；這些愿望或偏好是即時的、一級的，例如我現(xiàn)在想要喝水、吃飯等等。所謂“反思利益”，則指對于個人經(jīng)過思考、評判、比較自己的一級欲望或偏好之后所形成的二級愿望或偏好的滿足。這些二級愿望或偏好可能相同于一級愿望或偏好，也可能不同，因而對于它們的滿足就被稱作“反思利益”。就老人而言，簽署“生前預囑”要求在其患有重度癡呆癥時“自愿停止飲食”，顯然屬于二級愿望或偏好，因為他們在這樣做時，顯然經(jīng)過了斟酌和反思，不論他們的理由是否合情合理。問題在于，個人的“經(jīng)驗利益”和“反思利益”有時會發(fā)生沖突。一位老人在具有行為能力時簽署“生前預囑”，明確說明其在重度癡呆時“自愿停止飲食”（出于“反思利益”），然而，當他/她進入重度癡呆時卻又想要喝水吃飯了（出于“經(jīng)驗利益”）。在這種情況下，怎樣才能保證老人的最佳利益呢？西方學者持有這樣三種不同意見。第一種意見認為，一個人的“經(jīng)驗利益”應該壓倒“反思利益”；第二種意見則與之相反，認為一個人的“反思利益”應該壓倒“經(jīng)驗利益”；第三種意見則堅持應該根據(jù)具體案例，在個人的“經(jīng)驗利益”和“反思利益”之間尋求一種復雜的平衡。

那些堅持“經(jīng)驗利益”應該壓倒“反思利益”的學者認為，“經(jīng)驗利益”才是重度癡呆癥患者的最佳利益。之前簽署這種“生前預囑”的老人和現(xiàn)在的重度癡呆的老人幾乎都是不同的人了，他們的興趣關注、欲望想法都已經(jīng)不同了。也就是說，對于現(xiàn)在已經(jīng)喪失行為能力的重度老年癡呆癥患者而言，他們現(xiàn)在所追求的利益已經(jīng)完全不同于當時行為自主時簽署這種“生前預囑”時追求的利益了[17]（P234-244），因為他們的心理狀態(tài)已經(jīng)發(fā)生了極大的改變。在老人行為自主時，他們可能更加看重自身的“反思利益”，但當他們重度癡呆、不具備行為能力時，吃飯喝水這些一級的“經(jīng)驗利益”對他們來說反倒意義重大[17]（P236）。簽署“生前遺囑”從本質上講是對未來的一種假設性決策（hypothetical choice），但是，人的心理是會變的，用老人過去的假想來考量現(xiàn)在是不合理的[18]：這種“生前遺囑”現(xiàn)在就變得意義不大了。對上文提到的老人簽署“生前預囑”要求“自愿停止飲食”三種情況，這些學者認為應該為那些現(xiàn)在又想要吃喝的老人（“想要型案例”）和現(xiàn)在表示吃喝無所謂的老人（“冷漠型案例”）提供人工喂水喂食。

然而，那些認為“反思利益”應該壓倒“經(jīng)驗利益”的學者則堅持，老人的最佳利益來源于對其自主權的尊重（respect for personalautonomy）[16]。簽署這種“生前預囑”要求“自愿停止飲食”是老人經(jīng)反思后自己做出的決定，這種“反思利益”才能體現(xiàn)老人的自主權及最佳利益。在他們看來，執(zhí)行這種“生前預囑”意義重大，家人及醫(yī)護人員都必須充分尊重老人的這項自主權利。具體來說，為了充分尊重老人的自主權，不論哪種案例，即不論老人現(xiàn)在是否拒絕吃喝、想要吃喝或無所謂吃喝，都不應該給他們提供人工喂水喂食；因為只有這樣，才能避免其家人或醫(yī)護人員因違背老人的自主權而涉嫌家長式的專制或獨裁[16]（P217）。

