黃華波

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

探討醫(yī)保經(jīng)辦管理一體化問題

黃華波

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

從經(jīng)辦管理視角探討基本醫(yī)保一體化具有廣泛而深刻的理論和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。全民參保計(jì)劃，醫(yī)保制度整合，提高統(tǒng)籌層次和異地就醫(yī)直接結(jié)算等一體化經(jīng)辦項(xiàng)目在落實(shí)中不斷檢驗(yàn)完善一體化管理服務(wù)理念、思路和措施?；踞t(yī)保經(jīng)辦管理朝著更加專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和信息化方向邁進(jìn)。

醫(yī)保經(jīng)辦；一體化管理；保障機(jī)制

近年來，我國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億，進(jìn)入全民醫(yī)保新階段。2016年11月17日，國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)將“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”授予中華人民共和國政府，以表彰中國近年來在擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面中取得的卓越成就。作為覆蓋范圍最廣、參保人數(shù)最多、保障周期最長的社會(huì)保險(xiǎn)基本險(xiǎn)種，從制度政策層面、增強(qiáng)公平性角度考量研究醫(yī)保一體化的文章較多，從經(jīng)辦管理視角研究這一問題較少。因此，聚焦經(jīng)辦管理視角探討基本醫(yī)保一體化，不僅具有針對性和必要性，也可從更大視角、更深層次研究這一問題，具有操作性和實(shí)踐意義。

1 一體化經(jīng)辦管理的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

一體化管理是指功能模塊集成、集約與協(xié)同，在企業(yè)組織、社會(huì)組織、市政建設(shè)、軍事領(lǐng)域等都有廣泛研究和應(yīng)用。毋容置疑，一體化管理可以整合資源，促進(jìn)集約管理，增強(qiáng)系統(tǒng)協(xié)同，降低成本，提高效率，發(fā)揮有限資源更大作用。具體到醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，經(jīng)辦管理的一體化既是醫(yī)保經(jīng)辦改革方向，也是國家實(shí)施信息惠民工程的重要內(nèi)容，具有理論與現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

1.1 管理主體趨于一致

1998年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革成立勞動(dòng)保障部，將分散在多個(gè)部門的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目并入勞動(dòng)保障部統(tǒng)一管理。之后多次機(jī)構(gòu)改革，均沿襲統(tǒng)一社會(huì)保障管理體制的改革方向，促進(jìn)了包括基本醫(yī)保在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展。在基本醫(yī)保方面，目前制度項(xiàng)目主要包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并而成的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以及建立在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；A(chǔ)之上的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。這些制度，主要由人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理和經(jīng)辦（少部分省份新農(nóng)合由衛(wèi)生計(jì)生部門管理）。行政和經(jīng)辦管理主體的逐步統(tǒng)一為經(jīng)辦管理一體化奠定了體制基礎(chǔ)。

1.2 管理內(nèi)容逐步兼容

職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等，性質(zhì)上都是公益性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，遵循社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的共性特點(diǎn)，同時(shí)也需體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的專業(yè)要求。在經(jīng)辦環(huán)節(jié)上，都離不開參保擴(kuò)面、基金征繳、預(yù)算收支、支付管理、風(fēng)險(xiǎn)防控、服務(wù)提供、統(tǒng)計(jì)監(jiān)測、系統(tǒng)保障等主要環(huán)節(jié)。顯然，各項(xiàng)醫(yī)保在這些環(huán)節(jié)管理服務(wù)上的一致性，使各險(xiǎn)種合并經(jīng)辦管理成為可能；同時(shí)，經(jīng)辦一體化可以減少機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置、工作重復(fù)布置，更好發(fā)揮整體作用，提高管理服務(wù)效能，使一體化經(jīng)辦成為必要。江蘇太倉、廣東東莞等地還進(jìn)一步將基本醫(yī)保與醫(yī)療救助等統(tǒng)一經(jīng)辦管理。在管理機(jī)制上，各項(xiàng)醫(yī)保都要求發(fā)揮第三方付費(fèi)的基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性作用，一體化經(jīng)辦可以更大程度集中醫(yī)保資源，極大提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判博弈能力。

