王 沁 王治軍

（1中國人民大學財政金融學院 北京 100872；2中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司 北京 100140）

我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢分析

王 沁1王治軍2

（1中國人民大學財政金融學院 北京 100872；2中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司 北京 100140）

改革開放以來，我國商業(yè)健康保險的業(yè)務規(guī)?？焖僭鲩L，產(chǎn)品種類不斷豐富，服務領域不斷拓寬，人群覆蓋面大幅提升，在參與社會民生工程和醫(yī)療保障體系建設中取得了長足進步。隨著《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》的出臺，全民健康作為一項重要的國家戰(zhàn)略，將融入到所有政策中，為健康保險這類具有廣泛民眾需求和極強政策屬性的業(yè)務，提供了難得的發(fā)展機遇。商業(yè)機構在適應健康保險“供需關系分層、市場主體多元、產(chǎn)品種類豐富、技術創(chuàng)新普及、行業(yè)競爭隱性”等趨勢的過程中，應找準自身定位，重點在提升風險管理基礎能力上下功夫，通過積極介入醫(yī)療健康服務領域，建立健全健康產(chǎn)業(yè)鏈，實現(xiàn)規(guī)模與效益兼顧的平衡發(fā)展。

健康保險；發(fā)展現(xiàn)狀；趨勢分析

按照保監(jiān)會2006年發(fā)布的《健康保險管理辦法》，商業(yè)健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險；2014年10月，國務院發(fā)布《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）將大病保險，原本劃入財產(chǎn)保險領域的醫(yī)療責任保險，以及傳統(tǒng)醫(yī)療費用保險之外的醫(yī)療意外、收入損失等保險也納入商業(yè)健康保險范疇；隨著國家的重視和各項扶持政策的出臺，保險業(yè)迎來了難得的政策機遇與市場空間。

1 我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營模式和發(fā)展成效

總體來看，我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營管理主要有以下模式，一是壽險公司經(jīng)營模式，根據(jù)保監(jiān)會頒布的《健康保險管理辦法》，具備專業(yè)條件的壽險公司，可以開展長期和短期健康保險業(yè)務；近年來，壽險公司實現(xiàn)的健康保險業(yè)務收入占全行業(yè)的75%。二是健康險公司經(jīng)營模式，2005年，市場上陸續(xù)成立多家健康保險公司，專門經(jīng)營長期和短期健康保險業(yè)務，包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險，業(yè)務收入占全行業(yè)的15%左右。三是財險公司經(jīng)營模式，2003年1月1日新修訂的保險法實施后，財險公司可以經(jīng)營短期健康保險，目前，財險公司的健康險保費收入占全行業(yè)的10%。除此之外，許多公司采取集團經(jīng)營模式，設計大健康運行平臺，在整合保險、銀行、證券、基金等金融資源的同時，跨界進入醫(yī)藥、食品、住房、二手車消費等領域，通過控股及收購醫(yī)院、藥店、體檢機構和各類專科診所，借助互聯(lián)網(wǎng)科技手段，打造完備的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈。

目前，商業(yè)健康保險的發(fā)展取得了積極成效，主要表現(xiàn)在四個方面。業(yè)務收入上，商業(yè)健康保險呈現(xiàn)快速增長勢頭。在“十二五”期間，保費收入增長3倍多，2015年末達到2410億元；作為“十三五”開局之年的2016年，上半年業(yè)務收入已接近上年全年水平，前三季度實現(xiàn)原保險保費3430億元，同比增長87%，居于各類保險業(yè)務的首位。產(chǎn)品類型上，商業(yè)健康保險的種類和數(shù)量不斷豐富。1992年，全國銷售的各類健康保險產(chǎn)品僅70余個，2003年超過300個；目前，有近百家保險公司提供商業(yè)健康保險的產(chǎn)品和服務，在售產(chǎn)品2200款，備案數(shù)量超過3000余個，較5年前翻了一番。服務領域上，保險業(yè)的資金融通和社會管理等核心功能不斷完善。不僅提供了面向各類人群的商業(yè)保險和風險管理服務，還通過參與和經(jīng)辦模式，承接了大量政府委托業(yè)務。人群覆蓋面上，保險業(yè)的直接參保和間接覆蓋人群大幅提升。根據(jù)保監(jiān)會辦公廳統(tǒng)計，2014年，13家保險公司在27個省市開展的政府合作業(yè)務覆蓋人口6.5億，直接參?？蛻艚咏?個億，約2.9億人享受了保險公司提供的各類醫(yī)保經(jīng)辦服務，多家保險主體提供了面向弱勢群體的醫(yī)療救助。

