全國(guó)人大常委會(huì)委員 中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng) 中國(guó)人民大學(xué)教授 鄭功成

加快全民醫(yī)保制度走向成熟、定型的步伐
——學(xué)習(xí)十九大報(bào)告的初步體會(huì)

全國(guó)人大常委會(huì)委員 中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng) 中國(guó)人民大學(xué)教授 鄭功成

黨的十九大是我們國(guó)家發(fā)展進(jìn)程中具有劃時(shí)代意義的一次十分重要的會(huì)議，十九大報(bào)告創(chuàng)立了習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，明確了國(guó)家發(fā)展進(jìn)程的基本方略，規(guī)劃了走向富強(qiáng)民主文明和諧美麗的現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)的戰(zhàn)略步驟與行動(dòng)綱領(lǐng)，是指導(dǎo)中國(guó)特色社會(huì)主義制度走向成熟、定型的馬克思主義中國(guó)化的光輝文獻(xiàn)。這一報(bào)告正式開啟了全面建成中國(guó)特色社會(huì)保障體系的大幕，對(duì)于促使包括全民醫(yī)保在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障制度從長(zhǎng)期試驗(yàn)性改革狀態(tài)走向成熟、定型具有十分重大的意義。

一、習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為全民醫(yī)保走向成熟提供了最高理論指引

習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想突出強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持把人民對(duì)美好生活的向往作為奮斗目標(biāo)，將增進(jìn)人民福祉作為國(guó)家發(fā)展的根本目的，同時(shí)明確我國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展的目標(biāo)就是全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系，有了這樣的定位，包括全民醫(yī)保在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障制度改革與發(fā)展就不會(huì)再迷失自己的方向。而十九大確立的從2020年到本世紀(jì)中葉兩步走戰(zhàn)略及對(duì)建設(shè)社會(huì)保障體系的總體部署，清晰地勾勒出了包括全民醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)保障在新時(shí)代的歷史使命，這就是為國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)與人民幸福的實(shí)現(xiàn)提供強(qiáng)有力的制度支撐。

在十九大報(bào)告中，病有所醫(yī)被列為民生七有之一，醫(yī)療問(wèn)題被列為民生五難之一，全面建成中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系被列為提高保障與改善民生水平的目標(biāo)之一。如果我們考慮到疾病仍然是城鄉(xiāng)居民的后顧之憂，健康更是廣大人民追求的美好愿景，就不難發(fā)現(xiàn)，建立一個(gè)理念先進(jìn)、結(jié)構(gòu)優(yōu)良、權(quán)責(zé)清晰、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度對(duì)于更好地保障與改善民生至關(guān)重要。因此，全民醫(yī)保作為中國(guó)特色社會(huì)保障體系的支柱性制度安排，客觀上肩負(fù)著解除全民疾病后顧之憂和促進(jìn)全民健康的重大責(zé)任，我們必須認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十九大報(bào)告及其確立的新思想、基本方略與總體部署，在國(guó)家總體發(fā)展進(jìn)程中真正找準(zhǔn)醫(yī)保制度的歷史方位與功能定位，繼續(xù)深化醫(yī)保制度的改革，并在遵循醫(yī)保制度客觀規(guī)律和中國(guó)具體國(guó)情的基礎(chǔ)上，盡快促使全民醫(yī)保制度理性地走向成熟，為全體人民都有穩(wěn)定安全的醫(yī)療與健康預(yù)期提供有力的制度保障。

二、當(dāng)前醫(yī)保制度面臨的挑戰(zhàn)與問(wèn)題

中華人民共和國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有、從公費(fèi)和勞保醫(yī)療到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、從覆蓋單個(gè)群體到覆蓋全民的多次突破性進(jìn)展。在20世紀(jì)50年代，我國(guó)建立了免費(fèi)性質(zhì)的勞保、公費(fèi)醫(yī)療，在農(nóng)村則實(shí)行農(nóng)民互助性質(zhì)的合作醫(yī)療。改革開放后，由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革和農(nóng)村承包責(zé)任制的推行，傳統(tǒng)醫(yī)療制度喪失了單位或集體保障制的組織支撐與財(cái)政基礎(chǔ)，國(guó)家于1994年在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，史稱“兩江試點(diǎn)”。在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院于1998年12月出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。以此為依據(jù)，我國(guó)建立了適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)——職工基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了多渠道籌資、責(zé)任分擔(dān)、互助共濟(jì)的社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)明確了醫(yī)保起付線、按比例支付、封頂線“三條線”，確定了三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè)結(jié)算辦法的“三二一”管理范式，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方代表參保人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，等等。這些都體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的基本原理、基本方針、基本制度，成為后來(lái)建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的基本路徑和模式。經(jīng)過(guò)從1994年“兩江試點(diǎn)”以來(lái)20多年的努力，我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)建立起來(lái)。從2012年以來(lái)，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)一直穩(wěn)定在13億以上，參保覆蓋率一直保持在95%以上。政府對(duì)城鄉(xiāng)居民的參保補(bǔ)助，從最初的10元、20元，增加到2017年的人均450元，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平分別達(dá)到了政策范圍內(nèi)的80%和75%以上。近幾年來(lái)，全民醫(yī)保改革又取得一些重大突破，如20多個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制統(tǒng)一和政策“六統(tǒng)一”，今年在省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了符合條件參保者跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，還調(diào)整了醫(yī)保藥品目錄、開展了首次國(guó)家醫(yī)保藥品談判等，全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂大幅度減輕，這一巨大成就得到了廣大人民的高度認(rèn)可。

