吳群偉 郭方紅

（浙江省義烏市醫(yī)療社會保險管理處 義烏 322000）

義烏市“互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！睂嵺`探析

吳群偉 郭方紅

（浙江省義烏市醫(yī)療社會保險管理處 義烏 322000）

對醫(yī)保經辦機構而言，“互聯(lián)網+智慧醫(yī)保”的實質是以人為本的管理理念的一次變革，核心目的并非簡單地運用信息技術提升監(jiān)管能力，而是以“用戶至上、體驗為王”的互聯(lián)網思維，打破目前鏈條式管理存在的壁壘，直接從參保人出發(fā)，以互聯(lián)網信息技術為手段創(chuàng)新管理和服務舉措，或整合各類已有的信息化智能管理和智慧服務舉措，實現(xiàn)統(tǒng)一的交互平臺，提升醫(yī)保經辦服務效率，實現(xiàn)參保人員、醫(yī)療機構和經辦機構的三贏。

智慧醫(yī)保；互聯(lián)網思維；智能管理；智慧服務

有這樣一組數(shù)據(jù)：截至2015年底，義烏市常住人口125.88萬人，戶籍人口77.15萬人，基本醫(yī)療保險覆蓋82.99萬人，表明義烏市已正式跨入全民醫(yī)保新階段。同期，放眼全國，又有這樣一組數(shù)據(jù)同樣令人側目：截至2016年底，中國互聯(lián)網網民規(guī)模已達到7.31億，互聯(lián)網普及率達到53.2%，手機網民規(guī)模達6.95億，微信每日活躍用戶已達到7.68億。上述數(shù)據(jù)表明，全民醫(yī)保與數(shù)字化的信息時代同時降臨到每個公民的身邊。

“互聯(lián)網+”與各行各業(yè)的深度結合，對轉變醫(yī)療保險管理服務理念和方式，提升管理服務效率提出了新的更高的要求，積極推進“互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！币婷穹?，已成為新形勢下醫(yī)保管理服務的一個緊迫課題。

1 以行政為核心的醫(yī)療保險現(xiàn)狀

目前的醫(yī)療保險，采用的是“政策→經辦→醫(yī)療機構→參保人”鏈條式的管理模式，一項醫(yī)療保險政策的發(fā)布，首先由行政部門制定出臺，經辦機構以自己的方式消化吸收，然后以管理者的身份作用于醫(yī)療機構，最后由公立為主導的醫(yī)療機構以管理者的身份作用于參保人。該鏈條管理模式存在三個方面的弊端，一是行政效率問題。由于醫(yī)療保險管理的行政性特點，形成重管理、輕服務的工作局面，直接影響到政策實施效果，不利于資源最優(yōu)配置。二是參保人對醫(yī)療機構的依附性問題。目前參保人普遍缺乏其他渠道獲得醫(yī)療資源的可能，如網上購藥、家庭醫(yī)生、遠程就醫(yī)等，形成了醫(yī)院對參保人醫(yī)療行為的獨占管理和醫(yī)療收費。三是醫(yī)療保險信息可及性問題。醫(yī)療保險中最大的權利義務不對等是一方面?zhèn)€人無條件參保繳費，另一方面較難獲得政策和個人醫(yī)保信息。

本文認為，在參保范圍不斷擴大，參保人數(shù)和協(xié)議服務兩定機構不斷增加，醫(yī)療費用結算的時效要求和保障水平不斷提高，同時醫(yī)療保險自身經辦風險也在不斷集聚的現(xiàn)實情況下，解決問題的對策就是實現(xiàn)以參保人為中心的“政策、經辦、監(jiān)督”三位一體管理模式，管理重心由醫(yī)院轉向個人，變間接管理為直接管理。這就要求各個醫(yī)保環(huán)節(jié)能夠全面、準確、及時地與參保人直接連接，獲取和反饋信息，這就是“互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！蹦Ｊ浇⒌母舅悸贰?/p>