2 我國商業(yè)健康保險業(yè)務的發(fā)展歷程

由于種種原因，我國商業(yè)健康保險業(yè)務起步較晚。1982年，經(jīng)上海市人民政府批準，中國人民保險公司上海分公司經(jīng)辦了“上海市合作社職工醫(yī)療保險”，1985年，開始在部分地區(qū)試辦附加醫(yī)療保險和母嬰安康保險。直到1994年，壽險公司推出可供個人購買的醫(yī)療主險產(chǎn)品，健康保險常年以附加險方式承保的模式才得以改變。進入21世紀，商業(yè)健康保險從壽險公司獨家經(jīng)營逐步向財險公司開放，2006年，《健康保險管理辦法》頒布，多家專業(yè)健康保險公司設立，形成壽險、財險、養(yǎng)老險、健康險等商業(yè)公司和衛(wèi)生、人社以及民政等政府部門共同經(jīng)營的局面。目前，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展正處于從傳統(tǒng)保險向新型保險過渡的發(fā)展階段。

傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險主要包括長期健康險和短期健康險業(yè)務。長期健康險主要包括疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險和失能收入損失保險，是我國健康險業(yè)務的主力險種，其中的重大疾病保險占總體健康險保費收入的比值接近70%；短期健康保險主要包括各類醫(yī)療費用和津貼保險、政府購買服務、社保補充醫(yī)療險、企業(yè)自保方案，面向中低收入人群的互助醫(yī)療以及針對高端客戶群體的綜合醫(yī)療保險等。

近年來，隨著保險標的從醫(yī)療風險向健康風險轉(zhuǎn)變，健康保險的內(nèi)涵更加寬泛和合理，新型健康保險產(chǎn)品和服務也隨之產(chǎn)生，主要包括管理式醫(yī)療、團體健康保險方案以及個人健康維護計劃三類。一是管理式醫(yī)療（Management Care），其核心是將醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需的資金結合起來，以合理控制醫(yī)療費用增長、獲得更優(yōu)質(zhì)的服務。二是團體健康保險方案，是在社保經(jīng)辦項目之外，針對團體被保險人提供的保險保障，包括業(yè)務流程外包服務（BPO，Business Process Outsourcing），保險公司利用自身的信息技術和專業(yè)資源優(yōu)勢，承接企事業(yè)單位的健康檔案管理、保單錄入及信息管理、基金動態(tài)管理、數(shù)據(jù)監(jiān)測及預警、反欺詐調(diào)查等；管理服務方案（ASO，Administration Service Only），保險公司不承擔保險風險，僅提供保險咨詢和風險管理方案，進行賬單審核和理賠，提供教育培訓、健康講座等服務項目；第三方管理（TPAs，Third Party Administration service），保險公司利用自身優(yōu)勢為企業(yè)采購適合的醫(yī)療服務，或提供保險咨詢與健康服務項目建議；員工自助計劃（EAP，Employee Assistance Program），通常是保險公司在已經(jīng)承辦該企業(yè)項目的基礎上，為員工提供的個性化服務，如企業(yè)購買基本項目后，員工可以優(yōu)惠價格購買其他附加項目。三是個人健康維護計劃，由于個人健康維護計劃的核心思想是基于細分人群的碎片化需求進行設計和整合，因此，產(chǎn)品差異性大、復雜程度高，對健康相關數(shù)據(jù)信息的依賴度強。

3 我國商業(yè)健康保險的趨勢分析

隨著國務院《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》和國務院辦公廳《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》等利好政策的出臺，在“健康中國”整體戰(zhàn)略的推進下，預計未來五年我國商業(yè)健康保險年均增速將達到25%以上，2020年達到萬億級規(guī)模?？傮w上，呈現(xiàn)出如下的趨勢性特征。

