宋占軍 宋蒙蒙

（北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京 100048）

相互保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展前景分析

宋占軍 宋蒙蒙

（北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京 100048）

近年來(lái)國(guó)家高度重視發(fā)展相互保險(xiǎn)，在市場(chǎng)上也引發(fā)了“相互保險(xiǎn)熱”。本文在分析國(guó)內(nèi)外相互保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r的基礎(chǔ)上認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域一直是相互保險(xiǎn)應(yīng)用的重點(diǎn)領(lǐng)域，相互制在解決信息不對(duì)稱(chēng)和醫(yī)患矛盾方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。并且預(yù)測(cè)在我國(guó)政策利好、市場(chǎng)看好的背景下，相互制在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域擁有良好的發(fā)展前景。

相互保險(xiǎn)；醫(yī)療領(lǐng)域；發(fā)展前景

1 相互保險(xiǎn)概述

近年來(lái)，國(guó)家高度重視發(fā)展相互保險(xiǎn)。2014年8月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2014〕29號(hào)）提出要“鼓勵(lì)開(kāi)展多種形式的互助合作保險(xiǎn)”。2015年1月，保監(jiān)會(huì)在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)和結(jié)合我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上，發(fā)布了《相互保險(xiǎn)組織監(jiān)管試行辦法》（保監(jiān)發(fā)〔2015〕11號(hào)），初步確立了相互保險(xiǎn)在我國(guó)的監(jiān)管原則。2015年6月，國(guó)務(wù)院第93次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于大力推進(jìn)大眾創(chuàng)業(yè)萬(wàn)眾創(chuàng)新若干政策措施的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2015〕32號(hào)），進(jìn)一步明確要“加快發(fā)展相互保險(xiǎn)等新業(yè)務(wù)”。隨著國(guó)家和保監(jiān)會(huì)一系列支持文件的出臺(tái)，我國(guó)出現(xiàn)了一股“相互保險(xiǎn)熱”。各路資本紛紛探討籌建相互保險(xiǎn)組織的可能性，網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)更是蓬勃發(fā)展。

《相互保險(xiǎn)組織監(jiān)管試行辦法》中指出，相互保險(xiǎn)是指具有同質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)保障需求的單位或個(gè)人，通過(guò)訂立合同成為會(huì)員，并繳納保費(fèi)形成互助基金，由該基金對(duì)合同約定的事故發(fā)生所造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)活動(dòng)。相互保險(xiǎn)組織是指在平等自愿、民主管理的基礎(chǔ)上，由全體會(huì)員持有并以互助合作方式為會(huì)員提供保險(xiǎn)服務(wù)的組織，包括一般相互保險(xiǎn)組織，專(zhuān)業(yè)性、區(qū)域性相互保險(xiǎn)組織等組織形式。美國(guó)加州保險(xiǎn)法規(guī)定，相互保險(xiǎn)公司是指沒(méi)有股本而由全體保單持有人共同所有的保險(xiǎn)公司。日本保險(xiǎn)法提出，相互保險(xiǎn)組織是指依法設(shè)立的以投保人為成員，并為其成員提供保險(xiǎn)服務(wù)的組織。英國(guó)金融監(jiān)管局認(rèn)為，相互保險(xiǎn)是指沒(méi)有股本但具有法人資格的保險(xiǎn)實(shí)體。總體而言，相互保險(xiǎn)是一種區(qū)別于股份制的保險(xiǎn)組織形式，由具有相同風(fēng)險(xiǎn)保障的全體投保人共同所有，并為其提供保險(xiǎn)保障服務(wù)。

