王建新劉其才

（1北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中心 北京 100024；2國家安監(jiān)總局職業(yè)中心石龍醫(yī)院 北京 102308）

噪聲作業(yè)人員職業(yè)體檢及噪聲聾診斷中常見問題與思考

王建新1劉其才2

（1北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中心 北京 100024；2國家安監(jiān)總局職業(yè)中心石龍醫(yī)院 北京 102308）

純音聽力為體檢必檢項(xiàng)目，聲阻抗檢查、耳聲發(fā)射、聽覺誘發(fā)電反應(yīng)測(cè)聽為選檢項(xiàng)目。聽力復(fù)查時(shí)應(yīng)進(jìn)行純音氣導(dǎo)聽力與選檢項(xiàng)目的檢測(cè)，尤其對(duì)聽力測(cè)試不配合和懷疑既往有中耳疾患者，通過選檢項(xiàng)目檢查可以判定和評(píng)估聽力損失性質(zhì)和水平。很多主檢醫(yī)師對(duì)聽力檢查結(jié)果、傳導(dǎo)性聾、感音神經(jīng)性聾、混合性耳聾以及其聽力學(xué)特性知識(shí)掌握不夠，對(duì)主客觀測(cè)聽檢查結(jié)果詮釋不清，對(duì)夸大性聽力損失或偽聾的鑒別能力不足，冒診現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。

噪聲；職業(yè)健康體檢；噪聲聾診斷；質(zhì)量控制 ；職業(yè)病致殘等級(jí)

《噪聲職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)管理指南》（AQ/T4276—2017）已經(jīng)頒布實(shí)施，該指南為企業(yè)如何開展噪聲危害風(fēng)險(xiǎn)管理及聽力保護(hù)、職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)噪聲性聽力損失水平提供了科學(xué)依據(jù)。

自《職業(yè)病防治法》《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》《職業(yè)衛(wèi)生名詞術(shù)語》頒布實(shí)施以來，噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康體檢工作已越來越受重視，預(yù)計(jì)未來我國的職業(yè)性噪聲聾將是繼塵肺病后的第二大類職業(yè)病。據(jù)了解，各省市噪聲職業(yè)健康體檢人次數(shù)約占職業(yè)健康體檢總?cè)舜蔚?0%。然而，由于測(cè)試環(huán)境、測(cè)試人員的技術(shù)水平及被測(cè)試人員的心理因素等原因?qū)е碌穆犃?fù)查及“疑似職業(yè)噪聲聾”數(shù)量不斷增加，勞動(dòng)者對(duì)聽力結(jié)果的咨詢、申請(qǐng)職業(yè)性噪聲聾、企業(yè)對(duì)診斷職業(yè)性噪聲聾提出鑒定等問題逐年增加。因此，職業(yè)健康體檢及診斷技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行噪聲體檢、診斷質(zhì)量控制，避免因設(shè)備、環(huán)境、測(cè)試人員的技術(shù)能力以及受試人員是否配合導(dǎo)致的測(cè)試誤差，從而得出相對(duì)準(zhǔn)確的純音測(cè)聽結(jié)果，不僅涉及體檢報(bào)告、是否屬噪聲耳聾問題，更是關(guān)系到勞動(dòng)者的合法權(quán)益保障問題。

1 測(cè)試環(huán)境及純音測(cè)聽技術(shù)操作欠佳

根據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《GBZ188技術(shù)規(guī)范》）要求，純音測(cè)聽為噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康必檢項(xiàng)目。純音測(cè)聽必須在合格的測(cè)聽室內(nèi)進(jìn)行。但在實(shí)際工作中，體檢機(jī)構(gòu)大多要到企業(yè)進(jìn)行職業(yè)健康體檢。據(jù)了解，目前全國極個(gè)別單位純音測(cè)聽檢查在專門定制的流動(dòng)隔聲車內(nèi)進(jìn)行，部分體檢機(jī)構(gòu)是在流動(dòng)X線拍片車內(nèi)安置一個(gè)所謂隔聲室，更多的是職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)直接在工廠中所謂“較安靜”的房間進(jìn)行聽力測(cè)試。在上述環(huán)境中進(jìn)行的聽力測(cè)試，不僅不能測(cè)得真正的聽閾值，反而會(huì)因本底噪聲影響出現(xiàn)很多假陽性結(jié)果。環(huán)境噪聲中250 Hz-500 Hz為主要頻段，根據(jù)聲學(xué)掩蔽干擾現(xiàn)象，環(huán)境噪聲主要頻段對(duì)聽力的影響和干擾將發(fā)生在高于1-1.5個(gè)倍頻程段，因此測(cè)試環(huán)境本底噪聲非常容易導(dǎo)致500、1000 Hz語言頻率測(cè)試閾值增高。