然而，全民醫(yī)保的制度框架雖然已經(jīng)成型，但還不成熟，依然存在著下列不足：

1.有普惠性而公平性依然不足。盡管全民醫(yī)保的目標(biāo)已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)，但制度分割的局面還未從根本上解決。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村居民醫(yī)保三種制度仍然并存，雖然絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，但籌資與待遇仍然存在著差異性，這種差異性的實(shí)質(zhì)就是制度的不公平性。因此，我國(guó)醫(yī)保制度必須加快制度整合的步伐，而這又要以管理體制統(tǒng)一、經(jīng)辦機(jī)制統(tǒng)一等為前提條件。

2.有責(zé)任分擔(dān)機(jī)制而權(quán)責(zé)關(guān)系依然不清，有權(quán)利義務(wù)相結(jié)合而個(gè)人責(zé)任依然不足。一方面，職工醫(yī)保制度建立在用人單位與參保者個(gè)人分責(zé)的基礎(chǔ)之上，但政府對(duì)離退休人員的責(zé)任并不清晰，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的長(zhǎng)期存在更是極大地弱化了醫(yī)保制度的互助共濟(jì)功能。另一方面，居民醫(yī)保制度建立在政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)之上，但個(gè)人責(zé)任偏輕，一些地方事實(shí)上還存在著隱性個(gè)人賬戶。因此，我國(guó)醫(yī)保制度必須進(jìn)一步厘清責(zé)任分擔(dān)機(jī)制并強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任。

3.有政府主導(dǎo)而市場(chǎng)與社會(huì)力量調(diào)動(dòng)依然不足。從免費(fèi)醫(yī)療走向醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是傳統(tǒng)醫(yī)療制度改革的必然取向，但政府主導(dǎo)的醫(yī)保又不可能滿足所有人的疾病醫(yī)療與健康促進(jìn)的需要，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系是必由之路?，F(xiàn)實(shí)卻是只有政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)慈善醫(yī)療迄今仍然停留在紙面上，保險(xiǎn)公司缺乏開拓商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極性與能力，只扮演社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保險(xiǎn)承辦者角色；慈善事業(yè)尚未真正涉足疾病醫(yī)療與健康促進(jìn)，這種單一層次的制度安排既不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展，也無(wú)法滿足不同層次人群對(duì)不同醫(yī)療保障的需要。

4.有現(xiàn)實(shí)保障能力而可持續(xù)性依然不足。從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體上能夠滿足政策范圍內(nèi)的支付要求，但伴隨人口老齡化的加速行進(jìn)，基金不足的局面必然出現(xiàn)。因?yàn)橹贫确指钊趸酸t(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)功能與財(cái)務(wù)穩(wěn)定性，個(gè)人賬戶（包括城鄉(xiāng)居民的隱性個(gè)人賬戶）的存在降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，醫(yī)療過(guò)程中的浪費(fèi)現(xiàn)象更是直接造成了醫(yī)?；鸬牧魇?，而退休人員不繳費(fèi)政策則使醫(yī)?；鹈媾R著難以應(yīng)付人口老齡化必然帶來(lái)的基金支付壓力。因此，全民醫(yī)保制度的可持續(xù)性事實(shí)上存在著不容低估的風(fēng)險(xiǎn)。

5.管理體制不統(tǒng)一與三醫(yī)之間不能良性互動(dòng)的局面仍未從根本上得到扭轉(zhuǎn)。就全國(guó)而言，人社部門、衛(wèi)生部門分割管理的局面并未改變，一些地區(qū)新出現(xiàn)的財(cái)政部門主管或者組建新的管理部門，使全民醫(yī)保制度的管理體制更趨復(fù)雜化，政令不一必定直接影響到制度整合；而醫(yī)保、醫(yī)療與醫(yī)藥之間各行其是仍然如故，迄今無(wú)法達(dá)成共識(shí)、形成合力。這種局面導(dǎo)致的必然結(jié)果就是醫(yī)保發(fā)展的不平衡與不充分，既減弱了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，也直接影響了人民在醫(yī)保制度中的獲得感。