從歷史上看，相互保險(xiǎn)是一種傳統(tǒng)的保險(xiǎn)組織形式，歷經(jīng)數(shù)百年的發(fā)展演變，至今仍在全球保險(xiǎn)業(yè)中占據(jù)重要的地位。為化解各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)外部環(huán)境的變化，相互保險(xiǎn)組織經(jīng)歷了新組織設(shè)立、相互化、去相互化和重新崛起等歷程。根據(jù)國(guó)際合作與相互保險(xiǎn)聯(lián)盟（The International Cooperative and Mutual Insurance Federation, ICMIF）發(fā)布的《相互保險(xiǎn)全球市場(chǎng)份額2014（Global Mutual Market Share 2014）》的數(shù)據(jù)顯示，截止到2014年，全球相互保險(xiǎn)總資產(chǎn)已經(jīng)達(dá)到8.3萬(wàn)億美元，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入1.29萬(wàn)億美元，占據(jù)全球保險(xiǎn)市場(chǎng)份額的27%。同時(shí)，至少有5000家相互保險(xiǎn)公司或組織活躍在全球各地，其中擁有相互保險(xiǎn)組織最多的是歐洲和北美洲，分別有約2700家和1900家。全球相互保險(xiǎn)組織擁有員工111萬(wàn)人，為9.55億會(huì)員提供保險(xiǎn)服務(wù)。

2 醫(yī)療是相互保險(xiǎn)應(yīng)用的重要領(lǐng)域

相互保險(xiǎn)之所以能夠長(zhǎng)期存在，必然有其優(yōu)勢(shì)所在。而相互保險(xiǎn)最大的優(yōu)勢(shì)也是其最大的特色，即保險(xiǎn)人和投保人身份的統(tǒng)一性。會(huì)員在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)既是作為投保者，又是作為相互保險(xiǎn)公司的所有者。正是由于這種特殊性，相互制保險(xiǎn)公司對(duì)于解決保險(xiǎn)人和投保人之間信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)療領(lǐng)域一直是相互保險(xiǎn)發(fā)展的重點(diǎn)領(lǐng)域。據(jù)《相互保險(xiǎn)全球市場(chǎng)份額2014》統(tǒng)計(jì)，2014年，相互制壽險(xiǎn)中失能和長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)占據(jù)了9.3%的份額，保費(fèi)收入為592.41億美元；在相互制非壽險(xiǎn)中，健康險(xiǎn)占據(jù)25.3%的份額，保費(fèi)收入為1641.97億美元，意外和責(zé)任保險(xiǎn)僅占8.5%。

醫(yī)療保險(xiǎn)是信息不對(duì)稱(chēng)的典型領(lǐng)域。無(wú)論是參保人員的逆向選擇還是道德風(fēng)險(xiǎn)，抑或是保險(xiǎn)人撇脂行為、惜賠問(wèn)題，都有可能導(dǎo)致低風(fēng)險(xiǎn)者退出保險(xiǎn)市場(chǎng)，保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率不斷提升，最終導(dǎo)致保險(xiǎn)市場(chǎng)難以為繼。在相互制這一組織形式下，投保者和保險(xiǎn)人身份的統(tǒng)一性和利益的一致性，能很好的避免這種信息的不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。保險(xiǎn)人能夠充分了解投保者的身體狀態(tài)，進(jìn)而可以達(dá)到減少道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的目的。同時(shí)，由于道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問(wèn)題的降低，保險(xiǎn)費(fèi)率也會(huì)相應(yīng)的降低，加之相互保險(xiǎn)組織不以盈利為目的，因此可以提供更低價(jià)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，使更多的中低收入人群能夠購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。

