張宇鵬，鄭齊，于崢，杜松

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《孫氏醫(yī)案》學(xué)術(shù)思想與價(jià)值探析

張宇鵬，鄭齊，于崢，杜松*

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700

《孫氏醫(yī)案》5卷，是明代著名醫(yī)學(xué)家孫一奎的門人搜集孫氏部分臨證醫(yī)案編纂而成，體現(xiàn)了孫一奎一生的主要臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)成就?！秾O氏醫(yī)案》所記錄的醫(yī)案均為精心挑選的驗(yàn)案，其病證與治法具有一定的代表性，書中所記述的內(nèi)容非常詳盡，不僅包括患者的癥狀表現(xiàn)、辨證與病機(jī)分析、治法與方藥的選擇等內(nèi)容，還詳細(xì)描寫了患者患病及診治過(guò)程的諸多細(xì)節(jié)，極具文學(xué)觀賞性。從《孫氏醫(yī)案》中體現(xiàn)出孫一奎臨證最大的特點(diǎn)是其辨證之精準(zhǔn)與用藥之靈活，有著極高的臨床參考價(jià)值。

《孫氏醫(yī)案》；孫一奎；醫(yī)案；學(xué)術(shù)思想

《孫氏醫(yī)案》又稱《生生子醫(yī)案》《孫文垣醫(yī)案》[1]，共5卷，由明代著名醫(yī)學(xué)家孫一奎之子孫朋來(lái)、孫泰來(lái)及其門人余煌、徐景奇等人根據(jù)孫氏家中所藏醫(yī)案選編輯錄而成。記載了孫一奎一生從醫(yī)經(jīng)歷。孫一奎本人至今所存之醫(yī)案，絕大多數(shù)皆源于本書?！秾O氏醫(yī)案》5卷，計(jì)398案。本書內(nèi)容以地名匯集，依時(shí)間先后為序，涉及溫?zé)釙r(shí)疫、內(nèi)科雜癥、婦人胎產(chǎn)、幼童蟲麻及耳目諸疾等，體現(xiàn)了孫一奎一生的主要臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)成就。孫氏醫(yī)案辨證精詳，立法得當(dāng)，遣藥合理，療效突出，尤其在診病時(shí)注意詢問(wèn)病史，分析脈證，不落常套，有著極高的臨床參考價(jià)值。

1 孫一奎生平

孫一奎（公元1538－1600年），字文垣，號(hào)東宿，別號(hào)生生子，明代徽州休寧（今安徽省休寧縣）人。孫一奎為明初醫(yī)家汪機(jī)的再傳弟子，學(xué)術(shù)上擅長(zhǎng)溫補(bǔ)，是新安醫(yī)學(xué)與明代溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物。因?qū)W養(yǎng)深厚，醫(yī)效顯著，故時(shí)人以“此日孫思邈，醫(yī)功更有神”相贊譽(yù)，先后著有《赤水玄珠》30卷、《醫(yī)旨緒余》2卷，后來(lái)與《孫氏醫(yī)案》合稱為《赤水玄珠全集》。

孫一奎在學(xué)術(shù)上繼承朱丹溪“援儒入醫(yī)”之法，主動(dòng)將儒學(xué)的思想方法融入到醫(yī)學(xué)實(shí)踐當(dāng)中，特別是以易學(xué)的思想來(lái)解釋醫(yī)學(xué)理論，為“醫(yī)易同源”思想之首倡者。孫一奎在醫(yī)學(xué)理論上獨(dú)創(chuàng)“命門動(dòng)氣”學(xué)說(shuō)，并深入闡發(fā)三焦相火理論，為后來(lái)醫(yī)學(xué)理論，尤其是命門學(xué)說(shuō)在明代的大發(fā)展開(kāi)創(chuàng)了新思路。同時(shí)，他作為明代雜病大家，在臨床方面也極有造詣。其在臨證施治時(shí)首重“明證”，強(qiáng)調(diào)辨證的重要性，在遣方用藥時(shí)力主合法而不執(zhí)方，強(qiáng)調(diào)臨床治療理、法、方、藥一貫性的原則，但臨證具體用藥應(yīng)“權(quán)變合宜”，不必拘泥于原方；在具體治則上強(qiáng)調(diào)顧護(hù)命門、三焦之元?dú)?，注重脾腎同治，溫補(bǔ)下元之法，反對(duì)當(dāng)時(shí)濫用寒涼之時(shí)弊。這些思想都對(duì)后世產(chǎn)生積極影響。孫一奎在明代醫(yī)家中是承前啟后的重要人物，上承薛己、汪機(jī)，下啟趙獻(xiàn)可、張景岳，在明代的醫(yī)學(xué)發(fā)展中起著非常重要的作用[2]。