1.3 多方實(shí)踐成效明顯

按中央改革創(chuàng)新要求，一些地方在醫(yī)保經(jīng)辦一體化方面進(jìn)行了廣泛深入探索，體現(xiàn)出管理創(chuàng)新、自我革命的精神和勇氣。比如，在管理機(jī)構(gòu)改革上，絕大多數(shù)地方逐步將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一經(jīng)辦，大部分地方擴(kuò)大到各項(xiàng)基本醫(yī)保與生育、工傷統(tǒng)一經(jīng)辦管理，還有地方將五項(xiàng)基本社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一由一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，實(shí)現(xiàn)“五險(xiǎn)合一”。在管理流程改革上，天津、江西等地開展管理服務(wù)流程再造，廣東等地開展“一制四化”改革，即綜合柜員制、網(wǎng)廳一體化、業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化、業(yè)務(wù)檔案電子化、公共服務(wù)多樣化，不同程度打破按險(xiǎn)種、按項(xiàng)目、按流程、按環(huán)境分設(shè)窗口的傳統(tǒng)經(jīng)辦模式，實(shí)現(xiàn)多險(xiǎn)種經(jīng)辦從物理整合到化學(xué)整合的轉(zhuǎn)變升華，實(shí)現(xiàn)了在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不增加或少量增加的情況下，支撐起迅速增長的經(jīng)辦業(yè)務(wù)需求，管理服務(wù)效能也不斷提升。

2 一體化經(jīng)辦管理的典型項(xiàng)目

一體化經(jīng)辦管理具有跨險(xiǎn)種、跨區(qū)域、跨部門特點(diǎn)，具體的行動(dòng)計(jì)劃或活動(dòng)項(xiàng)目是一體化的生動(dòng)載體和具體體現(xiàn)，在實(shí)施過程中落實(shí)并不斷檢驗(yàn)完善一體化管理服務(wù)的理念、思路和措施。

2.1 全民參保計(jì)劃

黨的十八大和十八屆三中全會(huì)確定了全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系和擴(kuò)大參保繳費(fèi)覆蓋面的目標(biāo)任務(wù)。針對社會(huì)保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理不統(tǒng)一、重復(fù)參保、底數(shù)不清等問題，2014年起，人社部開始實(shí)施全民參保計(jì)劃，五中全會(huì)將這一計(jì)劃寫入會(huì)議文件，上升為黨中央國務(wù)院決策部署。該計(jì)劃從兩方面體現(xiàn)出一體化管理的理念與要求。一是信息工作一體化，充分體現(xiàn)在信息采集、比對、動(dòng)態(tài)更新與共享共用上。開展信息比對是全民參保登記的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)：對內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)要與其他社會(huì)保險(xiǎn)以及就業(yè)、勞動(dòng)監(jiān)察等其他相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行比對；對外，要同公安、衛(wèi)計(jì)、民政、財(cái)政、工商、稅務(wù)、教育、政府信息辦、法院、質(zhì)監(jiān)、殘聯(lián)、統(tǒng)計(jì)等開展跨部門信息比對，甚至還需要從銀行、電信運(yùn)營商等企業(yè)、社會(huì)組織處獲取有效數(shù)據(jù)。二是業(yè)務(wù)工作一體化，充分體現(xiàn)在相關(guān)業(yè)務(wù)工作的銜接與聯(lián)動(dòng)上。如山東省、湖南省將全民參保登記與擴(kuò)面征繳、社?？ㄐ畔⒉杉?、個(gè)人權(quán)益記錄、智慧社保相結(jié)合；河南省洛陽市注重發(fā)揮“五險(xiǎn)合一”優(yōu)勢，借助社保卡信息采集的數(shù)據(jù)，開展抽樣調(diào)查與重點(diǎn)調(diào)查；山西省朔州市采取宣傳、登記、參保、繳費(fèi)、社保卡應(yīng)用“五位一體”工作模式，以宣傳推動(dòng)登記，以登記促進(jìn)參保，參保與繳費(fèi)、社?？☉?yīng)用同步推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了全民參保登記工作的高質(zhì)量與高效率。