3.1 供需關系逐步分層

隨著市場環(huán)境的日趨完善以及消費群體的理性成長，健康保險需求將逐漸分化出三個層次：一是高收入階層，比如效益較好的企事業(yè)單位、金融資產(chǎn)較高的家庭和追求高品質(zhì)服務感受的人群，購買商業(yè)健康保險的比例將越來越高。其中，住院醫(yī)療和重大疾病保險成為首選，占據(jù)主要的市場份額，而以高端醫(yī)療為代表的管理式醫(yī)療產(chǎn)品將嶄露頭角，成為成長最快的業(yè)務。二是中等收入階層，比如已經(jīng)享受基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和部分富裕居民，隨著政府職能轉(zhuǎn)型，其“大病醫(yī)療”需求越來越多地通過商業(yè)機構滿足，保險公司借助該類業(yè)務接觸到大量的中等收入人群。三是低收入階層，比如針對流動人口、城鄉(xiāng)居民等的基本醫(yī)療保險結算服務也部分委托到商業(yè)機構，保險公司以普惠保險方式提供服務，發(fā)揮社會管理功能。

3.2 市場主體更加多元

在商業(yè)保險領域，除專業(yè)健康險公司外，壽險公司均設有專門的健康險管理組織，大中型財險公司成立了健康險部門，部分養(yǎng)老險公司也充實了醫(yī)療服務職能，將對健康保險存量業(yè)務進行更加充分的競爭。隨著國家鼓勵政策的出臺，外資健康保險公司和各類健康管理公司也將憑借自身的專業(yè)技術優(yōu)勢，積極開展高端醫(yī)療和管理式醫(yī)療服務，將對健康保險增量業(yè)務帶來更有效的產(chǎn)品和服務。在社會保險領域，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險將更廣泛地采取社保與商保的合作模式，部分特殊行業(yè)和流動性大的企業(yè)，可能采取自辦保險、購買健康管理公司提供的服務包，或借助職工互助保險制度等方式，加劇健康保險存量和增量市場的競爭。

3.3 產(chǎn)品種類逐漸豐富

隨著市場經(jīng)驗的積累和參與主體的增多，商業(yè)機構可以提供的產(chǎn)品日益豐富，加上大健康產(chǎn)業(yè)配套環(huán)境和政策法規(guī)體系的逐步完善，健康保險的產(chǎn)品種類將更加豐富。其中，醫(yī)療保險產(chǎn)品的主導地位進一步鞏固，保險責任將從住院門診等事后環(huán)節(jié)延伸到健康維護、健康促進等事前和事中環(huán)節(jié)，伴隨互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術的普及，新型管理式醫(yī)療產(chǎn)品將會顯著增加。針對疾病保險的產(chǎn)品創(chuàng)新不斷涌現(xiàn)，長期或終身重大疾病保險的占比將顯著降低，細分人群和特定疾病的保險產(chǎn)品成為主流。護理保險與養(yǎng)老養(yǎng)生產(chǎn)業(yè)自然融合，隨著國家產(chǎn)業(yè)政策和配套措施的實施，長期護理保險將成為健康保險規(guī)模發(fā)展的契機。失能收入損失保險的概念進一步規(guī)范，住院津貼、殘障失能津貼，以及原本屬于社保范疇的工傷保險等，有望從收入損失補償?shù)慕嵌冗M行整合。

3.4 技術創(chuàng)新快速普及

健康保險對數(shù)據(jù)信息的依賴程度將進一步提高，尤其是針對細分人群的健康危險因素，區(qū)分生理、心理、行為等風險要素，進行精細化定價和差異化開發(fā)的新型健康保險產(chǎn)品，除了需要滿足群體統(tǒng)計特征的歷史數(shù)據(jù)外，還需要海量、動態(tài)、及時的個人健康信息。目前，專業(yè)健康險公司推出的活力（Vitality）計劃保險方案，壽險公司為客戶提供的運動健身信息監(jiān)控服務，財險公司提供的海外救援以及健康管理服務等業(yè)務模式將得到快速發(fā)展。同時，隨著互聯(lián)網(wǎng)科技和健康醫(yī)療技術的進步，既往制約健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的數(shù)據(jù)障礙逐漸被打破，新型健康保險將與各種可穿戴設備、移動互聯(lián)工具、大數(shù)據(jù)分析技術的普及一起，相互促進、共同推動醫(yī)療和保險行業(yè)向前發(fā)展。