2 《孫氏醫(yī)案》相關(guān)考辨

考《孫氏醫(yī)案》書中所出現(xiàn)之記年干支，最早為“壬申仲秋”，即明代隆慶六年（公元1572年）；最晚為“丁酉夏”，即明代萬(wàn)歷二十五年（公元1597年），時(shí)間跨度有25年，記載了孫一奎從35～60歲之間的典型醫(yī)案近400則，從很大程度上能夠反映其成名之后的行醫(yī)經(jīng)歷。

《孫氏醫(yī)案》分別依據(jù)孫氏行醫(yī)地域的不同編為5卷，包括《三吳治驗(yàn)》2卷、《新都治驗(yàn)》2卷、《宜興治驗(yàn)》1卷。三吳，是指代長(zhǎng)江下游江南的一個(gè)地域名稱，明代周祁《名義考》以蘇州為東吳，潤(rùn)州（即今鎮(zhèn)江）為中吳，湖州為西吳；新都，是指新都郡，為漢代行政區(qū)名，位于今新安江上游，是徽州和嚴(yán)州的前身，后世常以之代指徽州；宜興，古稱“荊邑”“陽(yáng)羨”，位于江蘇南部。這3個(gè)地方正是孫氏成名后的主要行醫(yī)區(qū)域，其中新都是孫一奎的家鄉(xiāng)，故所遺醫(yī)案最多，達(dá)203案，行醫(yī)對(duì)象也多為孫氏家族的成員，多有“族弟”“族侄”“表嫂”“仆婦”等稱呼。而三吳與宜興都是明代長(zhǎng)江下游經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的地區(qū)，孫一奎與此間名士多有結(jié)交，常被延請(qǐng)出診，三吳治驗(yàn)154案，宜興治驗(yàn)41案，其行醫(yī)對(duì)象則常見(jiàn)“孝廉”“文學(xué)”“光祿”“太守”等官稱，故其在《赤水玄珠?自序》中提到，“三吳諸名公，遂信余而有知，忘分下交，爭(zhēng)為延致”。

從醫(yī)案所覆蓋的范圍看，孫一奎所治療的疾病范圍很廣，外感內(nèi)傷均有涉及，尤其以善治雜病著稱。其常治之病證包括時(shí)疫、溫病、痢疾、泄瀉、便血、咳嗽、痰積、臌脹、痛風(fēng)、瘧疾等不一而足。在這其中，婦科醫(yī)案非常突出。孫一奎所治患者大半都是各家女眷，而直接涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等婦科疾病的醫(yī)案就有50余案之多，占總醫(yī)案的1/8以上，如“產(chǎn)后脅脹痛，白帶如膿”“小產(chǎn)后臍下痛”“有妊五月，忽血大下”“懷妊受驚，而成子懸”“月訊當(dāng)止不止”等。除婦科醫(yī)案外，兒科與老年病的醫(yī)案也非常多，如“周歲發(fā)慢驚”“七歲患痢疾后成疳”“八歲疳積蟲痛”“年八旬，頭暈?zāi)_軟，大便溏瀉，小水淋瀝”“年六十四，風(fēng)癰不能步者三載”等。這也從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了孫氏醫(yī)術(shù)之高與患者對(duì)其的充分信任。

關(guān)于《孫氏醫(yī)案》其書有兩點(diǎn)疑問(wèn)尚需考證。首先，醫(yī)案的選擇是否得到孫一奎本人的認(rèn)可。根據(jù)《孫氏醫(yī)案》中的多篇序言記載，《孫氏醫(yī)案》的出版是由于其“從諸緒紳文學(xué)之請(qǐng)”，而又為其族侄孫燁所說(shuō)服而作，故醫(yī)案的編纂時(shí)間應(yīng)在孫一奎之生前。這一點(diǎn)從《生生子醫(yī)案序》的落款：“歲在己亥賜進(jìn)士第中順大夫奉敕整飭貴州思石道兼撫苗夷按察司按察副使路云龍頓首序”可以證實(shí)。己亥年即明萬(wàn)歷二十七年（1599年），而孫一奎逝世于萬(wàn)歷二十八年（1600年）。而在《孫氏醫(yī)案?醫(yī)案小引》中，孫一奎曰：“余茲舉生平所偶中者筆之，著其癥，詳其脈，備述其治法，與藥之君臣佐使，令之寒暑溫涼，色之青紅黑白，悉次而畢錄。”因此，醫(yī)案的選擇與編寫雖然主要是其2個(gè)兒子執(zhí)筆，但也很可能是得到孫一奎本人的親自審定，甚至部分是由其親自撰寫的。