除了傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)之外，相互制在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中也大有作為。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手段，在一定程度上可以緩解醫(yī)患之間的矛盾。[1]但是反觀我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，保險(xiǎn)公司由于人才、制度等方面的原因，無(wú)法充分參與醫(yī)療責(zé)任或醫(yī)療事故的鑒定，一旦被動(dòng)的接受不合理的醫(yī)療鑒定結(jié)果，保險(xiǎn)公司不得不支付高額的賠付。進(jìn)而保險(xiǎn)公司收縮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任范圍和保障額度，最終陷入一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)不認(rèn)可、保險(xiǎn)公司不盈利的雙重困境，[2]不能為化解醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供鼎力支持。而相互保險(xiǎn)公司尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為會(huì)員的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司，避免了投保雙方的信息不對(duì)稱(chēng)，使得保險(xiǎn)人能夠更加充分的了解、識(shí)別醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，全面參與醫(yī)療責(zé)任事故的鑒定與賠償，因而不僅能夠制定更合理的保費(fèi)，設(shè)計(jì)滿足投保人需求的保險(xiǎn)保障產(chǎn)品，還能夠幫助醫(yī)療行業(yè)更好的控制風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)事前預(yù)防，避免醫(yī)患糾紛。同時(shí)，由于相互制不以盈利為目的，使得保險(xiǎn)公司免去中間代理人等較多的管理費(fèi)用，降低了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行成本。

綜上所述，包含醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療領(lǐng)域，是相互保險(xiǎn)應(yīng)用的重要范疇。據(jù)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2014年，我國(guó)人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入中12.18%由健康險(xiǎn)構(gòu)成，2015年則達(dá)到14.80%。由于保費(fèi)統(tǒng)計(jì)口徑和我國(guó)相互保險(xiǎn)尚未真正起步等原因，當(dāng)前我國(guó)相互制在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用還不能與全球總體發(fā)展?fàn)顩r相對(duì)比。但是在我國(guó)全民共建共享“健康中國(guó)”的今天，相互制的探索與健康險(xiǎn)高速發(fā)展的浪潮奠定了相互制在醫(yī)療領(lǐng)域良好的發(fā)展前景。

3 相互保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展前景

2016年4月，國(guó)務(wù)院正式批準(zhǔn)同意開(kāi)展相互保險(xiǎn)社試點(diǎn)并進(jìn)行工商登記注冊(cè)。同年5月份，保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)籌建三家相互保險(xiǎn)社，其中財(cái)險(xiǎn)2家，壽險(xiǎn)1家。由此可見(jiàn)政府對(duì)相互保險(xiǎn)給予了高度的重視，并且大力鼓勵(lì)相互保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展。

國(guó)泰君安和中金公司都對(duì)我國(guó)相互保險(xiǎn)市場(chǎng)份額進(jìn)行了預(yù)測(cè)，雖然據(jù)國(guó)際合作與相互保險(xiǎn)聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，2013年我國(guó)相互保險(xiǎn)市場(chǎng)份額只有0.3%，但國(guó)泰君安預(yù)測(cè)，到2020年，我國(guó)相互保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模為1600億元，占總體保費(fèi)的3.3%。中金公司預(yù)測(cè)，到2024年，我國(guó)相互保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到7600億元，占總體保費(fèi)的10%。因此可以看出市場(chǎng)對(duì)相互保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展保持著很樂(lè)觀的態(tài)度，相互保險(xiǎn)作為分享保險(xiǎn)行業(yè)成長(zhǎng)性機(jī)會(huì)的入口，將迎來(lái)它的春天。[3]

2014年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》中提出要“發(fā)揮責(zé)任保險(xiǎn)化解矛盾糾紛的功能作用”，并指出希望將多種與公眾利益關(guān)系密切的風(fēng)險(xiǎn)作為責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展重點(diǎn)，其中多種風(fēng)險(xiǎn)就包括醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)療意外。而通過(guò)上文的分析，本文認(rèn)為結(jié)合我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀，相互保險(xiǎn)相比股份制保險(xiǎn)將更適應(yīng)于解決醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛。相互保險(xiǎn)能夠充分發(fā)揮責(zé)任保險(xiǎn)在事前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、事中風(fēng)險(xiǎn)控制、事后理賠服務(wù)等方面的功能作用，通過(guò)更低的成本，提供彈性化的、多樣化的保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)滿足會(huì)員的需求，從而最小成本的化解醫(yī)療糾紛。下一步應(yīng)鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起設(shè)立相互醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)組織，為化解我國(guó)醫(yī)患糾紛、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化探索新的方向。

總而言之，本文認(rèn)為醫(yī)療是相互保險(xiǎn)應(yīng)用的重要領(lǐng)域之一，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，相互保險(xiǎn)依靠自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)政策利好、市場(chǎng)看好的背景下，將在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域擁有光明的發(fā)展前景。

[1]李國(guó)煒.相互保險(xiǎn)：我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展取向——美國(guó)醫(yī)療責(zé)任相互保險(xiǎn)的啟示[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志.2006(1):30-33.