根據(jù)《GBZ188技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，如果接觸噪聲作業(yè)人員以高頻下降為主，語言頻率平均≥25 dB HL時(shí)，將通知企業(yè)安排員工進(jìn)行聽力復(fù)查。很多企業(yè)誤以為復(fù)查可能就是疑似職業(yè)噪聲聾，不但不安排復(fù)查，反而直接將員工調(diào)離甚至解雇，無形中傷害了勞動(dòng)者的相關(guān)權(quán)益。再者，如果聽力復(fù)查率過高，不僅企業(yè)對(duì)技術(shù)服務(wù)的體檢質(zhì)量易產(chǎn)生質(zhì)疑，勞動(dòng)者亦在復(fù)查時(shí)更加不配合，聽力復(fù)查結(jié)果越發(fā)失真，使得主檢醫(yī)師最終無法出具復(fù)查結(jié)果報(bào)告。

因此，噪聲作業(yè)職業(yè)體檢的質(zhì)量控制點(diǎn)首先是純音測(cè)聽的測(cè)試環(huán)境，希望《GBZ188技術(shù)規(guī)范》再修訂時(shí)將純音氣導(dǎo)、骨導(dǎo)測(cè)試方法和對(duì)測(cè)聽室等國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)放在資料性附錄中。

2 客觀聽力檢查設(shè)備配置缺乏

《GBZ188技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定，純音聽力為體檢必檢項(xiàng)目，聲阻抗檢查、耳聲發(fā)射、聽覺誘發(fā)電反應(yīng)測(cè)聽為選檢項(xiàng)目。聽力復(fù)查時(shí)應(yīng)進(jìn)行純音氣導(dǎo)聽力與選檢項(xiàng)目的檢測(cè)，尤其對(duì)聽力測(cè)試不配合和懷疑既往有中耳疾患者，通過選檢項(xiàng)目檢查可以判定和評(píng)估聽力損失性質(zhì)和水平。以聲阻抗為例，其設(shè)備性能穩(wěn)定，指標(biāo)成熟，操作簡(jiǎn)單，不僅可以鑒別中耳疾患，對(duì)測(cè)試不配合人員，還可以通過聲反射反應(yīng)閾值，評(píng)估純音測(cè)聽結(jié)果是否有夸大和偽聾，且無需在隔聲環(huán)境中進(jìn)行。目前很多體檢機(jī)構(gòu)尚未意識(shí)到上述客觀檢查的重要性，因此職業(yè)體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)加大客觀測(cè)聽設(shè)備的投入，避免因無客觀聽力檢查結(jié)果而無法說服測(cè)試不配合人員導(dǎo)致的糾紛，特別是對(duì)噪聲人員的離崗體檢。我們認(rèn)為應(yīng)將聲阻抗檢查列為噪聲必檢項(xiàng)目。

3 聽力操作技術(shù)人員相應(yīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)缺乏

聽力學(xué)是在許多學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)上，適應(yīng)人類解決和預(yù)防聽覺障礙的困擾需要而發(fā)展形成的一門獨(dú)立學(xué)科。早在幾十年前，聽力學(xué)在國外就已經(jīng)成為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)學(xué)科，從事聽力檢查的技術(shù)人員應(yīng)具備一定聲學(xué)基礎(chǔ)、耳科學(xué)中各種耳聾的聽力學(xué)特征以及聽覺生理等相關(guān)知識(shí)。聽力學(xué)相關(guān)技術(shù)檢查都由取得聽力學(xué)碩士學(xué)位以上專業(yè)人員承擔(dān)。

目前我國醫(yī)學(xué)院校聽力學(xué)專業(yè)很少，聽力學(xué)技術(shù)人才嚴(yán)重匱乏，包括醫(yī)院在內(nèi)的從事聽力測(cè)聽工作人員基本未接受過系統(tǒng)培訓(xùn)，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)領(lǐng)域該問題更加突出。如骨導(dǎo)測(cè)試必須要在加掩蔽的情況進(jìn)行測(cè)試；氣導(dǎo)測(cè)試在什么情況下需要加掩蔽，掩蔽級(jí)需要加多少等，都需經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)才能掌握。因此，職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)從事聽力檢查人員急需有關(guān)部門組織專家進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。