2 “互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！钡膬群?/h2>

筆者認為，“互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！笔腔诖髷?shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術，滿足醫(yī)保管理特征和參保人個性化需求，實現(xiàn)醫(yī)保資源及社會資源的共享和有效利用的管理模式。它將新技術廣泛應用于實時監(jiān)控、風險預警、就醫(yī)用藥監(jiān)控、智能識別、電子支付等方面，確保監(jiān)督的準確及時，提升管理和服務效率，強化參保人在醫(yī)?；顒又械闹鲃有?、互動性。

根據(jù)管理和服務對象的不同，“互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！笨煞譃閮蓚€層面的內涵，針對協(xié)議化管理定點單位，“互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！笔侵钢悄芄芾?，建立健全對兩定單位醫(yī)療服務的實時監(jiān)控系統(tǒng)，從事后審核向事前預警、事中控制推進，全面獲取醫(yī)生和參保人與就醫(yī)治療行為有關的全方位信息，形成對醫(yī)療行為事前、事中、事后的全過程監(jiān)督和全流程管理，實現(xiàn)“提升醫(yī)療服務質量、規(guī)范醫(yī)療行為、合理控費控藥”的目的，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、平穩(wěn)運行；針對基本醫(yī)療保險參保群眾，“互聯(lián)網+智慧醫(yī)保”是指智慧服務，在為參保群眾提供醫(yī)療保險服務過程中，以便民服務為宗旨，充分運用信息化建設成果為廣大群眾在參保、就醫(yī)、結算過程中提供便利化的各項服務；政策部門和經辦部門圍繞參保人所需醫(yī)保信息，在求醫(yī)問藥、政策咨詢、事務辦理和支付結算等方面提供醫(yī)保信息服務，實現(xiàn)有關信息在任何時間、任何地點和任何方式的調取和存儲。

3 義烏市“互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！爆F(xiàn)狀

經過不斷探索，義烏市“互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！比〉靡欢ǔ尚А?/p>

3.1 對兩定單位的智能管理探索

在義烏市醫(yī)?；A數(shù)據(jù)庫里，有近百萬人的參保數(shù)據(jù)、幾十億條就醫(yī)信息，傳統(tǒng)的以人工為主的事后審核模式已不適應海量醫(yī)療費用的審核，義烏市依托五險系統(tǒng)業(yè)務專網和數(shù)據(jù)中心，已基本建成集“智能審核、事前提示、醫(yī)保醫(yī)師、病種付費、預警分析”為一體的陽光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺。該平臺上線后，一切以大數(shù)據(jù)說話，根據(jù)預先設定的智能審核知識庫，自動對定點醫(yī)療機構上傳的海量數(shù)據(jù)進行智能審核與篩查，對篩選出來的嫌疑數(shù)據(jù)，根據(jù)觸發(fā)的規(guī)則類別不同，分別作出拒付、待核實等處理。

一是對全市180家定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)了智能審核全覆蓋，2015年至2016年底共設定42條審核規(guī)則，依據(jù)規(guī)則，避免基金損失99.19萬元、105.06萬元。

二是成功開發(fā)康復項目審核模塊、稽核管理模塊、醫(yī)保文書管理模塊等醫(yī)保智能審核個性化系統(tǒng)控制模塊。2015-2016年，通過智能審核系統(tǒng)審定的康復項目涉及參保患者分別為799人次、1039人次，使這些患者得以及時康復治療；通過稽核管理系統(tǒng)開展稽核分別為116起、115起，提升了稽核效率和準確度，避免基金損失分別為37.27萬元、37.15萬元。

三是實現(xiàn)全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師控制全覆蓋，對未備案醫(yī)師開具的相關醫(yī)療費用，程序自動不予結算，2015-2016年分別審核2137人次、3447人次，扣分處理151人次、43人次。

四是本地定點醫(yī)院就診信息事前提示系統(tǒng)上線運行，針對定點醫(yī)療機構間信息難共享、 醫(yī)生超量開藥、參?；颊唑_保配藥等問題，充分運用大數(shù)據(jù)平臺，從數(shù)據(jù)信息庫中篩選就診人員近三個月的就診情況和近一個月的配用藥品余量情況推送到醫(yī)生計算機終端，提示醫(yī)生避免重復檢查、重復治療、重復配藥等醫(yī)療資源浪費行為的發(fā)生，實現(xiàn)對醫(yī)生處方前的監(jiān)管。