那些認為要根據(jù)具體案例在“經(jīng)驗利益”和“反思利益”中尋找一種復雜性平衡的學者主張，有時個人的“經(jīng)驗利益”會壓倒“反思利益”，但有時“反思利益”又會壓倒“經(jīng)驗利益”。老人自主簽署“生前預囑”的確重要，但并非絕對重要，應該根據(jù)具體情況來做出決定，兼顧、平衡老人的“反思利益”與“經(jīng)驗利益”[7]。在他們看來，平衡的結果是，應該為那些現(xiàn)在想要吃喝的老人（“想要型案例”）提供手工喂水喂食，但對那些拒絕飲食（“抵制型案例”）和不關心飲食（“冷漠型案例”）的老人，則不應該提供手工喂食、喂水[7]（P28--29）。

與現(xiàn)代自由主義不同，儒家認為僅從上述兩種利益來考量老人的整體利益（或最佳利益）是不充分的，因為個人還有第三種利益，即“社群利益”（communitarian interests）。個人的社群利益根植于個人所在的各種“社群”，其本質在于社群對個體成員的生命和利益的保護。在儒家看來，家庭是個人的主要社群（primary community）[14]（P4），上天安排每個人都來自一個家庭，與其他家庭成員形成特殊的關系并與之一起生活[14]（P35）；不論是情感上、經(jīng)濟上或道德上，個人必然與其家庭成員相互依賴、生死與共。的確，從儒家傳統(tǒng)出發(fā)，家庭構成了社會實在的中心，家庭利益成為一個人的最基本的社群利益。需要注意的是，這里所說的個人的家庭利益不同于功利主義所計算的家庭利益（即所有家庭成員的個人利益的總和），它指的是家庭對于每個成員的生命和健康的保護與照顧，是個人的整體利益或最佳利益的一個不可或缺的部分。在儒家看來，個人的這種家庭利益是客觀的，是每個人與生俱來的東西；它也是規(guī)范的，是由儒家關于家庭的道德性質的文化傳統(tǒng)所決定的，而不是所有家庭成員的愿望或偏好的簡單加和。

也就是說，根據(jù)儒家的德性要求和對美好生活的論述（如著名的《禮記·禮運》篇的“大同”之說），中華民族傳統(tǒng)文化決定并要求家庭必須考慮每一個家庭成員的最佳利益，在其力所能及的范圍內為家庭成員謀求最好的生活，實現(xiàn)“老者安之，朋友信之，少者懷之”（《論語·公冶長》）的良好社會理想?；氐奖疚奶接懙膯栴}，在考慮老人的最佳利益或整體利益時，儒家認為我們不能只考慮其經(jīng)驗利益和反思利益，我們還必須要尊重其家庭利益。只有兼顧、平衡了經(jīng)驗利益、反思利益和家庭利益這三種利益，我們才能真正體現(xiàn)老人的最佳利益。

從古至今，“中庸之道”為多數(shù)中國人所奉行。但自20世紀以來，越來越多的人們加入到激進革命派隊伍中。就照顧老人而言，有兩種極端做法。一是反應過度，即不論老人是否愿意，都要插入胃管來給老人進食。這種做法在美國尤為常見。但現(xiàn)在的老年醫(yī)學研究表明，除少數(shù)特殊情況之外，胃管進食這一做法對于維持老人身體健康和延長壽命并沒有好處[19]（P624-625）。另一極端則是照顧不足，即不僅不給重度老年癡呆癥患者插入胃管，而且要求家人和醫(yī)護人員都不能手工來給老人喂水喂食（feeding by hand），即所謂完全尊重個人“自愿停止飲食”的權利。有人可能認為，中國應該繞開美國式的導管進食階段，直接過渡到老人簽立“生前預囑”以要求“自愿停止飲食”的階段，來取得一項生命倫理學的人權“大進步”。我們認為，這是另一個錯誤的道德極端。