4 主檢醫(yī)師及診斷醫(yī)師專業(yè)性有待提高

職業(yè)病診斷與職業(yè)體檢總體分為接觸粉塵、化學(xué)毒物、物理因素和放射線四大類。盡管各省、市衛(wèi)生行政部門定期對(duì)診斷和主檢醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，但一個(gè)主檢醫(yī)師的能力和專業(yè)知識(shí)能否涵蓋如此繁雜的種類、短期培訓(xùn)能否真正勝任，結(jié)果不得而知。該問題在地市級(jí)和民營職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)中極為普遍。

作為一名合格的主檢醫(yī)師，不僅能對(duì)個(gè)體體檢結(jié)果、職業(yè)禁忌證、疑似職業(yè)病作出正確的判定，還要具備對(duì)整體體檢結(jié)果綜合分析評(píng)價(jià)的能力。而短期培訓(xùn)很難甚至無法達(dá)到上述要求。以噪聲為例，很多主檢醫(yī)師對(duì)聽力檢查結(jié)果、傳導(dǎo)性聾、感音神經(jīng)性聾、混合性耳聾以及其聽力學(xué)特性知識(shí)掌握不夠，對(duì)主客觀測(cè)聽檢查結(jié)果詮釋不清，對(duì)夸大性聽力損失或偽聾的鑒別能力不足。上述問題在職業(yè)病診斷資質(zhì)單位同樣存在，結(jié)果是冒診現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。因此，診斷和體檢機(jī)構(gòu)主檢醫(yī)師專業(yè)重點(diǎn)化是保證職業(yè)病體檢和診斷質(zhì)量的必要手段。

5 噪聲職業(yè)禁忌證和噪聲性聽力損失的判定有誤

《GBZ188技術(shù)規(guī)范》中噪聲作業(yè)禁忌證第1條指出，各種原因引起的感音神經(jīng)性聽力損失（500 Hz、1000 Hz和2000 Hz任一頻率的純音氣導(dǎo)聽閾＞25 dB）即為噪聲作業(yè)禁忌。在實(shí)際工作中常遇到只要500 Hz或1000 Hz或單純2000 Hz任一聽力頻率下降≥30 dB，就作為職業(yè)禁忌，忽略了“各種原因引起的感音神經(jīng)性聽力損失”這一定義。由此可見職業(yè)體檢技術(shù)人員對(duì)各種感音神經(jīng)性聽力損失的聽力學(xué)特征了解不夠。

崗前體檢中，將聽力損失以高頻為主但尚未達(dá)到噪聲作業(yè)禁忌證第2條者也作為職業(yè)禁忌證處理，實(shí)際上該群體的聽力損失是由既往噪聲接觸導(dǎo)致，而非感音神經(jīng)性聽力損失。在崗期間體檢中也存在將噪聲對(duì)聽力的影響當(dāng)成職業(yè)禁忌的問題。

對(duì)噪聲敏感的判定問題，現(xiàn)單位噪聲工作近一年，高頻段聽力損失≥65 dB HL, 在沒有上崗前聽力檢查資料的前提下，不能輕易判定噪聲易感者。

6 噪聲體檢聽力檢查的個(gè)體結(jié)論欠科學(xué)

《GBZ188技術(shù)規(guī)范》總則將職業(yè)健康檢查個(gè)體結(jié)論報(bào)告中的個(gè)體結(jié)論分為；a）目前未見異常；b）復(fù)查；c）疑似職業(yè)病；d）職業(yè)禁忌證；e）其他疾病或異常5種。而目前幾乎所有體檢機(jī)構(gòu)對(duì)噪聲體檢中的單純高頻段聽力損失的個(gè)體體檢結(jié)論都是 “其他疾病或異?！?。我們認(rèn)為這一結(jié)論并非科學(xué)合理。噪聲性損失特點(diǎn)是早期以高頻段下降為主，隨著噪聲作業(yè)工齡的延長，在缺乏個(gè)體防護(hù)的情況下，聽力損失將逐漸累積語言頻率?！禛BZ 188技術(shù)規(guī)范》中個(gè)體結(jié)論第5種的解釋是“除目標(biāo)疾病之外的其他疾病或某些檢查指標(biāo)的異?！?。因此對(duì)單純高頻聽力損失的個(gè)體結(jié)論尚需《GBZ188技術(shù)規(guī)范》修訂過程中考慮。