3.2 對參保群眾的智慧服務探索

3.2.1 基本醫(yī)保實現(xiàn)職工與城鄉(xiāng)居民、門診與住院省內異地就醫(yī)實時結算全覆蓋。一是實現(xiàn)與全省所有地市的200余家定點醫(yī)療機構的實時聯(lián)網，在全省率先實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與職工基本醫(yī)保參保人員的全覆蓋，結算范圍涵蓋普通門診、特殊門診和住院報銷等所有就診形式。2015-2016年，在上述定點醫(yī)療機構實時結算的義烏參保患者（包括普通門診、特殊門診、住院）分別為58845人次、93547人次，結算醫(yī)療費用分別為31906.87萬元、32226.69萬元。二是充分利用省內異地聯(lián)網結算平臺，實現(xiàn)與東陽市的“醫(yī)保同城化”聯(lián)網結算，義烏參?；颊咴趯Ψ降氖〖壆惖芈?lián)網結算醫(yī)院住院可按市內就醫(yī)相同的待遇標準結算，促進兩地共享優(yōu)質醫(yī)療資源，方便兩地參保群眾報銷醫(yī)療費用。2015-2016年，義烏參?；颊咴跂|陽市定點醫(yī)院實時結算分別為528人次、653人次，結算醫(yī)療費用分別為580.29萬元、630.92萬元。三是實現(xiàn)浦江縣兩家非省級聯(lián)網醫(yī)院的“點對點”一站式聯(lián)網結算，2015-2016年分別結算1280人次、1190人次，結算醫(yī)療費用分別為1507.33萬元，1367.72萬元。四是對參保群眾因特殊原因未能辦理轉外就醫(yī)備案手續(xù)的，如轉外就醫(yī)的醫(yī)院為省內異地定點醫(yī)院，可實現(xiàn)異地聯(lián)網結算，最大程度降低參保群眾墊付醫(yī)療費用的負擔。

3.2.2 實現(xiàn)深度“一站式”實時結算服務。一是基本醫(yī)保與民政醫(yī)療救助實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網結算，困難群眾在基本醫(yī)保報銷后應獲得的民政醫(yī)療救助，無需再去民政部門報銷。2015-2016年，享受民政醫(yī)療救助的參保城鄉(xiāng)居民分別為3923人次、5853人次，醫(yī)療救助金額分別為583.80萬元、681.41萬元，均與基本醫(yī)保一起實現(xiàn)“一站式”結算。二是大病醫(yī)保依托基本醫(yī)保網絡實現(xiàn)“一站式”即時結算和異地結算服務，參保群眾無需前往商業(yè)保險公司報銷大病保險醫(yī)療費用。2015-2016年，參保城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)大病保險醫(yī)療費用“一站式”實時結算的分別為7841人次、8511人次，結算醫(yī)療費用分別為1907.08萬元、2197.67萬元。

3.2.3 擴大定點醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務經辦權限。一是將轉外就醫(yī)等備案手續(xù)延伸至醫(yī)院辦理，參保人員經市二級及以上定點醫(yī)院診治，因病情需要轉市外定點醫(yī)院住院治療的，由相關醫(yī)院開具轉診證明后，經信息系統(tǒng)聯(lián)網直接在醫(yī)院辦理醫(yī)保轉外就醫(yī)備案手續(xù)，2015-2016年，在醫(yī)院直接辦理轉外就醫(yī)備案手續(xù)參?；颊吖灿?4247人次。

3.2.4 依托基層醫(yī)療平臺辦理慢特病種核準。采取“分散受理，統(tǒng)一經辦”模式，將辦理慢特病種的核準交給基層醫(yī)療平臺，辦事群眾無需前往醫(yī)保窗口辦理。2015-2016年，基層醫(yī)療平臺辦理的慢特病種分別為6005人次、3253人次。