2.2 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與制度整合

這主要體現(xiàn)經(jīng)辦管理體制整合與橫向一體化。十八大以來，中央明確要求推進(jìn)城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一管理，2016年國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，明確整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在整合基本制度政策方面，確定了“六統(tǒng)一”的工作內(nèi)容，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。在理順管理體制方面，確定整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。地方在落實(shí)國務(wù)院要求，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)更大程度的制度整合：一是部分地區(qū)探索推進(jìn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，探索“三保合一”。國務(wù)院文件也明確要求，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過程中，要統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。二是醫(yī)療生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。黨的十八屆五中全會(huì)已提出明確要求，目前正在加快研究和落實(shí)中。

2.3 提高統(tǒng)籌層次和區(qū)域銜接

這主要體現(xiàn)經(jīng)辦管理區(qū)域與縱向一體化，集中在三個(gè)領(lǐng)域：一是提升統(tǒng)籌層次。目前職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，六個(gè)地方實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。2015年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)532個(gè)，比上年凈減少93個(gè)；居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)465個(gè)，比上年凈減少106個(gè)，在參保人員繼續(xù)增長的情況下，統(tǒng)籌地區(qū)減少說明統(tǒng)籌區(qū)域規(guī)模擴(kuò)大、統(tǒng)籌層次提升。全國衛(wèi)生和健康大會(huì)進(jìn)一步明確提出推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌的新要求。二是關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。2009年，人社部發(fā)布《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，正式啟動(dòng)這一工作，隨后社保中心發(fā)布《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》，規(guī)范業(yè)務(wù)流程。2010-2015年全國累計(jì)辦理跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)607萬人次，其中2015年辦理171萬人，占6年總量的28%，長三角和珠三角地區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)量較大。三是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。2016年兩會(huì)期間，克強(qiáng)總理明確承諾，政府下決心要推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。在今年基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭取用兩年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點(diǎn)。2015年，職工醫(yī)保異地就醫(yī)548萬人，同比增加37萬人，增長7.2%；居民醫(yī)保異地就醫(yī)609萬人，同比增加148萬人，增長32.1%。異地就醫(yī)費(fèi)用1277億元，其中住院費(fèi)用1181億元，增長19.8%。開展異地就醫(yī)直接結(jié)算，中央有要求，群眾有期盼，同時(shí)也是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要部門合作、內(nèi)外協(xié)調(diào)、上下聯(lián)動(dòng)。從系統(tǒng)內(nèi)看，至少涉及就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、國家異地就醫(yī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等六個(gè)環(huán)節(jié)，需要國家平臺(tái)、省級平臺(tái)密切配合，加強(qiáng)功能建設(shè)；從部門看，需要行政、經(jīng)辦、信息部門密切配合，各司其職，整體聯(lián)動(dòng)。

3 一體化經(jīng)辦管理的保障機(jī)制

基本醫(yī)保經(jīng)辦管理的發(fā)展方向是專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和信息化，實(shí)現(xiàn)精確管理，加強(qiáng)社會(huì)治理。社會(huì)保險(xiǎn)“三化建設(shè)”也是促進(jìn)醫(yī)保一體化經(jīng)辦管理的重要支撐和基本要求。全民參保計(jì)劃、醫(yī)保制度整合、提高統(tǒng)籌層次和異地就醫(yī)直接結(jié)算等，都離不開“三化建設(shè)”的支撐，這些工作的推進(jìn)反過來又將社會(huì)保險(xiǎn)“三化建設(shè)”推向新的高度。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化