其次，《孫氏醫(yī)案》所載醫(yī)案的數(shù)量。今本《孫氏醫(yī)案》共5卷，其中《三吳治驗(yàn)》2卷154案，《新都治驗(yàn)》2卷203案，《宜興治驗(yàn)》1卷41案，合計(jì)398案。然而，在《生生子醫(yī)案序》中曰：“而又隨診定方，緣方立案，筆之于帙，以為后日參考地，匯為六卷，名歷驗(yàn)醫(yī)案。”其書序言記載為“六卷”，比今本所見(jiàn)多出一卷，不知何故。推測(cè)也許是由于在《孫氏醫(yī)案》中附有大量“主縉紳名家”的贈(zèng)文與贈(zèng)詩(shī)，從而單立一卷，但也不能排除是由于某種原因其中一卷未能刊行。由于資料匱乏，其具體原因已不可考，今且存疑。

3 《孫氏醫(yī)案》寫作特點(diǎn)

作為醫(yī)案類著作，《孫氏醫(yī)案》有其獨(dú)到之處。孫一奎認(rèn)為醫(yī)案的作用應(yīng)是“蓋診治有成效，劑有成法，因紀(jì)之于冊(cè)，稗人人可據(jù)而用之”（《孫氏醫(yī)案?醫(yī)案小引》）。由此，他提出當(dāng)時(shí)所流傳各家醫(yī)案的兩大不足，“或寂寥數(shù)語(yǔ)而法不備，或盤悅其辭，而于治法無(wú)當(dāng)”，即記載過(guò)于簡(jiǎn)略而內(nèi)容缺失與過(guò)于自夸而不切實(shí)用。

與其他醫(yī)案類著作比較，《孫氏醫(yī)案》主要有2個(gè)鮮明的特點(diǎn)。第一，挑選代表性驗(yàn)案。本書中均為精心挑選的驗(yàn)案，其病證與治法均具有一定的代表性，可供讀者臨床時(shí)參考，“是集每癥只搜集其可為定式者，鋟之為成案，而于癥同治同者，刪之不錄，懼繁也”（《孫氏醫(yī)案?凡例》）。因此，書中醫(yī)案中除了按各病癥羅列外，于證治、經(jīng)旨亦多有闡發(fā)，尤其是書中標(biāo)有“有發(fā)明”“有大發(fā)明”計(jì)57案，均為醫(yī)理有闡發(fā)，辨治有獨(dú)見(jiàn)，“或發(fā)明其癥，或發(fā)明其治，或發(fā)明其時(shí)令，或發(fā)明其經(jīng)旨，或發(fā)明其性情，或其人偏迷不從治理而罕譬曲喻，誘掖歆動(dòng)之者”[3]（《孫氏醫(yī)案?凡例》）。此外，另有“治奇”三案，皆為不循常理而用藥者。這些急重疑難病癥的救治案例，不僅充分反映了孫氏精湛的醫(yī)技，而且也往往是其在醫(yī)學(xué)上有所創(chuàng)新之處的深入闡發(fā)。

第二，《孫氏醫(yī)案》中所記述的內(nèi)容非常詳盡。其在《孫氏醫(yī)案?醫(yī)案小引》中曰：“余茲舉生平所偶中者筆之……悉次而畢錄者，固以識(shí)余臨病不茍，投劑不妄，以一得之愚，就正有道?！毕啾绕渌t(yī)案類著作，《孫氏醫(yī)案》的記載不僅包括患者的癥狀表現(xiàn)、孫氏本人的辨證與病機(jī)分析、治法與方藥的選擇等內(nèi)容，而且還詳細(xì)描寫了諸如患者患病的前因后果、其他醫(yī)生診治情況甚至診治過(guò)程中相互對(duì)話的細(xì)節(jié)等。每一則醫(yī)案都寫成了一個(gè)引人入勝的小故事，極具文學(xué)觀賞性。然而正是由于其內(nèi)容過(guò)于詳細(xì)，使其按語(yǔ)煩瑣拖沓，旁文常多于正論，《四庫(kù)全書總目提要》批評(píng)其“蓋大意主于標(biāo)榜醫(yī)名，而不主于發(fā)揮醫(yī)理”。