[2]莊雪莉.建立相互保險(xiǎn)制度，設(shè)立中立調(diào)解機(jī)構(gòu)，完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào).2014(8):69-70.

[3]宋占軍，宋蒙蒙.中國(guó)相互保險(xiǎn)市場(chǎng)份額預(yù)測(cè)分析[J].保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào).2016(2):15-20.

（責(zé)任編輯：李曉楠）

二．道德風(fēng)險(xiǎn)與相互制健康保險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)也有兩個(gè)來(lái)源：客戶和公司所有人。

從理論上講，由于客戶和所有人兩者的身份統(tǒng)一，無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)使用過(guò)度，還是經(jīng)營(yíng)管理不當(dāng)，其結(jié)果都將由自己承擔(dān)，因此相互制公司受道德風(fēng)險(xiǎn)的影響可降至較低水平。

股份制公司可能同時(shí)面臨客戶及所有人道德風(fēng)險(xiǎn)。前者已為大家所熟悉；后者是指保險(xiǎn)公司在理賠環(huán)節(jié)“惜賠”“拒賠”，或在風(fēng)險(xiǎn)管控和資產(chǎn)管理等環(huán)節(jié)過(guò)度提高保險(xiǎn)資金風(fēng)險(xiǎn)水平等行為。大量研究顯示，與相互制公司相比，股份制公司往往更少使用再保險(xiǎn)分保，也更偏好風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高的投資產(chǎn)品。

根據(jù)以上分析，相互制似乎更有利于減少健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，進(jìn)而控制整體醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。其資產(chǎn)管理策略也主要以保證醫(yī)療費(fèi)用給付為前提，因此資金安全有較大保障。然而，相互制的優(yōu)勢(shì)受投保人群規(guī)模限制。當(dāng)互助人數(shù)超過(guò)一定水平后，單筆醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偟矫總€(gè)人的金額就很小，互助保險(xiǎn)就可能和股份制保險(xiǎn)公司一樣，面臨“囚徒困境”，失去控制道德風(fēng)險(xiǎn)的能力。

——摘自王未、馮鵬程《發(fā)達(dá)國(guó)家相互制健康險(xiǎn)公司的發(fā)展及啟示》（《中國(guó)保險(xiǎn)》2016年第5期）

Analyzing the Prospect of Mutual Insurance in Medical System of China

Song Zhanjun, Song Mengmeng
(School of Economics, Beijing Technology and Business University, Beijing, 100048)

In recent years, the government pays high attention to the development of mutual insurance, which has brought a mutual insurance trend in the market. Based on analyzing the development situation of mutual insurance both at home and abroad, it points out that mutual insurance is always a priority in medical system, and has unique advantages in solving the problem of information asymmetry and doctor-patient contradiction. This paper believes that mutual insurance will have a good development prospect in the medical system of China under the background of policy supporting and the market promising.

mutual insurance, medical fi eld, development prospect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-67-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.017

2016-12-09

宋占軍，博士，北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院講師，研究方向：保險(xiǎn)學(xué)和社會(huì)保障。

2015年中國(guó)保監(jiān)會(huì)部級(jí)研究課題“相互保險(xiǎn)公司發(fā)展研究”和北京工商大學(xué)兩科基金培育項(xiàng)目“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策評(píng)估與制度優(yōu)化研究”（LKJJ2016-01）。