3.2.5 擴大鎮(zhèn)街基層醫(yī)保業(yè)務經辦權限。將醫(yī)保住院費用報銷收件辦理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保等7項業(yè)務權限延伸至全市所有鎮(zhèn)街勞保所，參保群眾可就近到鎮(zhèn)街勞保所辦理。

4 義烏市“互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！蔽磥淼膶嵺`路徑

從各地做法上看，目前多是將“互聯(lián)網+智慧醫(yī)?！倍ㄎ挥诨ヂ?lián)網技術在醫(yī)保中的應用，實質上仍屬于監(jiān)管手段和監(jiān)管方式的進步，并非管理理念的更新?lián)Q代。

互聯(lián)網業(yè)界在提到“互聯(lián)網思維”時，用“用戶至上、體驗為王、單點突破、顛覆創(chuàng)新”這16字箴言進行概括。筆者認為，經辦機構應當轉換身份角色，從“用戶至上”的角度出發(fā)，變“監(jiān)管者”為“治理者”，以人為本，注重“體驗為王”。

以醫(yī)保智能監(jiān)管平臺建設為例，早期的智能監(jiān)管平臺純粹是為了滿足監(jiān)管需求，是醫(yī)保管理部門主導的、單向的“監(jiān)管”思路，兩定機構迫于無奈只能被動接受。隨著平臺功能的拓展，大家發(fā)現(xiàn)這個平臺除了“事中”的費用結算、“事后”的費用審核等監(jiān)管作用外，還具有“事前”提醒等服務功能。那么，智能監(jiān)管平臺下一步的建設重點也就一目了然了，即以“人”為核心，以醫(yī)療服務提供者和受益者為核心打造智能監(jiān)管平臺，如完善可供臨床診療規(guī)范、用藥安全等醫(yī)藥基礎信息，提供醫(yī)保藥品和材料目錄、診療和疾病編碼等醫(yī)保知識庫信息，提供患者既往病情史、診療信息，進而可以為臨床醫(yī)生推薦藥品和診療方案，實現(xiàn)連續(xù)醫(yī)療服務管理，從而真正實現(xiàn)臨床安全、有效、經濟。這個開放、共享的智能監(jiān)管平臺將顛覆了原有醫(yī)保部門與兩定機構之間“針尖對麥芒”的游戲規(guī)則，實現(xiàn)參保人、醫(yī)療機構和經辦機構的合作共贏。

從更加宏觀的角度看，智能監(jiān)管平臺將不止于單單為醫(yī)保服務，隨著全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)，平臺積累的數(shù)據(jù)將越來越多，最終將成為一個區(qū)域的人口、疾病、醫(yī)學人力資源、醫(yī)學技術、藥品材料等跨界匯集的大數(shù)據(jù)平臺，這是一個非常寶貴的“大金礦”。通過數(shù)據(jù)的挖掘，將有助于區(qū)域衛(wèi)生資源的合理配置，預警預測流行性疾病和慢性疾病的防控，促進分級診療和雙向轉診機制建立，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，建立有序的就醫(yī)秩序；有助于藥品、醫(yī)療器材的研發(fā)和醫(yī)療技術的創(chuàng)新，以及對人口和社會政策的完善；最終，將有助于全社會健康水平的提升，這也應該是醫(yī)療保障的終極目標。

在對參保群眾的智慧服務上，則應當更加體現(xiàn)以參保人為核心的管理理念及管理手段的更新變革。筆者認為在以下幾個方面可深入探討智慧服務。

在醫(yī)保參保領域，可探索實施“登錄→驗證身份→選擇險種→在線支付”的參保繳費模式，操作平臺可選擇網絡平臺或移動平臺，如移動平臺還可探索移動支付和實時到賬查詢，最大限度縮短參保繳費環(huán)節(jié)。

在待遇核準領域，可由醫(yī)保專網實現(xiàn)慢特病種審核的進一步簡化，即參保人員在定點醫(yī)院指定專家確診，各項確診材料采用電子模式由專網實時上傳至醫(yī)保端，醫(yī)保經辦實時審核，通過醫(yī)院端發(fā)證，減少辦事群眾奔波。