4 《孫氏醫(yī)案》診療特色

孫一奎作為明代臨床大家，學(xué)驗(yàn)俱豐，不僅在理論上獨(dú)樹(shù)一幟，在具體的臨床實(shí)踐中也確有其獨(dú)到之處。其在臨證中既能結(jié)合獨(dú)創(chuàng)的理論，又能針對(duì)千變?nèi)f化的臨床實(shí)際辨證施治，因時(shí)、因證糾偏正誤，離合治法，圓機(jī)融會(huì)，制方用藥妙于一心，配伍靈活相得益彰，有極其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，堪稱善于辨證論治的醫(yī)學(xué)大家。

具體而言，孫氏在辨證、治法、處方、用藥等方面具有以下特點(diǎn)：⑴辨證方面：其論命門、元?dú)狻⑷勾_有臨床依據(jù)，辨治元?dú)舛鄰闹薪?、下焦，辨治三焦重視中焦和脈診，又能因時(shí)、因證的糾偏正誤，抨擊失于辨證施治的現(xiàn)象。⑵治法方面：孫氏雖以注重固護(hù)元?dú)?、擅用溫補(bǔ)下元而聞名，但從其所留醫(yī)案來(lái)看，其臨證仍以清熱法居多，酌證而不泥古，善于多法并用。其與命門、三焦學(xué)說(shuō)相印證的醫(yī)案相對(duì)于全部醫(yī)案不占多數(shù)，說(shuō)明其力倡溫補(bǔ)、反對(duì)濫用寒涼只是為針砭時(shí)弊而言，臨證時(shí)則是根據(jù)精準(zhǔn)的辨證結(jié)果施治，而并非一味教條。⑶處方方面：孫氏在臨床實(shí)際運(yùn)用中，非常重視對(duì)病機(jī)與辨證的分析，很少固守成方，多以自擬方為主。即使運(yùn)用成方，也是四君、四物、二陳等最為基礎(chǔ)的方劑，且多有加減變化。孫氏制方劑型、煎服法靈活多變，言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)使人多有啟迪，并有較為完整的理法方藥分析。⑷用藥方面：孫氏用補(bǔ)益藥較多，因善于配伍，圓活機(jī)變，故臨證不以補(bǔ)益法占優(yōu)。他還擴(kuò)充了對(duì)某些藥物功效的認(rèn)識(shí)，豐富了本草學(xué)的知識(shí)。

從《孫氏醫(yī)案》所體現(xiàn)出孫一奎臨證最大的特點(diǎn)是其辨證之精準(zhǔn)與用藥之靈活。故而后人常常以“巧發(fā)奇中”來(lái)概括孫氏醫(yī)案的特點(diǎn)，《孫氏醫(yī)案?孫君醫(yī)案序》曰：“復(fù)集君所常治癥以為案，余觀其書，巧發(fā)而奇中，用愈甚精?！边@一特點(diǎn)突出表現(xiàn)在其書中標(biāo)有“有發(fā)明”“有大發(fā)明”的醫(yī)案上，以下略舉兩則驗(yàn)案以說(shuō)明。

如《孫氏醫(yī)案?新都治驗(yàn)?黃源金先生內(nèi)人吐血泄瀉發(fā)喘》，是《孫氏醫(yī)案》中唯一標(biāo)注“有大發(fā)明”者。本案中有孫一奎和余明甫等人的對(duì)話及孫氏之分析，對(duì)其辨治思想解說(shuō)甚詳。本案患者“病自仲夏吐血二碗余，初以芩、連、梔、柏、生地、芍藥大寒之劑投之，一帖而止，未幾則咳嗽徹晝夜。后師謂咳自吐血后，當(dāng)以滋陰降火之治。逾兩月，盡其法而罔效，反加喘促，泄瀉，辰巳二時(shí)發(fā)熱，煩躁，師告技窮，謂喘咳乃火刑肺金，泄瀉乃脾胃已憊。保脾則火愈熾而喘咳增加；滋陰則泄瀉綿綿而元?dú)庀旅摗薄１景竿卵笥么蠛?，其未盡之余血為寒涼所凝，血凝氣滯，氣滯又復(fù)生痰，痰與瘀血兩滯經(jīng)絡(luò)，而后又施用滋陰苦寒之劑，則痰瘀愈凝而氣道愈不利，久則胃寒脾弱，反增泄瀉，晝夜喘促不能臥。孫氏認(rèn)為醫(yī)不難于用藥而難于認(rèn)病，反對(duì)當(dāng)時(shí)流行的“喘咳乃火刑肺金”之說(shuō)。故孫氏用活血消瘀之劑治其本，以溫脾暖胃之劑治其標(biāo)，故可止瀉而定喘。本案所謂之“有大發(fā)明”，在于其通過(guò)脈與癥合參而得出“癥為中寒而非陰虛之火，而又認(rèn)其喘為瘀血”的結(jié)論，以事實(shí)來(lái)反證當(dāng)時(shí)流行動(dòng)輒芩、連、梔、柏，濫用滋陰降火，慣用寒涼，而畏懼溫?zé)岬臅r(shí)弊，凸顯其顧護(hù)元?dú)?，重視溫補(bǔ)的學(xué)術(shù)思想。