綜上，我國(guó)醫(yī)保制度離十九大報(bào)告確定的國(guó)家發(fā)展目標(biāo)與人民對(duì)公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度需要還有很大差距，改革任務(wù)仍然十分繁重，必須盡快打破部門利益、地區(qū)利益、群體利益固化的藩籬和利己主義的取向，真正在促進(jìn)制度公平、提高制度運(yùn)行效率上下功夫，同時(shí)確保全民醫(yī)保制度沿著理性的發(fā)展之路穩(wěn)步地循序漸進(jìn)。

三、按照十九大精神加快完善全民醫(yī)保制度

1. 堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)基本原則，將加快全民醫(yī)保制度定型作為深化改革的目標(biāo)任務(wù)。我國(guó)醫(yī)保已經(jīng)覆蓋全民，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在加速推進(jìn)，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)當(dāng)是在堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)相結(jié)合、提供基本保障、可持續(xù)等原則下進(jìn)一步深化改革，而盡快按照權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)方針來(lái)完善全民醫(yī)保制度顯然是應(yīng)有之義。

2. 盡快理順管理體制、統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)制，為全民醫(yī)保制度的理性定型提供強(qiáng)有力的組織保障。一部門統(tǒng)管是確保全民醫(yī)保制度政令統(tǒng)一、權(quán)益公平的前提條件，也是行政問(wèn)責(zé)的內(nèi)在要求，必須通過(guò)行政體制改革與職能調(diào)整盡快改變部門分割的格局，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理、集中問(wèn)責(zé)。同時(shí)，盡快改變多頭經(jīng)辦的現(xiàn)狀，按照十九大報(bào)告的要求建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)和全民醫(yī)保信息系統(tǒng)，讓所有參保人享受平等的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。 3. 加快制度整合步伐，在盡快完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，真正建成一個(gè)普惠、公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，最終實(shí)現(xiàn)用一個(gè)制度覆蓋全民的目標(biāo)。最公平的醫(yī)保制度是不分人群的統(tǒng)一制度，最有效率的制度也是全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度。盡管當(dāng)前的醫(yī)保制度因人分割格局是歷史造成的，并且必然地存在著路徑依賴，但任何原因均不能成為阻礙制度整合步伐的理由，更不能任其扭曲醫(yī)保制度朝著統(tǒng)一制度目標(biāo)邁進(jìn)的路徑。因此，應(yīng)當(dāng)盡快全面整合城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保制度，在此基礎(chǔ)上積極探索職工醫(yī)保制度與居民醫(yī)保制度的整合，三險(xiǎn)合一應(yīng)當(dāng)成為我國(guó)全民醫(yī)保制度走向成熟、定型的既定目標(biāo)，早整合必定早見成效。

4. 優(yōu)化全民醫(yī)保制度的結(jié)構(gòu)與責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。應(yīng)當(dāng)遵循互助共濟(jì)的社會(huì)保險(xiǎn)法則，堅(jiān)持保障基本和醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任合理分擔(dān)。一是盡快消化職工醫(yī)保中的個(gè)人賬戶和居民醫(yī)保中的隱性個(gè)人賬戶，使所有醫(yī)保基金都能夠讓所有參保人共享，以此增強(qiáng)醫(yī)保制度的互濟(jì)性與抗風(fēng)險(xiǎn)能力；二是在?；镜脑瓌t下設(shè)定個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的比例，真正解除人們的疾病后顧之憂，為此，既要消除人們因重特大疾病而無(wú)法承擔(dān)的壓力，也要避免過(guò)度醫(yī)療及養(yǎng)老護(hù)理、醫(yī)患合謀等行為對(duì)醫(yī)保基金的侵蝕；三是強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任，適度提高個(gè)人繳費(fèi)比例，采取老人老辦法、新人新辦法或者花錢買機(jī)制的方式逐步讓退休人員繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確保全民醫(yī)保制度能夠長(zhǎng)久應(yīng)對(duì)老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)；四是提高統(tǒng)籌層次，盡快實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，以此提升醫(yī)保制度的可持續(xù)性與公平性，更方便參保人異地就醫(yī)。

5. 加快完善全民醫(yī)保制度的配套機(jī)制。包括讓大病保險(xiǎn)回歸社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本色，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與慈善醫(yī)療的發(fā)展，真正構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。同時(shí)，加快醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)藥流通體制改革步伐，真正實(shí)現(xiàn)三醫(yī)之間的良性互動(dòng)。

一個(gè)成熟、定型的全民醫(yī)保制度的建成，必定會(huì)使全體人民的獲得感、幸福感與安全感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)。