□文/王 震

預(yù)防性服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不具可行性

□文/王 震

將體檢、健身和保健等預(yù)防性服務(wù)（Preventative care）納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，這個(gè)想法或理念并不是現(xiàn)在才有的，早在上世紀(jì)初歐美國(guó)家已經(jīng)出現(xiàn)了這樣的將預(yù)防性服務(wù)納入保險(xiǎn)的組織，影響最大的當(dāng)屬健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization, HMO）。美國(guó)在1973年還頒布了健康維護(hù)組織法案，要求雇主在為雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)必須有一選項(xiàng)是健康維護(hù)組織計(jì)劃，稱(chēng)作“雙選擇條款（Dual choice provision）”。但是在上世紀(jì)90年代之后，健康維護(hù)組織的數(shù)量和覆蓋人數(shù)大幅下滑，“雙選擇條款”也在1995年廢除。

如果將預(yù)防性服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的服務(wù)范圍，在組織形式上或制度安排上，前提是實(shí)行按人頭付費(fèi)的預(yù)付制（或按人頭固定付費(fèi)）。之所以用預(yù)付制，是因?yàn)樵诤蟾吨葡?，體檢、健身和保健等服務(wù)屬于確定性支出，而保險(xiǎn)保的是不確定性帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。而在預(yù)付制下，這些預(yù)防性服務(wù)與健康后果是結(jié)合在一起的，從而也變成了不確定的，而其帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)轉(zhuǎn)移到接受預(yù)付制的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上。接受預(yù)付制的醫(yī)生（或機(jī)構(gòu)）需要對(duì)參保人的就醫(yī)行為和日常健康行為進(jìn)行管理，以控制健康風(fēng)險(xiǎn)。通俗講，在這樣的制度安排下，參保人越健康，醫(yī)生收入越高，但同時(shí)醫(yī)生也要承擔(dān)健康風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。這樣的制度安排很理想，因?yàn)獒t(yī)生和參保人之間達(dá)到了利益一致。這也是一些人要求我國(guó)的醫(yī)保將體檢、健身和保健等納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的主要理由。

但是，“理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)卻很骨感”，這句話用在這里再合適不過(guò)了。要實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)的預(yù)付制，需要兩個(gè)條件：一個(gè)是參保人有“用腳投票”選擇醫(yī)生的權(quán)利，以防止醫(yī)生降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量；第二是參保人有選擇醫(yī)生的空間，即在其可及范圍之內(nèi)，有一定數(shù)量的素質(zhì)差不多的醫(yī)生可供選擇。這兩個(gè)條件不用說(shuō)在今天的中國(guó)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，即使在如美國(guó)這樣的發(fā)達(dá)國(guó)家也難以實(shí)現(xiàn)，這也是健康維護(hù)組織在美國(guó)難以大規(guī)模推行的主要原因之一。

而在中國(guó)，除了這兩個(gè)條件難以實(shí)現(xiàn)外，還有一個(gè)最根本的問(wèn)題，那就是在按人頭付費(fèi)的條件下，醫(yī)生要有積極性去吸引更多的參保人（因?yàn)槎辔粋€(gè)參保人就多一份人頭費(fèi)，同時(shí)也提高風(fēng)險(xiǎn)分散的范圍），要有積極性去做好、做實(shí)預(yù)防性服務(wù)（因?yàn)檫@樣才能獲得更高的收入），但我們的醫(yī)院主要還是具有行政壟斷地位的公立醫(yī)院，我們的醫(yī)生主要還是具有事業(yè)編制身份的公立醫(yī)生，他們哪里來(lái)的激勵(lì)去做這些事情呢？在當(dāng)前的環(huán)境下，將體檢、健身、保健等納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，只不過(guò)是給了一些醫(yī)生和機(jī)構(gòu)謀取醫(yī)保資金的一個(gè)便利條件而已。

（責(zé)任編輯：張 琳）

方面的探索與使用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金有著本質(zhì)的區(qū)別。因?yàn)閭€(gè)人賬戶資金的所有權(quán)屬于參保職工，資金使用的主體是職工個(gè)人，所使用的資金也不對(duì)其他參保人產(chǎn)生影響，并且對(duì)拓展個(gè)人賬戶使用范圍，提升資金使用績(jī)效，促進(jìn)“預(yù)防、治療、康復(fù)”具有一定的作用。況且，不少統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，當(dāng)個(gè)人賬戶資金積累到一定數(shù)額時(shí)，才可用超過(guò)規(guī)定數(shù)額的資金購(gòu)買(mǎi)保健項(xiàng)目或商業(yè)健康保險(xiǎn)，表現(xiàn)出較強(qiáng)的謹(jǐn)慎性。建議有關(guān)部門(mén)可對(duì)這些探索進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，并適時(shí)進(jìn)行規(guī)范。