《孫氏醫(yī)案?新都治驗(yàn)?仲登陽(yáng)癥似陰》也是充分體現(xiàn)了孫氏精于辨證的一則驗(yàn)案。時(shí)值二月末旬，患者“醉后房事二，起而小溲，隨即臍下作痛，水瀉腸鳴，一日十?dāng)?shù)度，發(fā)熱頭痛。里醫(yī)進(jìn)理中湯，一帖反而嘔逆，煩躁口渴”。人皆以為“陰癥傷寒”，而孫氏獨(dú)辨證“春溫陽(yáng)癥”，先予溫膽湯加姜汁炒黃連、柴胡、干葛，后用白虎湯加竹茹而愈。陰陽(yáng)二證，看似分明，但一旦出現(xiàn)真熱假寒、真寒假熱等情況，往往情況極為復(fù)雜，失之毫厘，謬以千里。本案患者感寒為因，化熱為果。人皆以為“陰癥傷寒”，孫氏力排眾議，舍癥從脈，以脈象為審證要點(diǎn)，推知實(shí)為里熱壅盛，辨證“春溫陽(yáng)癥”。其用溫膽湯加味治療溫病，對(duì)后世有一定影響。本案當(dāng)與前案結(jié)合來(lái)看，前案以陰證似陽(yáng)而重用溫補(bǔ)，本案則為陽(yáng)證似陰，法當(dāng)清熱，說(shuō)明孫氏雖以溫補(bǔ)聞名，但其臨床辨證并不拘泥于成法與教條，而是以患者實(shí)際病情為依歸，辨證施治。

5 結(jié)語(yǔ)

明代是醫(yī)學(xué)大發(fā)展的時(shí)代，孫一奎正是明代眾多醫(yī)家當(dāng)中非常重要的一位。他在臨床診療中注重“明證”與“正名”，對(duì)相似病證的鑒別多有獨(dú)到見(jiàn)解，辨證準(zhǔn)確精當(dāng)，用藥法度森嚴(yán)，而又靈活多變，治驗(yàn)多巧發(fā)而奇中。《孫氏醫(yī)案》作為記錄其臨證經(jīng)驗(yàn)的重要資料，具有極為重要的學(xué)術(shù)價(jià)值。

[1] 孫一奎.赤水玄珠全集[M].凌天翼,點(diǎn)校.北京:人民衛(wèi)生出版社,1986.

[2] 王鍵.新安醫(yī)學(xué)流派研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016.

[3] 萬(wàn)四妹,張玉才.淺析《孫文垣醫(yī)案》“有發(fā)明”案例[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,2008,26(3):8-10.

Analysis on the Academic Thought and Value of

ZHANG Yu-peng, ZHENG Qi, YU Zheng, DU Song*

(Basic Theory Institute for Chinese Medicine, Chinese Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

With five volumes,is compiled by disciples of the famous doctor SUN Yi-kui in Ming Dynasty by collecting partial clinical medical cases, while embodies the lifetime main clinical experience and academic achievements of SUN Yi-kui. The recorded medical cases inare all carefully selected cases, and the diseases and treatment are with certain representative. The contents in the book are complete, not also including the symptoms, syndrome differentiation and pathogenesis analysis, treatment and the choice of medicine, but also descriptions of details about the process of disease and diagnosis and treatment, with literary ornament.manifests the biggest characteristic of SUN Yi-kui: precice syndrome differentiation and flexible medication, with extremely high clinical reference value.

SUN Yi-kui; medical records; academic thought

10.3969/j.issn.2095-5707.2017.06.016

R249

A

2095-5707(2017)06-0063-04

（2017-09-01）

（2017-09-20；編輯：魏民）

張宇鵬,鄭齊,于崢,等.《孫氏醫(yī)案》學(xué)術(shù)思想與價(jià)值探析[J].中國(guó)中醫(yī)藥圖書情報(bào)雜志,2017,41(6):63-Ⅱ.

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題（YZ-1716）

張宇鵬，副研究員，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)理論研究與中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)研究。E-mail: zhyp2000@sina.com

*通訊作者：杜松，副研究員，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)診法理論研究、重大疾病診療理論研究。E-mail: dusong965@126.com