對(duì)于純音聽力檢查，尤其是單純高頻段聽力損失，目前臨床耳科尚無評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)對(duì)單純高頻聽力損失的評(píng)判起點(diǎn)都是以較差耳，3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz任一頻率聽力損失≥30 dB為界，無論聽力損失多少，結(jié)果均簡(jiǎn)單描述為高頻聽力損失，其后果是因?yàn)闊o高頻段聽力損失程度之分，對(duì)企業(yè)而言，無法確定重點(diǎn)監(jiān)管監(jiān)護(hù)對(duì)象；對(duì)職業(yè)體檢機(jī)構(gòu)，無法進(jìn)行職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的量化評(píng)價(jià)。

7 職業(yè)病診斷與職業(yè)病致殘等級(jí)問題

目前國家職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)GB/T 16180——2014中噪聲評(píng)殘分級(jí)與職業(yè)性噪聲聾的診斷GBZ49——2014在計(jì)算分級(jí)是不一致的。很多職業(yè)病醫(yī)師及勞動(dòng)者則認(rèn)為：只要診斷上職業(yè)性噪聲聾就意味著要得到一定賠付。筆者認(rèn)為這是一個(gè)誤區(qū)，因?yàn)樵\斷和賠付是兩個(gè)部門的工作，

診斷職業(yè)性噪聲聾應(yīng)該按照GBZ49診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，但是能否獲得致殘賠付則按照GB/T 16180 執(zhí)行。然而，實(shí)際工作中很多參與職業(yè)病傷殘鑒定的專家，對(duì)GB/T 16180標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算分級(jí)不熟悉，直接將診斷機(jī)構(gòu)的計(jì)算結(jié)果進(jìn)行傷殘?jiān)u級(jí)。還有個(gè)別省市竟然把與職業(yè)無關(guān)的突發(fā)性耳聾進(jìn)行工傷評(píng)殘，由此反映出社保部門負(fù)責(zé)組織職業(yè)病致殘等級(jí)評(píng)定的工作人員對(duì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)也需要加強(qiáng)和提高。

總之，職業(yè)健康體檢和職業(yè)病診斷是一項(xiàng)嚴(yán)肅的工作，不僅涉及勞動(dòng)者的利益，還涉及企業(yè)和社會(huì)的穩(wěn)定，不僅需要必要的質(zhì)控措施，還需不斷提高其專業(yè)技術(shù)能力。

[1]GBZ 188—2014.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范 [S].

[2]高文元, 遲放魯, 賀秉坤.臨床聽覺生理學(xué)[M].北京: 人民軍醫(yī)出版社，2004.(10)：109.

[3-6]姜泗長, 顧瑞.臨床聽力學(xué) [M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1999.

[7]韓德民, 許時(shí)昂.聽力學(xué)基礎(chǔ)與臨床 [M].北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004.(4)： 89—114.

[8]高文元, 遲放魯, 賀秉坤.臨床聽覺生理學(xué)[M].北京: 人民軍醫(yī)出版社，2004.(10) ：491—494.

[9]GB 7583.聲學(xué) 純音氣導(dǎo)聽閾測(cè)定聽力保護(hù)用 [S].

[10]GB/T 16403.聲學(xué) 測(cè)聽方法 純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測(cè)聽法 [S].

[11]GB/T 16180—2014.勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)[S].

Common Problems and Reflections on Occupational Physical Examination and Noise Induced Deafness in Noise Exposed Workers

Wang Jianxin1,Liu Qicai2(1Beijing Research Center of Preventive Medicine,Beijing,100024;2State Administration of Work Safety Professional Center ,Shilong hospital,Beijing,102308)

Pure tone hearing is a physical examination item, acoustic impedance test, otoacoustic emission, auditory evoked power response audiometry are selected items.The hearing review should be pure tone air conduction hearing and inspection testing, especially for the listening test is not matched with middle ear disease and doubt the past, judgment and evaluation of hearing loss in nature and level through the inspection item inspection can be selected.Many physician on listening test results, conductive deafness, sensorineural deafness,mixed deafness and hearing characteristics of knowledge is not enough, the subjective and objective to examine the interpretation of the results is not clear, the ability to identify exaggerated hearing loss or pseudo anacousia, examine the phenomenon often occurs at.

noise, occupational health examination, noise deafness diagnosis,quality control, occupational disease disability grades

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-57-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.014

2017-6-13

王建新，北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中心主任醫(yī)師，主要研究方向:物理因素所致職業(yè)病防治。

劉其才，國家安監(jiān)總局職業(yè)中心石龍醫(yī)院副主任醫(yī)師，主要從事職業(yè)病診斷與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作。E-mail：13501390633@163.com。