對于重度老年癡呆癥患者而言，家庭成員必須承擔起照顧老人生命健康的責任。遵從老人的家庭利益，家人或醫(yī)護人員理所應當要為其手工喂食、喂水，讓老人自然安詳、有尊嚴地度過生命的最后階段，直到自然去世。一個正常家庭不應借口“我們是遵從老人自身簽署的‘生前預囑’”而不給他們喂食喂水，讓老人餓死渴死。正如本文開篇提到的，與胃管喂食不同，為重度老年癡呆癥患者手工喂食喂水并不是一種醫(yī)療或技術干預手段，而是一種通常的人際救助行為，是儒家德性對家庭成員的最低要求。就好比我們小時候，父母就是這樣一湯匙一湯匙給我們喂飯、喂水，照顧我們的身體健康，現(xiàn)在可能輪到我們?yōu)樗麄冏鱿嗤氖虑榱?。不給重度癡呆的老人手工喂食、喂水，而讓其活活餓死，絕不可能是一個儒家良心可以接受的結束生命的辦法。

有人可能會質疑，對那些簽署了這種“生前預囑”現(xiàn)在仍然拒絕飲食的老人，即上文提到的“抵制型案例”，家人難道不應遵從老人當前的愿望或要求嗎？我們認為，即便如此，出于老人最佳利益的考慮，家人也不應該停止給老人手工喂水喂食的嘗試。對于這樣的老人而言，他們的愿望是不穩(wěn)定的，甚至是不明確的：這一時他們或許拒絕吃喝，但下一時卻又接受飲食了；另一方面，他們的反思利益（即反映在他們所簽署的預囑中的利益）應當受到他們現(xiàn)在所處狀況的平衡：他們畢竟在生理、心理、精神上都已發(fā)生了極大的變化。這樣一來，在三種利益之中，老人的家庭利益就顯得尤為重要。儒家道德觀照下的家人關系必然要求家人照顧老人的生命：如果這會兒老人不愿意吃喝，那就停一停，不能強迫；但過一會兒再給老人喂，他們可能就愿意吃喝了。我們所需要的，是一種藝術的、溫柔的、舒適的喂食方式，既不強迫，也不放棄，因為我們是在進行對于我們的老人的起碼的生命關注。

綜上所述，從儒家的觀點來看，即使老人簽署了“生前預囑”要求“自愿停止飲食”，家人也應出于老人最佳利益的考慮，良心上反對這種“生前預囑”的執(zhí)行。儒家認為老人最佳利益的核心在于“經(jīng)驗利益—反思利益—社群利益”三者的平衡，不論哪種類型要求“自愿停止飲食”的老人（即便是那些現(xiàn)在拒絕飲食的老人），只要不采取強制措施，家人都應盡可能有技巧地、溫柔地采取一種折中的方式來給老人喂食、喂水。

四、醫(yī)護人員的專業(yè)責任：“自然責任—自愿責任—社群責任”三者的和諧

每個人身上都承擔著不止一項責任。西方個人主義將人視為絕對個體，認為個人只承擔兩種責任，即自然責任（natural duties）和自愿責任（voluntary obligations）[20]。自然責任源于理性假設同意（rational hypothetical consent），是一種具有普適意義的責任，例如個人應該不傷害他人、拒絕暴力等；而自愿責任則是基于個人簽署契約后的實際同意（actual consent）形成的，是一種針對個人自身的特殊責任?，F(xiàn)代自愿主義者（Voluntarist）認為，每個人都擁有唯一且獨立的“身份”（identity），他們只須承擔其自主選擇的責任；且個人擁有一系列不可剝奪的權利（rights），這些權利包括自主選擇生活方式、決定生命進程以及簽訂契約等；只要不違背自然責任，個人的自主選擇權是其自愿責任的唯一來源。