在醫(yī)保結算領域，目前義烏市跨省聯(lián)網尤其是與上海地區(qū)的異地聯(lián)網需求非常迫切。李克強總理在十二屆全國人大四次會議答記者問時提出，在解決省內就醫(yī)異地直接結算的基礎上，爭取用兩年時間使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算。

讓我們已經看到這項工作取得了突破性進展的是，2016年12月20日人社部召開基本醫(yī)保全國聯(lián)網和異地就醫(yī)直接結算工作視頻會，對推進跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算進行了全面部署。國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)上線和《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》出臺，標志著跨省異地就醫(yī)直接結算工作已由政策制定和系統(tǒng)開發(fā)階段正式轉入落實政策、系統(tǒng)的部省對接和經辦試運行新階段，進入集中力量打攻堅戰(zhàn)的關鍵階段。

義烏市作為浙江省唯一的跨省聯(lián)網試點城市，將積極參與國家跨省聯(lián)網結算工程建設，為打造智慧醫(yī)保作出新貢獻，讓異地居住的義烏參保老年人能盡早享受全國跨省聯(lián)網直接結算的便利。在定點零售藥店方面，與周邊縣市實現(xiàn)醫(yī)保同城互認，擴大可刷卡的定點零售藥店范圍；在結算范圍上，可以醫(yī)保結算平臺為基礎，整合民政、殘聯(lián)、工會等多部門的結算信息平臺，以醫(yī)保為主充分發(fā)揮政府對精準扶貧的兜底作用。

在醫(yī)保信息交互平臺（手機APP）設計領域，要充分體現(xiàn)“用戶至上、體驗為王”的理念，融合醫(yī)保政策推送、參保業(yè)務辦理、家庭型個人賬戶綁定、就診結算信息查詢、定點機構信息查詢、參保繳費移動支付、醫(yī)療就診費用移動支付等，尤其要重視互動環(huán)節(jié)設計，出現(xiàn)問題時參保群眾可第一時間在該平臺與經辦機構互動解決問題，還需確保平臺的易復制、易推廣、可持續(xù)升級等特性，實現(xiàn)醫(yī)保政策發(fā)布、業(yè)務辦理、宣傳咨詢與每個公民的日常生活無縫融合，實時互動。

從工作實際來看，單項或單個運用信息化技術創(chuàng)新服務舉措并非難事，但因涉及的技術難度較大或投入成本過高，目前各地開展的智慧醫(yī)?；蛑腔凵绫?，還未能實現(xiàn)醫(yī)保各項業(yè)務的統(tǒng)一整合，功能較為單一?；蛟S，“互聯(lián)網+智慧醫(yī)保”應用局面的突破，可以從如何整合各類已有的信息化智能管理和智慧服務舉措開始，以“用戶至上、體驗為王”的互聯(lián)網思維，實現(xiàn)統(tǒng)一的交互平臺，提升醫(yī)保經辦服務效率，實現(xiàn)參保人員、醫(yī)療機構和經辦機構的三贏。

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[7]中國互聯(lián)網信息中心.第39次《中國互聯(lián)網絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》[EB/OL].http://www. cnnic.net.cn/hlwfzyj/hlwxzbg/hlwtjbg/201701/ t20170122_66437.htm.

The Practice of "Internet + Intelligence Medical Insurance" in Yiwu City

Wu Qunwei, Guo

Fanghong ( Medical and Social Insurance Administrative Bureau of Yiwu, Yiwu, 322000)

The essence of “Internet + wisdom medical insurance” is a reform of the people-oriented management philosophy for medical insurance management agencies. The core purpose is not to simplify the use of information technology to enhance the regulatory capacity, but to break the current barriers in management chain by the internet thought of “customer supreme, experience fi rst”. It is started directly from the insured people, using internet information technology to achieve innovative management and service, or integrating current various intelligent management and service to achieve a uniform interactive platform to improve medical insurance management eff i ciency, therefore to realize the win-win situation for the insured people, medical institutions and medical insurance management agencies.

intelligence medical insurance, internet thinking, intelligent management, intelligence service

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-50-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.010

2017-1-12

吳群偉，浙江省義烏市醫(yī)療社會保險管理處主任，主要研究方向：醫(yī)療保險。