3.5 行業(yè)競爭趨于隱性

健康保險的專業(yè)技術含量相對較高，對經(jīng)營主體的風險管理能力和配套的醫(yī)療服務網(wǎng)絡要求較高，競爭的焦點在于專業(yè)技術人員、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生資源等，對市場營銷和產(chǎn)品推廣渠道的依賴度不高，傳統(tǒng)保險產(chǎn)品適用的高費用激勵及親緣展業(yè)模式，在健康保險的市場拓展中很難奏效。同時，隨著新型健康保險向體驗式服務方向過渡，基礎服務價格成為顯性的，最終的保險價格表現(xiàn)為各種健康服務包的價格，導致不同公司間的產(chǎn)品和服務可以通過事先的服務項目比較價格，但難以通過事后的服務滿意度衡量質(zhì)量，使得保險產(chǎn)品最關鍵的風險保障成為隱性競爭內(nèi)容。掌握客戶真實信息和數(shù)據(jù)處理技術的公司，掌握著定價主動權，容易在客戶選擇和選擇客戶之間找到平衡，對保險機構的精算定價能力、風險管理流程、資金實力、品牌認知度和美譽度提出更高要求。

4 保險公司的應對建議

我國商業(yè)健康保險的發(fā)展還處在初級階段，雖然呈現(xiàn)出積極良好的勢頭，但仍然存在較多變數(shù)，這就要求商業(yè)機構“以快致勝”，快速進入、全面嘗試，以便總結摸索、形成模式，推動和引導行業(yè)標準的建立；同時，全民健康背景下的政策紅利釋放首先從轉(zhuǎn)變政府職能開始，這就要求保險公司“抓住重點”，從政府最需要和最迫切的需求入手，盡快做大業(yè)務規(guī)模；另外，健康保險的經(jīng)營管理難度較大，需要打造專業(yè)平臺，這就要求商業(yè)健康保險主體“基礎扎實”，以專業(yè)的視角和先進的理念，在數(shù)據(jù)管理、技術應用、風控體系上，加大投入、深耕細作，形成核心競爭優(yōu)勢。

在此過程中，有實力的保險公司應嘗試集團化經(jīng)營的“大健康”戰(zhàn)略，將健康保險業(yè)務定位于社會責任與商業(yè)價值的共同塑造，兼顧規(guī)模與效益發(fā)展，建立保險與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的資本紐帶關系，通過內(nèi)外部協(xié)同，完善養(yǎng)老養(yǎng)生與醫(yī)療健康的產(chǎn)業(yè)布局，形成健康保險生態(tài)圈；同時，應借助國際市場的成熟經(jīng)驗和管理技術，強強聯(lián)手，完善健康保險專業(yè)化經(jīng)營管理體系，提供各種類型的健康保險和健康管理業(yè)務，走一條“整合與借勢”的發(fā)展路徑。

[1]項俊波.推進商業(yè)健康保險發(fā)展[J].中國金融,2015(3):10-12.

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[6]魏麗,王治軍.淺論我國醫(yī)療保障體系建設的理論基礎[J].中國保險,2013(2):24-27.

[7]王治軍,王沁.國有保險機構參與全民健保體系建設的政策建議[J].中國保險,2016,(5):16-19.

[8]王治軍,王沁.健康保險概念辨析與理論綜述[J].中國衛(wèi)生政策研究,2016 (8):55-60.

（責任編輯：李曉楠）

Analysis on Current Situation of Health Insurance and the Trend in China

Wang Qin1, Wang Zhijun2
(1Renmin University of China, Beijing, 100872,2China Life P&C Insurance Company, Beijing, 100140)

Since the opening of Chinese market, the volume of health insurance business has been increasing quickly and the types of products have been continuously enriched. Meanwhile, the scope of service is unceasingly expanded and the numbers of insured have been greatly increased. Health insurance has made big progress in involving in medical care system and constructing people’s live-hood project. With the publishing of‘Health China 2030 Planning Outline’, Health for All should be involved in all policies as an important national strategy, which provide developing chance for health insurance, which is strongly consumer demanded and extraordinarily policy depended. The commercial insurance system should defi ne their position during the process of adapting to the situation of health insurance with the trend of “demand and supply relationship will be separated, market and products will become diversifi ed, technical innovation will be common, and the industry competitiveness become recessive”. They should focus on increasing their risk management capability, and by joining the health care industry actively, to establish and improve the health industry chains, and to make both scale and profi t equally developed.

health insurance, current situation, trend analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-63-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.016

2016-11-8

王沁，中國人民大學財政金融學院博士研究生，主要研究方向：健康保險與財稅政策。