然而，人是不可能同其所在社群剝離從而不承擔任何社群責任的。西方自由主義這種絕對的個人主義掩蓋了人與人之間的親密性與依存性，因而受到社群主義哲學的批評。儒家在關系結構中確立的人的觀念，特別關注承擔眾多角色、處于關系結構中的人，如孩子與父母、病人與醫(yī)生等。在這種結構中，人與人緊密地結合在一起[21]。從儒家的觀點來看，個人不但要承擔自然責任和自愿責任，還應承擔第三種責任——“社群責任”（communitarian obligations）。換言之，個人作為其所在社群的一員，應同時承擔三種責任，即自然責任、自愿責任和社群責任。不論人們是否承認，社群責任都根植于個人所在社群的文化傳統(tǒng)與生活方式之中。顯然，除了家庭這一主要社群以外，個人還同時生活在許多相互交叉的其他社群之中，其中之一即由醫(yī)護人員、患者及其家人所組成的社群。下文將從儒家視域的社群責任角度，論述為什么即使老人簽署了這種“生前預囑”，其家人也表示了同意，醫(yī)護人員也要基于其“專業(yè)責任”（professional obligations）從良心上反對這一做法。

首先，社群責任源自社群生活的道德性質，個人必須承擔合理的社群責任。正如麥金太爾在其《追尋美德》（After Virtue）一書中講到，“我們一出生就來到一個我們未曾設想的世界，并發(fā)現(xiàn)我們參與到一個我們并未制定的行動中”；“我是父母的子女，是親戚的叔侄；我是這個城市的公民，是這個行業(yè)的一員；我屬于這個家族，屬于那個部落，屬于這個國家”[22]（P220）；“我繼承了我所在家庭、城市、部落、國家的傳統(tǒng)與文化、債務與遺產、法律規(guī)定的義務與責任”。這些都是我們在生命之初、道德起點獲得的“既定資賦”（givens）。也就是說，與個人權利和自由一樣，社群責任不是個人自主選擇的結果，而是我們與生俱來的東西。儒家認為，每個表示個人社會身份的名稱，如君、臣、父、子等，都不僅僅是名義上的稱呼，實際上都暗示或包含著符合這種身份的、具有實際可操作性的道德標準（如“君君，臣臣，父父，子子”《論語·顏淵》），它們其實構成了個人在社群中應當承擔的社群責任。例如，“父”不僅是一種稱呼、代表一種社會現(xiàn)實——“他是個父親”，而且與其身為一個父親所義不容辭的責任密切相關——“他應該撫養(yǎng)、教育子女，對子女必須慈愛而又嚴格要求”。這就是在家庭這一主要社群中父之為父的社群責任。這種責任，孔子也稱為“道”。所以君有君道，父有父道。如果現(xiàn)實中的君、臣、父、子都承擔了符合自己身份的責任，那就是“天下有道”，否則就是“天下無道”。因此，每個社群成員都應該承擔起相應的社群責任。

第二，醫(yī)護人員必須承擔起維護患者生命健康的社群責任。在由醫(yī)護人員、患者及其家人組成的這一社群中，醫(yī)護人員最基本的社群責任便是對每個患者的生命健康進行保護，捍衛(wèi)社群成員的基本利益。這種社群責任由社群的道德品性決定，不管醫(yī)護人員個人是否認同，他們都必須遵從，這正是《黃帝內經(jīng)》中所謂的醫(yī)“道”[23]。換言之，只要一個人在中國的社會大環(huán)境下選擇了從醫(yī)這條路，就必須承擔救死扶傷的天職[24]?？鬃又赋觯骸叭硕鵁o恒，不可以作巫醫(yī)”；“不恒其德，或承之羞”（《論語·子路》），這里的“恒”主要指涉“醫(yī)者仁心”、救死扶傷的志向，但也同醫(yī)生的社群責任一脈相承。甚至近代以來的多項國際醫(yī)學宣言，如《日內瓦宣言》醫(yī)師從業(yè)誓詞，也都強調醫(yī)者必須堅守的德行和社群責任。因此，在中國社會，醫(yī)護人員必須保護患者的生命健康，擔負起身為醫(yī)者的社群責任。