主要體現(xiàn)在各項(xiàng)經(jīng)辦規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的制定與實(shí)施上。一是制定經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范業(yè)務(wù)流程。醫(yī)療保險(xiǎn)每項(xiàng)制度的出臺(tái)、一些重要項(xiàng)目和政策推進(jìn)，都需要及時(shí)出臺(tái)經(jīng)辦規(guī)程加以配套，指導(dǎo)和促進(jìn)地方業(yè)務(wù)操作和工作規(guī)范。比如轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦規(guī)程、全民參保計(jì)劃經(jīng)辦規(guī)程等。二是制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)保險(xiǎn)法頒布實(shí)施以來，已出臺(tái)17項(xiàng)國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)批8項(xiàng)國家標(biāo)準(zhǔn)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)視覺識(shí)別系統(tǒng)》《社會(huì)保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》等一系列標(biāo)準(zhǔn)先后落地，有效規(guī)范了業(yè)務(wù)、提升了能力，中國社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)也因此得到國際社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)嘉獎(jiǎng)。比如，開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，需要統(tǒng)一加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦的業(yè)務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，需要推進(jìn)兩定機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、三個(gè)目錄等編碼的統(tǒng)一，才能有效保障結(jié)算相關(guān)信息的傳輸與互認(rèn)，保證異地結(jié)算資金流、信息流、業(yè)務(wù)流、人員流等順利流通。

3.2 信息化

“互聯(lián)網(wǎng)+”已成為重大發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)療保險(xiǎn)更離不開信息化大力支撐。利用信息、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)極大方便群眾辦事、享受待遇，讓信息多跑路、群眾少跑腿，也是國家惠民工程的明確要求。一些城市開展“一號、一窗、一網(wǎng)”的信息惠民試點(diǎn)，在更大范圍推進(jìn)政府公共服務(wù)的一體化。目前，社會(huì)保險(xiǎn)信息化建設(shè)加快發(fā)展，網(wǎng)上經(jīng)辦、掌上社保、自助服務(wù)等新業(yè)務(wù)新模式迅速普及，全國社會(huì)保障卡持卡人數(shù)已超過9億人?，F(xiàn)代信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)技術(shù)廣泛使用，不斷使更高水平的基本醫(yī)保經(jīng)辦管理一體化成為可能。比如重慶、浙江等省和南京、馬鞍山等市依托金保工程，開發(fā)本地全民參保登記信息系統(tǒng)，通過對全地區(qū)人口綜合信息和參保登記信息進(jìn)行對比、收集、整理，逐步建立信息容量大、內(nèi)容完整準(zhǔn)確的參保人群基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫。

3.3 專業(yè)化

基本醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍的專業(yè)化，是推進(jìn)經(jīng)辦管理一體化的組織保障。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)加快發(fā)展，全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，老齡化進(jìn)程加快導(dǎo)致基金平衡壓力加大，價(jià)格、支付方式、公立醫(yī)院、藥品流通等領(lǐng)域改革不斷深化，基于信息、統(tǒng)計(jì)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)藥學(xué)等不同領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)綜合運(yùn)用的醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控工作加快普及，群眾對基本醫(yī)保服務(wù)不斷提出新的要求，等等，都對醫(yī)保經(jīng)辦人員不斷提高專業(yè)能力提出新的迫切要求。2006年以來，人社部開始對包括醫(yī)保經(jīng)辦在內(nèi)的全國社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員開展系統(tǒng)培訓(xùn)，2013年開始實(shí)施百千萬項(xiàng)目，組織開展社保業(yè)務(wù)檔案、精算、信息化、基金管理、社保標(biāo)準(zhǔn)化等專業(yè)培訓(xùn)，取得初步效果，也為經(jīng)辦一體化的深入推進(jìn)提供了人員保障。

[1]唐霽松. 社會(huì)保險(xiǎn)一體化:概念、目標(biāo)和框架[J]. 中國社會(huì)保險(xiǎn) , 1994(03):14-16.

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Discussion on the Integration of Medical Insurance Management

Huang Huabo
(Social Insurance Administrative Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

From the perspective of insurance management to explore the integration of medical insurance has wide and deep theoretical and practical basis. During the process of integrating health insurance management for the polices of national health insurance, health insurance system integrating, improving the level of overall fund raising, and remote insurance settlement, the integrated management concepts, thoughts and measures are constantly tested and improved. The basic medical insurance management has been developing towards the direction of more professionalization, standardization, and informatization.

medical insurance agency, integrated management, security mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-17-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.004

2016-11-24

黃華波，人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。