最后，醫(yī)護人員只有在不違背其基本的“社群責任”的前提下，談“自愿責任”才有意義。無疑，醫(yī)護人員可以同患者及其家屬訂立合約來履行具體的“自愿責任”。但是，這些“自愿責任”不應當同醫(yī)護人員的基本“社群責任”發(fā)生沖突（我們可以參考中國古代的良醫(yī)來看清楚這一點[25]（P747-760））；如果存在沖突，那么這些為履行“自愿責任”而簽訂的合約應當是無效的。正如“社群責任”不能違背“自然責任”，“自愿責任”也不能違背“社群責任”。醫(yī)護人員的專業(yè)責任乃是他們的“自然責任—自愿責任—社群責任”三者之間的一種和諧—就我們所討論的問題而言，道德的天平明顯傾向他們的社群責任。醫(yī)護人員應該堅守身為醫(yī)者的專業(yè)價值及專業(yè)正當，秉持并遵從敬重生命、救死扶傷的基本社群責任。因而，即使老人簽署了這種“生前預囑”，其家人也認可了這一做法，如果醫(yī)護人員同意執(zhí)行這種“生前預囑”，不給老人喂食喂水，那就違背了醫(yī)護人員應該承擔的基本社群責任。因此，即使這種“生前預囑”被合法化，醫(yī)護人員也應是這一做法的良心反對者。

五、結語

有的西方學者認為，“良心反對的前提是，患者了解并且可以從其他專業(yè)人士那里及時獲得他們想要的東西”[26]。我們認為，這一要求并不能支持在中國范圍內推廣老人簽署這種要求“自愿停止飲食”的“生前預囑”并且讓家人和醫(yī)護人員執(zhí)行這種預囑。從儒家倫理看來，這種“生前預囑”既不能保證老年癡呆癥患者個人的最佳利益，也有悖于醫(yī)護人員的基本社群責任；對于這種做法，儒家倫理認為必須予以良心反對。

有人或會質疑：這對那些拒絕人工喂食喂水、擁護激進個人主義的老年癡呆癥患者是不是不公平？我們認為不是。首先，作為生于斯長于斯的中國人，他們對于中國社會的主流社群文化十分熟悉，知道個人不可能與其所在社群脫離，并且潛移默化地受到社群文化的熏陶，因此了解社群責任的合理性和社群利益的重要性；第二，由家人或醫(yī)護人員用湯匙來為老人喂食喂水，既不強迫更不會激進式地插入胃管，這是一種最為舒適的中庸方式，最大程度地保護了老人的臨終生命和可能的良好生活；最后，如果真有極少數(shù)抱有極端個人主義生命觀的中國老人，一分鐘也不要生活在重度老年癡呆的階段，那么他們總有自由提前做出準備。這對他們來說是公平的，因為他們不應該把自己的家人和醫(yī)護人員逼上違背道德良心的境地。

因此，面對老年癡呆癥患者的養(yǎng)老困境，儒家出于老人的最佳利益和醫(yī)護人員的專業(yè)責任考慮，提出適用于中國社會現(xiàn)實的養(yǎng)老中間道路，即在老人不具備行為能力、無法自行進食時，在不采取強制手段的前提下，家人或醫(yī)護人員應該為老人提供一種較為舒適的湯匙喂食、喂水方式，但對“自愿停止飲食”保持良心反對。

[1]Vos T，Barber R M，Bell B，et al.Global，regional，andnationalincidence，prevalence，and yearslivedwithdisabilityfor301acuteand chronic diseases and injuries in 188 countries，1990–2013：a systematic analysis for the Global BurdenofDiseaseStudy2013[J].TheLancet，2015，386（9995）：743-800.

[2]Alzheimer’sDiseaseInternational.World Alzheimer Report 2014：Dementia and Risk Reduction [EB/OL].http：//www.alz.co.uk/research/WorldAlzhe imerReport2014.pdf，2014/2016-04-15.

[3]Salvador J，Andrada P.Extrapancreatic effects of GLP-1 receptor agonists：an open window towards new treatment goals in type 2 diabetes [J].MedicinaCli?nica，2014，143Suppl2（14）：28-34.

[4]AcostacabroneroJ，NestorPJ.Diffusion tensorimaginginAlzheimer'sdisease：insightsinto the limbic-diencephalic network and methodological considerations[J].Frontiers in Aging Neuroscience，2014，6：266-266.

[5]Jonsen A R.Dying right in California-the natural death act[J].Clinical toxicology，1978，13（4）：513-522.

[6]中國警察網(wǎng).遍及全球的“生前預囑”概念[EB/OL]. http：//special.cpd.com.cn/n22259723/n22259787/c22 278010/content.html，2014-03-31/2016-04-15.

[7]MenzelPT，Chandler-CramerMC.Advance directives，dementia，and withholding food and water by mouth[J].Hastings Center Report，2014，44（3）：23-37.

[8]中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].http：//www.stats.gov. cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html，2016-02-29/2016-04-15.

[9]黃蘭君，汪徐，錢安，等.失能失智老人養(yǎng)老體系困境及對策研究[J].知識經(jīng)濟，2014（12）：68-68.

[10]姜科屹.失智老人社會福利服務問題研究——以長沙市為例[D].湖南師范大學，2014.

[11]CensusandStatisticsDepartment，Hong KongSpecialAdministrativeRegion.HongKong Monthly Digest of Statistics[EB/OL].http：//www. statistics.gov.hk/pub/B10100022016MM02B0100.pdf，2016-02/2016-04-15.

[12]Hong Kong Alzheimer's Disease Association [EB/OL].http：//topick.hket.com/article/675393/全球每3秒新增一名認知障礙癥患者，2015-08-27/ 2016-04-15.

[13]香港特別行政區(qū)政府統(tǒng)計處.2011人口普查——主題性報告：長者[EB/OL].http：//www.census2011.gov. hk/pdf/older-persons.pdf，2013-02/2016-04-15.

[14]范瑞平.當代儒家生命倫理學[M].北京：北京大學出版社，2011.

[15]FanR.（ed.）TheRenaissanceofConfucianisminContemporaryChina[M].Dordrecht：Springer，2011.

[16]Dworkin R M.Life's dominion：an argument about abortion，euthanasia，and individual freedom [M].New York：Vintage，1993.

[17]DresserRS，RobertsonJA.Qualityof life and non-treatment decisions for incompetent patients：a critique of the orthodox approach[J]. Law Medicine&Health Care A Publication of the American Society of Law&Medicine，1989，17（3）：234-44.

[18]Roberto K A，Weeks L E，Matheis Kraft C. Health care decisions of older adults：Underlying influences，cognitivestatus，andperceivedoutcomes[J].Journal of Applied Gerontology，2001，20（1）：74-90.

[19]AGS Choosing Wisely Workgroup.American Geriatrics Society identifies another five things thathealthcareprovidersandpatientsshould question[J].J Am Geriatr Soc，2013，61（4）：622-631.

[20]Rawls，J.ATheoryofJustice[M].Cambridge，MA：Harvard University Press，1971.

[21]ChenshanT.OntheImportanceofChinese-Western Comparative Philosophy[J].Contemporary Chinese Thought，2010，41（3）：41-51.

[22]MacIntyre，A.After Virtue[M].Notre Dame：University of Notre Dame Press，1986，220.

[23]錢超塵編，姚春鵬評注.黃帝內經(jīng)[M].上海：中華書局，2011.

[24]Yan，J.etal.Themedicalethicsof Zhang Zongjing（c.150-219）[J].International JournalofChinese&ComparativePhilosophyof Medicine，2015，1（13）：69-81.

[25]司馬遷.史記[M].長沙：岳麓書社，1994.

[26]Savulescu J.Conscientious objection in medicine[J].British Medical Journal，2006.

吳靜嫻，西安交通大學、香港城市大學聯(lián)合培養(yǎng)博士研究生；范瑞平，香港城市大學公共政策學系教授。